顧 鶯，胡 雁

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 護(hù)理部，上海201102；2.復(fù)旦大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海200032）

循證護(hù)理意為“遵循證據(jù)的護(hù)理學(xué)”，其含義為：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合護(hù)理專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值、愿望和實(shí)際情況，將兩者完美地結(jié)合，制訂完整的護(hù)理方案［1］。這一理念已經(jīng)逐步被臨床護(hù)理人員所認(rèn)可和接受，并開(kāi)始嘗試循證實(shí)踐活動(dòng)，即在臨床護(hù)理工作中運(yùn)用循證護(hù)理的理念和方法解決護(hù)理問(wèn)題。國(guó)外對(duì)循證實(shí)踐模式已進(jìn)行了較多探索性和發(fā)展性的研究，如澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心的“證據(jù)的臨床應(yīng)用模式”、Lowa的循證實(shí)踐模式、Ottawa的證據(jù)轉(zhuǎn)化模式（KT模式）等，為循證護(hù)理實(shí)踐提供了框架性的科學(xué)方法［1－3］。本文將對(duì)Kitson［4］發(fā)展的“健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動(dòng)促進(jìn)”（promoting action on research implementation in health service，PARIHS）概念框架進(jìn)行綜合描述，以期為臨床護(hù)理人員的循證實(shí)踐活動(dòng)提供科學(xué)、有效的指導(dǎo)。

1 PARIHS循證實(shí)踐概念框架的提出與發(fā)展

鑒于以往循證實(shí)踐相關(guān)的概念框架傾向于循證實(shí)踐過(guò)程的單一因素性，未能考慮這一過(guò)程的復(fù)雜性，往往導(dǎo)致循證實(shí)踐過(guò)程的失敗，1998年倫敦皇家護(hù)理學(xué)院研究所的Kitson等［4］提出了PARIHS概念框架。其核心觀點(diǎn)為循證實(shí)踐行動(dòng)的成功與否取決于證據(jù)水平及性質(zhì)、證據(jù)應(yīng)用的組織環(huán)境和證據(jù)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐的保障促進(jìn)措施三大元素，且強(qiáng)調(diào)三者均處于同等重要的地位。與Haines等［5］學(xué)者提出的循證實(shí)踐直線型模式不同，Kitson等［4］既描述了三大核心元素的獨(dú)立概念和作用，并闡述了三者在有效獲取證據(jù)和證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中的相互作用和相互依存關(guān)系。該團(tuán)隊(duì)在之后幾年的研究中，進(jìn)一步從理論上、實(shí)踐中對(duì)該模式的相關(guān)定義和概念進(jìn)行明確、完善和發(fā)展［6－10］。

2 PARIHS循證實(shí)踐概念框架的核心元素

PARIHS循證實(shí)踐的多維框架源于SI＝f（E，C，F(xiàn)）的等式。SI（successful implementation）即為研究結(jié)果的成功應(yīng)用，E（evidence）指證據(jù)，C（context）指證據(jù)實(shí)施時(shí)的組織環(huán)境，F(xiàn)（facilitation）指促進(jìn)因素，f（function of）指證據(jù)、環(huán)境以及促進(jìn)因素三者之間關(guān)系的功能狀態(tài)［4］。

2.1 證據(jù) PARIHS概念框架中的“證據(jù)”與循證護(hù)理的基本理念一致，指臨床決策的制定應(yīng)依據(jù)相關(guān)科研證據(jù)、臨床醫(yī)務(wù)工作者的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和患者個(gè)人的主觀體驗(yàn)，這三者即為證據(jù)的亞元素［4，8］，后期對(duì)該框架的發(fā)展中提出證據(jù)還應(yīng)包括當(dāng)?shù)氐谋尘昂铜h(huán)境、數(shù)據(jù)和信息［9－10］。值得注意的是，為保證研究結(jié)果的有效應(yīng)用，即使是級(jí)別很高的證據(jù)如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)所獲得的研究結(jié)果，也應(yīng)該綜合考慮其余亞元素。如果臨床工作者和患者拒絕，再高級(jí)別的證據(jù)也不應(yīng)輕易推廣。雖然基于有效的臨床證據(jù)是至關(guān)重要的，但同時(shí)也應(yīng)考慮患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的情況。在沒(méi)有更高一級(jí)質(zhì)量證據(jù)的情況下，可以采用有臨床指導(dǎo)意義的質(zhì)量稍低的證據(jù)［11］。特別在我國(guó)大部分證據(jù)來(lái)源于西方的前提下，開(kāi)展循證護(hù)理實(shí)踐，必須評(píng)估證據(jù)的情景相關(guān)性，即證據(jù)應(yīng)用是否在客觀條件和成本上具有可行性、是否體現(xiàn)公平性、醫(yī)護(hù)人員和患者的接受度如何等［12］。

2.2 組織環(huán)境 PARIHS概念框架中的“組織環(huán)境”指建議變革應(yīng)用的環(huán)境和機(jī)構(gòu)，它的3個(gè)亞元素分別為：（1）組織文化，即是否為學(xué)習(xí)型組織，是否以患者為中心，是否以人為本，是否有持續(xù)性學(xué)習(xí)的氛圍；（2）領(lǐng)導(dǎo)能力，即是否具備促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作、組織革新、定位明確的領(lǐng)導(dǎo)文化；（3）評(píng)估，即組織是否常規(guī)進(jìn)行內(nèi)部評(píng)價(jià)、審查反饋、同行評(píng)議以及外部評(píng)估等日常服務(wù)工作的監(jiān)督和管理［4，13］。McCormack等［7］對(duì)3個(gè)亞元素的意義及范疇進(jìn)行進(jìn)一步解讀和明確，如“以人為本的組織文化”既包括員工也包括患者，審查反饋應(yīng)從個(gè)人、組織和系統(tǒng)等不同層面進(jìn)行，多元評(píng)價(jià)方法包括臨床效果、經(jīng)濟(jì)效益、行為改變以及經(jīng)驗(yàn)累積等。Rycroft－Malone等［8］增加了“善于接受的環(huán)境”這一亞元素，并將其明確描述為“物理上、社會(huì)上、文化上、結(jié)構(gòu)上、系統(tǒng)上以及專業(yè)上”均善于接受的環(huán)境。亞元素的細(xì)化使PARIHA概念框架在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中更具有可操作性。

2.3 促進(jìn)因素 PARIHS概念框架中的“促進(jìn)因素”也包含3個(gè)亞元素。（1）促進(jìn)者自身特點(diǎn)，如是否具有引導(dǎo)促進(jìn)他人行為改善的豐富經(jīng)驗(yàn)、是否為相關(guān)革新領(lǐng)域的專家等；（2）促進(jìn)者的角色定位，如促進(jìn)者的工作中心是否為協(xié)助他人發(fā)現(xiàn)工作領(lǐng)域需要改變的部分，如何改變以達(dá)到期望目標(biāo)等；（3）促進(jìn)的方式，如是否足以得到組織內(nèi)各個(gè)工作小組的認(rèn)同和響應(yīng)，能否做好協(xié)調(diào)工作、加強(qiáng)各學(xué)科間互助合作等［4，13］。Harvey等［6］應(yīng)用概念分析法，從促進(jìn)因素的目的和作用、在框架中的角色、促進(jìn)技巧和屬性以及產(chǎn)生效果和效益等方面進(jìn)一步明確了該定義，認(rèn)為促進(jìn)因素的角色應(yīng)當(dāng)是變革推動(dòng)者，技巧是更多地采取幫助和授權(quán)而并非命令和說(shuō)服，作用范疇則包括從非持續(xù)性完成單項(xiàng)任務(wù)到幫助個(gè)人、團(tuán)隊(duì)和組織實(shí)施變革的更整體化過(guò)程。

3 三大核心要素的三維立體框架

3.1 三大核心要素的分級(jí) 就“證據(jù)”這一要素而言，研究證據(jù)可分為非系統(tǒng)性的描述（低）或嚴(yán)格設(shè)計(jì)的定性或定量的評(píng)價(jià)（高）；同樣，臨床工作人員的意見(jiàn)可分為嚴(yán)重分歧（低）到高度一致達(dá)成共識(shí)（高），患者意見(jiàn)從完全被忽視（低）到積極反饋并加入決策系統(tǒng)（高）?！敖M織環(huán)境”則分為不支持證據(jù)應(yīng)用（低）到支持證據(jù)的應(yīng)用及有效臨床干預(yù)（高）。如以完成任務(wù)為驅(qū)動(dòng)力、缺乏尊重和士氣、缺少繼續(xù)教育等屬于低級(jí)的組織文化；而學(xué)習(xí)型組織、以患者為中心、以人為本、持續(xù)性學(xué)習(xí)屬于高級(jí)的組織文化，有助于促進(jìn)護(hù)士實(shí)施變革。受人尊重、真誠(chéng)可信、善于協(xié)商、共情的促進(jìn)者、多學(xué)科交叉合作以及資源設(shè)施的可獲得性和適合性是高級(jí)的促進(jìn)因素［4，6－8］。

3.2 PARIHS的三維立體框架 證據(jù)（E）、組織環(huán)境（C）、促進(jìn)因素（F）三大核心要素構(gòu)成PARIHS的三維立體框架（矩陣），較SI＝f（E，C，F(xiàn)）等式可更清晰、充分地解釋和呈現(xiàn)各個(gè)要素之間的關(guān)系［4］。E、C、F分別為矩陣的長(zhǎng)、寬、高，以中心點(diǎn)分割而成的8個(gè)象域，分別代表三元素從高級(jí)到低級(jí)的不同組合，適用于各種循證實(shí)踐的情境，便于臨床醫(yī)務(wù)人員在應(yīng)用過(guò)程中比照并作出決策和預(yù)測(cè)結(jié)果。

4 PARIHS循證實(shí)踐概念框架的應(yīng)用進(jìn)展

PARIHS循證實(shí)踐概念框架自1998年提出至今，已被廣泛用于世界各國(guó)的社區(qū)醫(yī)療、兒童醫(yī)療保健、圍術(shù)期護(hù)理、精神疾病護(hù)理等領(lǐng)域的循證實(shí)踐活動(dòng)及相關(guān)研究。Helfrich等［14］的一份評(píng)論性文獻(xiàn)報(bào)道，2004－2008年共有18項(xiàng)PARIHS循證實(shí)踐概念框架應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)性研究，部分涉及PARIHS框架相關(guān)概念或要素的進(jìn)一步明確。

4.1 以PARIHS為理論框架的應(yīng)用研究 有加拿大學(xué)者［15］以PARIHS為理論框架，調(diào)查組織環(huán)境因素和護(hù)理人員個(gè)體特質(zhì)影響以電子設(shè)備為媒介的循證資源的利用度。Bergstr?m等［16］探索了發(fā)展中低收入國(guó)家的助產(chǎn)士應(yīng)用PARIHS概念框架時(shí)，組織環(huán)境各亞元素的相關(guān)性以及有無(wú)其他亞元素影響該地區(qū)證據(jù)的轉(zhuǎn)化。該研究指出，除經(jīng)典框架中的組織環(huán)境亞元素外，資源的可及性、社區(qū)參與、非正式的報(bào)酬等在證據(jù)轉(zhuǎn)化過(guò)程中也極為重要。Justin等［17］為規(guī)范美國(guó)聯(lián)邦授權(quán)的郊區(qū)各醫(yī)療中心的精神疾病診療護(hù)理、建立醫(yī)療中心間的合作關(guān)系，將PARIHS概念框架用于指導(dǎo)循證實(shí)踐的具體實(shí)施過(guò)程。該項(xiàng)目中，“證據(jù)”更強(qiáng)調(diào)基于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的專家共識(shí)，“組織環(huán)境”則表現(xiàn)為根據(jù)不同規(guī)模的醫(yī)療中心收集不同的亞元素?cái)?shù)據(jù)，“促進(jìn)因素”包括一系列整體策略如技術(shù)問(wèn)題輔助、核心關(guān)鍵人物激勵(lì)等。Cummings等［18］探索了在兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，PARIHS概念框架的組織環(huán)境亞元素與護(hù)士證據(jù)應(yīng)用自我報(bào)告之間的相關(guān)性，提出積極的組織環(huán)境可促進(jìn)護(hù)士證據(jù)應(yīng)用的行為。

4.2 以PARIHS概念框架指導(dǎo)研究設(shè)計(jì)的應(yīng)用研究 在北愛(ài)爾蘭Bangor大學(xué)主持的一項(xiàng)關(guān)于應(yīng)用證據(jù)減少圍術(shù)期禁食時(shí)間的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［19］中，研究者將PARIHS概念框架應(yīng)用于指導(dǎo)干預(yù)方案的設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集以及分析階段。盡管該案例中所使用的證據(jù)強(qiáng)有力，但組織環(huán)境條件不足，包括醫(yī)生及患者對(duì)并發(fā)癥的擔(dān)心影響其決定，可見(jiàn)循證實(shí)踐所面臨的挑戰(zhàn)是專業(yè)觀點(diǎn)、溝通問(wèn)題、權(quán)限以及實(shí)踐變革所產(chǎn)生問(wèn)題的責(zé)任歸屬不明確等。亦有學(xué)者［20－21］基于PARIHS概念框架設(shè)計(jì)循證實(shí)踐指南應(yīng)用情況的調(diào)查問(wèn)卷，以及設(shè)計(jì)用于評(píng)價(jià)護(hù)理人員使用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案影響因素的問(wèn)卷，從證據(jù)、組織環(huán)境以及保障和促進(jìn)因素三方面評(píng)估臨床證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中存在的問(wèn)題和障礙。

5 PARIHS循證實(shí)踐概念框架的評(píng)價(jià)及發(fā)展

5.1 PARIHS循證實(shí)踐概念框架的不足 雖然有學(xué)者在術(shù)后疼痛管理的循證實(shí)踐實(shí)施前，以PARIHS概念框架進(jìn)行證據(jù)、環(huán)境及促進(jìn)因素的評(píng)估［22－23］。但 Christian［14］在回顧分析了26篇相關(guān)文獻(xiàn)后仍然指出，PARIHS概念框架作為一種理論框架，其應(yīng)用情境應(yīng)當(dāng)為循證實(shí)踐之前對(duì)證據(jù)、環(huán)境以及促進(jìn)因素的評(píng)估，并將結(jié)果用于循證實(shí)踐過(guò)程的改善；而目前卻被更多地用作循證實(shí)踐活動(dòng)實(shí)施的組織工具或探索途徑，這顯然與PARIHS概念框架原始創(chuàng)作者的初衷相悖。其次，在PARIHS概念框架的應(yīng)用過(guò)程中，對(duì)各核心元素及其亞元素的評(píng)價(jià)缺乏具體、詳細(xì)的方法學(xué)研究。此外，PARIHS相關(guān)概念的闡述缺乏清晰度、特征性以及透明度，導(dǎo)致不同研究者或應(yīng)用者之間對(duì)概念的解讀存在差異［24］。

5.2 PARIHS循證實(shí)踐概念框架的發(fā)展方向PARIHS概念框架本身需要更加清晰地定義相關(guān)概念，明確有相關(guān)性的亞元素，如組織文化與組織領(lǐng)導(dǎo)力之間如何區(qū)分；也需要將PARIHS概念框架與其他循證護(hù)理實(shí)踐模式相比較［25－26］，使使用者對(duì)該框架核心要素的描述更加明晰、應(yīng)用的范疇更加準(zhǔn)確。此外，不同應(yīng)用目的的PARIHS概念框架的發(fā)展也是未來(lái)研究的方向。

雖然國(guó)內(nèi)外學(xué)者已總結(jié)了影響循證實(shí)踐的諸多因素［27－30］，為循證實(shí)踐者提供了有價(jià)值的、利于研究證據(jù)轉(zhuǎn)化及應(yīng)用的信息；但PARIHS概念框架的多維框架結(jié)構(gòu)，從整體上更加清晰地闡述了各要素之間的相互影響和相互依存關(guān)系，而且合適的循證實(shí)踐框架或模式是研究證據(jù)轉(zhuǎn)化、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改善的關(guān)鍵所在。

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