馬紅，李曉靜，張其霞，鄭曉燕

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 心胸外科ICU，浙江 溫州 325000)

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家屬協(xié)作的三階段護(hù)理模式預(yù)防ICU患者發(fā)生譫妄的效果

馬紅，李曉靜，張其霞，鄭曉燕

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 心胸外科ICU，浙江 溫州 325000)

【摘要】目的探討家屬協(xié)作的三階段護(hù)理模式預(yù)防ICU患者發(fā)生譫妄的效果。方法便利選取2012年4月至2014年4月入住溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院ICU的患者164例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組80例及干預(yù)組84例。對照組采用ICU常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實施家屬協(xié)作的三階段護(hù)理模式，比較兩組患者入住ICU期間譫妄的發(fā)生率。結(jié)果對照組有51例患者的重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表(the intensive care delirium screening checklist，ICDSC)評分≥4分，即出現(xiàn)了譫妄癥狀，發(fā)生率為63.75%；而干預(yù)組譫妄發(fā)生率為30.95%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論以患者為中心、護(hù)士指導(dǎo)、家屬積極參與的三階段護(hù)理模式能有效預(yù)防ICU患者譫妄的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】紐曼系統(tǒng)模式；ICU；譫妄；預(yù)防；家屬

Effect of Family Participated Three Stages Nursing Model in the Prevention of Delirium for Patients in ICU

Ma Hong,Li Xiaojing,Zhang Qixia,Zheng Xiaoyan(Intensive Care Unit，Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College,Wenzhou 325000,Zhejiang Province,China)

【Abstract】ObjectiveTo discuss the effect of family participated three stages nursing model in the prevention of delirium for patients in ICU.MethodsBy convenience sampling,164 patients were selected and randomly divided into control group (n=80) and intervention group(n=84).The control group received routine ICU nursing,while the intervention group received family participated three stages nursing model on the basis of routine care.The incidence of delirium in ICU were compared between two groups.ResultsThe ICDSC score of 51 patients was ≥4 in control group,which means the delirium happened and the ratio was 63.75%,while the incidence of delirium in intervention group was 30.95%(P<0.05).ConclusionThe patient centered,nurses guiding with family participated three stages nursing model could effectively prevent the occurrence of delirium.

【Key words】Neuman systems model；ICU；delirium；prevention;family

[Nurs J Chin PLA,2015，32(8)：52-54]

患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)后，在2~3 d的意識清醒期后，容易出現(xiàn)以譫妄為主的精神癥狀，一般持續(xù)3~4 d或直至轉(zhuǎn)出ICU，這種癥狀群被稱為ICU綜合征[1-2]。有學(xué)者[3]報道，患者入住ICU后譫妄的發(fā)生率很高，在機械通氣患者中甚至高達(dá)60%~80%。然而譫妄的發(fā)病機制目前尚不十分清楚，ICU環(huán)境因素和患者的心理負(fù)擔(dān)被認(rèn)為是主要的誘因之一。因此，建立新型的護(hù)理模式和加強患者的心理護(hù)理對于預(yù)防譫妄的發(fā)生具有十分重要的意義。我們以紐曼系統(tǒng)模式及應(yīng)激預(yù)防訓(xùn)練模式為基礎(chǔ)，建立了家屬協(xié)作的三階段護(hù)理模式，并通過對照研究探討其在預(yù)防ICU患者譫妄發(fā)生中的作用。

1對象與方法

1.1研究對象便利選取2012年4月至2014年4月入住我院ICU的患者，年齡范圍為18~80歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者簽署知情同意書并報院倫理委員會批準(zhǔn)；患者家庭關(guān)系和睦，家屬與患者能有效溝通；患者入住ICU前處于清醒期。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重感染者；因外傷、出血或梗死等受到腦部損傷者；慢性疾病損害到腦部神經(jīng)系統(tǒng)功能的患者。共納入患者164例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組80例及干預(yù)組84例。對照組男43例、女37例，年齡23~69歲，平均(47±8.3)歲，急性生理與慢性健康評價 Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)評分(37±6.7)分；干預(yù)組男45例、女39例，年齡19~78歲，平均(53±11.5)歲，APACHE Ⅱ評分(39±7.8)分。經(jīng)檢驗，兩組患者的一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組患者采用ICU常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實施家屬協(xié)作的三階段護(hù)理模式。該模式以紐曼系統(tǒng)模式及應(yīng)激預(yù)防訓(xùn)練模式為理論基礎(chǔ)，主要分為3個階段。(1)第1個階段是入住ICU前的學(xué)習(xí)階段，時間點從患者被告知即將入住ICU到進(jìn)入ICU前1 h。主要以家屬為主，護(hù)士為輔，對患者進(jìn)行個體化評估，識別并清除潛在的或者已經(jīng)存在的危險因素，避免應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。我們編寫了一本關(guān)于ICU綜合征以及ICU患者心理自我調(diào)節(jié)相關(guān)知識的小冊子，并讓患者的親屬或者朋友讀給患者聽，同時交流自己的想法。通過以上措施，降低患者對ICU的陌生感和恐懼心理。(2)第2個階段是患者進(jìn)入ICU前的護(hù)理干預(yù)階段，時間點為患者進(jìn)入ICU前1 h至入住ICU。此階段主要以護(hù)士為主，家屬為輔，針對患者的情緒反應(yīng)采取合適的護(hù)理或者治療干預(yù)措施，引導(dǎo)患者產(chǎn)生良性應(yīng)激反應(yīng)。護(hù)理人員根據(jù)小冊子的內(nèi)容，向即將進(jìn)入ICU的患者介紹ICU相關(guān)知識以及自我心理調(diào)節(jié)的方法；同時針對患者存在的疑慮，與患者及其家屬進(jìn)行積極溝通，降低患者應(yīng)激反應(yīng)的程度。(3)第3個階段是患者進(jìn)入ICU治療階段，此階段是患者自我調(diào)節(jié)的過程。主要是護(hù)士指導(dǎo)患者家屬，通過鼓勵以及獎賞的方式，進(jìn)一步維持和提高患者的心理穩(wěn)定性。護(hù)士規(guī)劃好護(hù)理相關(guān)工作，以避開家屬探視的時間，最大限度地增加家屬探視患者的時間；同時鼓勵家屬握住患者的手，多與患者交流；提前給家屬準(zhǔn)備介紹心理干預(yù)的小冊子，建議家屬選擇適合患者的溝通方式。

1.3評價指標(biāo)通過重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表(the intensive care delirium screening checklist，ICDSC)判斷患者是否發(fā)生譫妄，并計算兩組患者的譫妄發(fā)生率。ICDSC主要包括意識狀態(tài)改變的水平、注意力不集中、定向障礙、幻覺、精神運動性興奮或者遲鈍、不恰當(dāng)?shù)难哉Z或者情緒、睡眠/清醒周期紊亂和24 h內(nèi)出現(xiàn)癥狀的波動等條目，按照每個癥狀的有無進(jìn)行評分，有則記1分，≥4分即為譫妄陽性[4-6]。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

所有患者在ICU期間均未出現(xiàn)死亡或者嚴(yán)重的不良事件。對照組有51例ICDSC評分≥4分，即出現(xiàn)了譫妄癥狀，發(fā)生率為63.75%；而干預(yù)組有26例患者ICDSC評分≥4分，譫妄發(fā)生率為30.95%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.47，P<0.05)。

3討論

目前研究[7-8]表明，發(fā)生ICU綜合征患者的生存率及痊愈率均顯著低于未發(fā)生組。而譫妄是ICU綜合征的主要癥狀，又稱為急性腦綜合征，臨床表現(xiàn)為意識障礙、行為無章、沒有目的、注意力無法集中等。因此，對ICU患者實施系統(tǒng)有效的心理護(hù)理對于減少譫妄的發(fā)生十分重要。傳統(tǒng)的護(hù)理模式主要為護(hù)士和患者之間的雙向交流，由于護(hù)士護(hù)理工作繁重和患者自身疾病影響，容易存在雙方信息溝通不暢，最終導(dǎo)致患者產(chǎn)生不必要的心理負(fù)擔(dān)。家屬作為患者的主要支持系統(tǒng)，其在治療中的作用也越來越受到了重視。Hupcey等[9]的研究表明，如果患者家庭成員熟悉ICU的環(huán)境以及相關(guān)工作模式，對于患者的治療具有十分積極的作用。而其他研究[10-11]也證明，ICU患者通過與家庭成員進(jìn)行積極的交流，可以有效降低患者的焦慮程度、提高治療的積極性。我們的研究表明，家屬可以作為護(hù)士和患者之間的重要媒介：一方面，家庭成員可以作為護(hù)士和患者之間的橋梁，幫助患者了解ICU的情況和相關(guān)的護(hù)理工作，減少來自于人際因素和機體外因素的壓力；另一方面，家庭成員可以通過鼓勵和獎賞的方式，促進(jìn)患者心理的自我調(diào)節(jié)和穩(wěn)定，降低來自于患者個體內(nèi)部的壓力。因此，家屬在患者治療過程中是一個十分關(guān)鍵的角色，在臨床護(hù)理實踐中應(yīng)給予特別的重視。

應(yīng)激預(yù)防訓(xùn)練在心理學(xué)中是一種提高個體應(yīng)付技能、減少焦慮情緒的有效手段，主要通過漸進(jìn)式的訓(xùn)練使患者能承受越來越強的應(yīng)激性情境，主要分為教育、演練和應(yīng)用訓(xùn)練3個階段。我們將其與紐曼系統(tǒng)模式相結(jié)合，構(gòu)建了家屬協(xié)作的三階段護(hù)理模式[12-13]。該模式的第1個階段主要是在患者被告知即將進(jìn)入ICU后，心里會產(chǎn)生輕微的應(yīng)激反應(yīng)，此時我們通過家屬向患者介紹ICU患者心理自我調(diào)節(jié)相關(guān)知識，幫助其減輕對ICU的陌生感和恐懼心理。結(jié)果顯示，經(jīng)過第1個階段的教育，患者能夠以更加樂觀和積極的治療態(tài)度進(jìn)入ICU。第2個階段主要為演練階段，患者馬上就要進(jìn)入ICU治療，應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)一步增強。此時由護(hù)士告知其ICU相關(guān)知識，使患者通過模擬相關(guān)情境進(jìn)行適應(yīng)性的自我調(diào)整。結(jié)果顯示，經(jīng)過此階段的護(hù)理后，患者能更積極有效地面對和配合即將開始的ICU治療。第3個階段患者已經(jīng)入住ICU，應(yīng)激反應(yīng)達(dá)到最高峰?；颊咴诮?jīng)歷了前兩個階段的預(yù)防訓(xùn)練后，具有更強的應(yīng)激反應(yīng)承受能力，此階段主要通過家屬的陪伴和支持進(jìn)一步維持并提高患者的心理穩(wěn)定性。結(jié)果顯示，通過3個階段漸進(jìn)增強式的心理護(hù)理，有效減少了ICU患者譫妄的發(fā)生。

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(本文編輯：仇瑤琴)

【作者簡介】馬紅，碩士在讀，主管護(hù)師，主要研究方向為心臟重癥監(jiān)護(hù)

【收稿日期】2014-08-11【修回日期】2015-01-06

【中圖分類號】R197.323

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1008-9993(2015)08-0052-03

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.08.015