薛博瑜教授辨治慢性丙型肝炎

孫潔，薛博瑜*

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210029)

摘要：薛博瑜教授認(rèn)為，慢性丙型肝炎的發(fā)病外因感染濕熱疫毒之邪，內(nèi)因正氣虧虛，抗邪無力所致。病機(jī)要點(diǎn)則為熱毒瘀結(jié)，肝脾損傷，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，提出“清化瘀毒、調(diào)養(yǎng)肝脾、扶正祛邪”的治療原則。強(qiáng)調(diào)分清祛邪扶正主次，注重調(diào)補(bǔ)脾胃，重視中醫(yī)調(diào)攝。

關(guān)鍵詞：慢性丙型肝炎；病因病機(jī)；清化瘀毒；調(diào)養(yǎng)肝脾；扶正祛邪

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.11.005

中圖分類號：R512.63文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

基金項(xiàng)目:“十一五”國家科技支撐計(jì)劃中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范技術(shù)體系研究項(xiàng)目(2006BAI21B03-10)”；江蘇高校優(yōu)勢學(xué)科建設(shè)工程資助項(xiàng)目[PAPD]。

作者簡介:孫潔(1989-) ，女，碩士研究生，主要從事肝膽病的中醫(yī)研究。

收稿日期:(責(zé)任編輯：張曄2015-01-11)

*通信作者:薛博瑜(1957-)，男，博士研究生導(dǎo)師，電子信箱-xueboyu9502@sina.com

Professor XUE Boyu’s experience in syndrome differentiation and treatment for chronic hepatitis C

SUN Jie, XUE Boyu*

(The First Clinical College, Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210029, China)

Abstract:Professor XUE believes that the external cause of CHC infection is heat and humid plague evil, the internal cause is the deficiency of vital qi that unable to resist evil. The key pathogenesis of CHC is toxic heat and blood stasis, liver and spleen injury, deficiency in the constitution and excess in the symptoms, deficiency and excess complex. The principles of treatment should be “clear stasis and poison, toning the liver and spleen, strengthening vital qi to eliminate pathogenic factor”. Emphasize to remove blood stasis righting primary and secondary, pay attention to the spleen and stomach, attaches great importance to Chinese medicine.

Keywords:chronic hepatitis C; etiology and pathogenesis; clear blood poison; adjust liver and spleen; strengthening body resistance and eliminating evil

慢性丙型肝炎是丙型肝炎病毒持續(xù)感染引起的肝臟慢性炎癥壞死性疾病，是我國常見的慢性傳染病之一，嚴(yán)重危害人民的健康[1]。中醫(yī)藥在其治療中有保肝降酶、提高免疫力、緩解不良反應(yīng)等作用[2]。薛博瑜教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，師從國醫(yī)大師周仲瑛教授，從事臨床、科研及教學(xué)工作三十余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，貫通中西，在肝膽疾病的中醫(yī)藥診治方面造詣深厚。筆者有幸隨師侍診，親聆教誨，受益匪淺。茲將薛師治療慢性丙型肝炎的經(jīng)驗(yàn)擇要論述如下。

1病因病機(jī)

1.1熱毒瘀結(jié)本病可歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“疫毒”“黃疸”“脅痛”等范疇?！段烈哒摗分^“疫氣盛行……能傳染” “某氣專入某臟腑經(jīng)絡(luò)，專發(fā)為某病”。 據(jù)此薛師認(rèn)為丙肝病毒為濕熱疫毒之邪，而本病的發(fā)生外因感染濕熱疫毒之邪，內(nèi)因正氣虧虛，抗邪無力所致。正如《瘟疫論·上卷·原病》所云 :“正氣稍衰者，觸之即病?！闭龤馓撊?，濕熱疫毒之邪趁虛入侵，疾病始生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也表明，丙肝患者多因大病或久病后輸血傳染而得，既往即存在正虛的一面[3]?！稖匾哒摗吩唬骸靶盁峋昧b，無由以泄，血為熱搏，留于經(jīng)絡(luò)，敗為紫血?！?濕熱疫毒久稽可致瘀，其途徑有二：一者濕熱疫毒之邪直入血分，熱結(jié)血滯，血熱搏結(jié)，致熱毒瘀結(jié)；再者肝為藏血之臟，濕熱疫毒，邪客于肝，深入血分，熱毒瘀結(jié)，阻滯肝絡(luò)，兩者共同作用而致熱毒瘀結(jié)。濕熱久稽，瘀毒互結(jié)，膠著難去，邪盛則傷正，正虛則驅(qū)邪無力，致正虛毒郁，疾病纏綿難愈。因此薛師認(rèn)為，慢性丙型肝炎基本病機(jī)為熱毒瘀結(jié)、虛實(shí)夾雜[4]。

1.2肝脾損傷本病病位主要在肝脾。脾主營，肝藏血，疫毒熱邪直入營血，病久可見肝脾損傷。肝為藏血之臟，熱毒傷肝，遷延不解，瘀滯肝絡(luò)；熱邪久伏，暗耗陰血，肝體失養(yǎng)，肝用失常，疏泄失司，氣滯血瘀，反之加重?zé)岫攫鼋Y(jié)。肝病易傳脾，肝郁氣滯，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，蘊(yùn)而化熱；濕邪久蘊(yùn)，困阻脾土，脾氣受損，助濕生熱。由此可見，肝脾損傷亦可加重濕熱瘀毒內(nèi)蘊(yùn)。濕熱久蘊(yùn)，肝陰耗損，脾虛生化乏源，“五臟之傷，窮必及腎”，后期可見肝脾腎俱虛，氣陰兩虛。因此肝脾損傷在疾病進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸中亦尤為重要，也是本病關(guān)鍵病機(jī)。

2臨證用藥

薛師認(rèn)為，本病病機(jī)雖錯(cuò)綜復(fù)雜，正虛邪實(shí)并存，然熱毒瘀結(jié)貫穿疾病始終，因此提出清化瘀毒法作為臨證之際共同基本治法，再依據(jù)病機(jī)虛實(shí)多寡、兼夾主次辨證加減，靈活應(yīng)用，進(jìn)而提高慢性丙型肝炎辨治的準(zhǔn)確性。

2.1清化瘀毒周老[5]認(rèn)為，濕熱瘀毒互結(jié)貫穿慢性肝炎病程始終，治療關(guān)鍵之一是要清化瘀毒。薛師認(rèn)為，丙型肝炎在治療上首當(dāng)考慮清化瘀毒，即清熱解毒、涼血化瘀[6]。疫毒熱邪直入血分，故重用入血分之藥物，使邪熱由深淺出，常以犀角地黃湯加減?，F(xiàn)代藥理研究表明，犀角地黃湯具有抑制炎癥、保肝、增強(qiáng)免疫作用[7]，并且可改善肝纖維化，抑制病毒，療效確切[8]。涼血化瘀藥常用水牛角、赤芍、牡丹皮、丹參、紫草、大黃、雞血藤等?；钛鲱愔兴幱幸种颇z原纖維合成，減緩向肝硬化發(fā)展的作用[9]。清熱解毒藥常用板藍(lán)根、蒲公英、白花蛇舌草、敗醬草、土茯苓、老鸛草、蚤休、垂盆草等，另酌加半枝蓮、田基黃、茯苓、車前草、茵陳、海金沙等清熱化濕之品，據(jù)濕熱偏重不同，選藥有所偏重。解毒涼血藥物多寒涼，正所謂“凡用清涼，須防冰伏，必佐活血疏暢，恐凝滯氣血”。本法將偏于苦寒的清熱解毒藥與偏于辛溫的活血化瘀藥并用，可防止前者獨(dú)用而有“血得寒則凝”之弊，薛師亦或配伍少許干姜、桂枝等溫通之品，以防血凝?？嗪?dāng)∥福勺眉狱h參、黃芪、炒白術(shù)等健脾益氣之品。疾病后期濕熱瘀毒久羈，久病瘀毒成癥，應(yīng)據(jù)證適時(shí)配伍如莪術(shù)、雞血藤、山慈菇、八月札等化瘀消癥之品。

2.2調(diào)養(yǎng)肝脾本病病位主要在肝脾，病久見肝失疏泄，脾失健運(yùn)，肝脾兩傷，因此調(diào)肝扶正、益氣健脾也是本病治療的重要環(huán)節(jié)[10]。疫毒侵入肝臟，導(dǎo)致肝郁氣滯，乘脾犯胃，肝郁脾虛多見[11]。臨證常以四逆散、逍遙散加減。所謂調(diào)肝，其意有二。1)疏肝解郁：濕熱疫毒阻滯肝絡(luò)，肝氣郁滯，用醋柴胡、制香附、青皮、枳實(shí)、木香、佛手、郁金等行氣疏肝。理氣之品多性溫，疏泄太過易耗氣傷陰，故薛師運(yùn)用醋柴胡、青皮多不超過6 g。2)滋補(bǔ)肝體：熱毒內(nèi)蘊(yùn)，陰血耗傷，肝體失養(yǎng)，肝體陰而用陽，故常用枸杞子、白芍、當(dāng)歸、酸棗仁等補(bǔ)益肝陰肝血之品配伍醋柴胡、制香附，使疏泄柔養(yǎng)并舉。木能乘土，治療肝病時(shí)，應(yīng)當(dāng)先實(shí)其脾氣，以免肝邪犯脾[12]。肝郁氣滯，脾失健運(yùn)，濕邪久蘊(yùn)，傷及脾陽，脾氣受損[13]，故調(diào)肝不忘治脾。治脾其意亦有二。1)益氣健脾：脾虛運(yùn)化水液不及，助濕生痰，常以四君子湯加減，如黨參、炒白術(shù)、茯苓、炒山藥、炙甘草等益氣健脾。2)醒脾助運(yùn)：脾為濕土之臟，喜燥而惡濕，喜暖而愛芳香，故薛師喜用砂仁、寇仁、厚樸花、紫蘇梗、蒼術(shù)等芳香之品，助脾醒胃，使正氣得暢，濕邪自除?！端貑枴て饺藲庀笳摗分^：“平人之常氣秉于胃。胃者，平人之常氣也。人無胃氣曰逆，逆者死?！毖熢谂R證中注重時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣，遵仲景之“姜、棗、草”，常囑托患者另備生姜或大棗，顧護(hù)胃氣。

2.3扶正祛邪正氣虧虛是慢丙肝日久難愈的關(guān)鍵，其本質(zhì)為“正虛邪戀”[14]，因此扶正即祛邪。薛師運(yùn)用補(bǔ)法較謹(jǐn)慎，認(rèn)為本病以濕熱瘀毒為患，虛實(shí)錯(cuò)雜，純虛者少，治宜清化瘀毒為主，不可過早益氣養(yǎng)陰扶正，以防閉門留寇，邪戀不去，病情纏綿。病情遷延則會因氣郁、濕熱化火而傷陰[15]，若見乏力消瘦、動(dòng)則汗出、心煩口干、頭暈?zāi)繚⑸噘|(zhì)紅或淡紅或紫暗、苔少、脈細(xì)澀或細(xì)等氣陰虧虛之象，常以四君子湯合沙參麥冬湯加減，如黨參、白術(shù)、茯苓、麥冬、玉竹、南北沙參等。若見腰膝酸軟、兩目干澀、視物模糊、頭暈耳鳴、失眠多夢、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等肝腎陰虛之象，常以滋水清肝飲加減，如當(dāng)歸、白芍、山茱萸、桑寄生、杜仲、牡丹皮、梔子等。肝腎陰虛常與濕熱瘀毒未盡、肝脾血瘀等證兼見，應(yīng)扶正與祛邪并用，酌加白花蛇舌草、敗醬草、土茯苓、牡丹皮、土鱉蟲、莪術(shù)等解毒化瘀藥物。使滋養(yǎng)肝腎與清化瘀毒并重，即“養(yǎng)陰清化”。

3病案舉例

孫某，男，74歲，2014年1月13日初診。1991年行胃切除術(shù)，否認(rèn)輸血史。2013年發(fā)現(xiàn)丙肝感染，HCV-RNA 5．4×106IU/mL。干擾素治療效果不佳，遂尋薛師診治。就診時(shí)：口苦，乏力不甚，納寐可，稍有怯冷，手掌殷紅，舌苔薄黃微膩、質(zhì)紅有裂，脈細(xì)弦。辨證屬濕熱瘀毒內(nèi)阻，兼有陰虛，治擬清化瘀毒，佐以養(yǎng)陰。處方：水牛角10 g，赤芍、白芍各15 g，生地黃10 g，牡丹皮、丹參各10 g，板藍(lán)根30 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，木香10 g，八月札10 g，黃芪15 g，炒白術(shù)15 g，炒山藥30 g，制黃精15 g ，五味子10 g，熟地黃10 g。2診:藥后尚可，大便偏溏，間有腹脹，納可，舌紅苔薄，脈弦滑。原法繼治，前方出入：去半枝蓮、熟地黃，加川芎10 g，焦山楂、神曲、麥芽各15 g，北沙參10 g，炒白術(shù)改20 g，黃精改20 g，生黃芪改炙黃芪15 g。3診：乏力顯，夜寐易醒，納谷一般，大便欠實(shí)，口干口苦，舌苔薄黃，脈細(xì)弦。原方去熟地黃、板藍(lán)根、半枝蓮，加黨參15 g，夜交藤30 g，砂仁(后下)4 g ，焦山楂、神曲、麥芽各15 g。黃芪改30 g，制黃精改20 g。后一直門診口服中藥，病毒定量明顯下降，肝功能基本正常，癥情控制尚平穩(wěn)。

按：慢丙肝病程反復(fù)，病理特點(diǎn)主要為疫毒外侵，正氣虧虛，毒瘀互結(jié)，其病理性質(zhì)則為邪實(shí)正虛[16]，久病可有脾虛、陰傷之象。薛師認(rèn)為，本例患者雖年事已高，結(jié)合癥狀及舌脈，氣虛不顯，以濕熱瘀毒之邪實(shí)為主，兼有陰傷，治以犀角地黃湯加清熱解毒之品清化瘀毒為主。薛師喜用白花蛇舌草，現(xiàn)代藥理研究亦證明白花蛇舌草能有效地清除被肝炎病毒侵害的肝細(xì)胞[17]。后幾次就診癥見脾虛、陰傷之象顯，遂加入了黨參、黃芪、砂仁、焦楂曲健脾醒脾，黃精、北沙參益氣養(yǎng)陰。由于益氣養(yǎng)陰與化瘀解毒并進(jìn)，調(diào)整了患者的免疫機(jī)能，控制了丙肝病毒的復(fù)制。

4小結(jié)

薛師認(rèn)為本病虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)，宜抓住病機(jī)關(guān)鍵，以化瘀解毒、調(diào)養(yǎng)肝脾為治療大法，辨病與辨證相結(jié)合，可取得較好的臨床療效。在本病治療上，薛師提出幾點(diǎn)注意：1)分清祛邪扶正主次； 2)重視調(diào)補(bǔ)脾胃；3)強(qiáng)調(diào)中醫(yī)的調(diào)攝法，即對每位患者詳加交待飲食、起居、情志、四時(shí)調(diào)養(yǎng)宜忌等，尤其在飲食、情志方面，飲食不當(dāng)、情志不舒可加重病理因素的產(chǎn)生，因此有效的調(diào)攝法往往事半功倍。

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