[摘要] 在中醫(yī)治療膝骨關節(jié)炎的理論與臨床研究中，多從關節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕±頇C制作為突破口，針刀療法是中醫(yī)治療膝骨關節(jié)炎的常用手段，并且在臨床上取得了較好的療效，而關于經(jīng)筋理論對針刀治療本病的指導卻少有涉及與研究。基于此，本文從經(jīng)筋理論基本概念、經(jīng)筋理論對膝骨關節(jié)炎病因病機的認識，以及指導如何選取針刀操作部位、如何臨床運用針刀療法等幾個方面，就經(jīng)筋理論對針刀治療膝骨關節(jié)炎的指導意義這一問題進行了探討。

[關鍵詞] 經(jīng)筋理論；膝骨關節(jié)炎；病因病機；針刀

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）11（c）-0165-04

Guiding significance of aponeurotic system theory for needle-knife in treating knee osteoarthritis

HE Haijun

The Third Department of Joint， Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100102， China

[Abstract] In the theory and clinical studies of traditional Chinese medicine in treating knee osteoarthritis， articular cartilage degeneration as the main pathological mechanism is usually taken to be the sally port， needle-knife therapy is the most common means of traditional Chinese medicine in treating knee osteoarthritis， which has achieved good effects in clinic， while there are less studies about the guidance of aponeurotic system theory for needle-knife in treating this disease. Thus， This paper discusses the guiding significance of aponeurotic system theory for needle-knife in treating knee osteoarthritis from the aspects of the basic conception of aponeurotic system theory， the understanding of aponeurotic system theory for the etiology and pathogenesis of knee osteoarthritis， and the guidance for how to choose operating position of needle-knife， how to use needle-knife therapy in clinic.

[Key words] Aponeurotic system theory； Knee osteoarthritis； Etiology and pathogenesis； Needle-knife

膝骨關節(jié)炎是中、老年人的常見病和多發(fā)病之一，在軟骨退變的同時，也累及滑膜、關節(jié)囊、肌肉、肌腱、韌帶、筋膜等其他組織[1-3]。基于這種病理學基礎，現(xiàn)代醫(yī)學對于早中期膝骨關節(jié)炎的治療，大多通過肌力訓練、關節(jié)鏡清理以及鏡下支持帶的松解、髕下脂肪墊的成型以獲得軟組織平衡。祖國醫(yī)學根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)“膝為筋之府”“筋能束骨”“其留連筋骨之間者疼久”“痹在于筋則屈不伸”等經(jīng)筋理論，認為膝骨關節(jié)炎發(fā)病除軟骨下骨外，其他組織都歸屬于中醫(yī)學“筋”的范疇。針刀治療膝骨關節(jié)炎為中醫(yī)的常用手段，其理論基礎來自于經(jīng)筋理論，通過松解膝關節(jié)周圍的“筋”而獲得軟組織平衡，從而緩解疼痛，改善關節(jié)功能。近年來越來越多的學者基于經(jīng)筋理論對針刀治療膝骨關節(jié)炎的疼痛及功能障礙做了很多的研究[4-5]，并且取得了較好的療效，基于此，筆者就經(jīng)筋理論對針刀治療膝骨關節(jié)炎的指導意義這一問題進行探討。

1 經(jīng)筋理論概述

“經(jīng)筋”一詞首見于《靈樞·經(jīng)筋》篇，是指十二經(jīng)筋，是十二經(jīng)脈之氣結聚散絡于筋肉關節(jié)的體系，十二經(jīng)筋均起于四肢末端，結聚于關節(jié)、骨骼部，或進入胸腹腔內(nèi)，但不入內(nèi)臟，行于體表，走向軀干頭面，呈縱行的束狀、帶狀分布；其中手六經(jīng)筋分布于身半以上，足六經(jīng)筋分布于下肢、軀干及頭面；手足三陽經(jīng)筋行于外側陽面為主，手足三陰經(jīng)筋行于內(nèi)側陰面。它是附屬于十二經(jīng)脈的筋肉系統(tǒng)。古代醫(yī)家以十二正經(jīng)為綱，沿經(jīng)脈分布對諸筋進行描述和概括，故稱“經(jīng)筋”。從臨床角度看，經(jīng)筋就是以經(jīng)脈為綱，是對人體骨骼肌及其附屬組織的高度概括和總結?！端貑枴の迮K生成篇》曰：“諸筋者，皆屬于節(jié)?！薄端貑枴ゐ粽撈吩唬骸白诮钪魇嵌麢C關也。”正是經(jīng)筋生理功能最簡明的概括?？梢?，經(jīng)筋的作用主要在于連接四肢百骸，維系周身，約束骨骼，利于關節(jié)屈伸活動，以保持人體正常的運動功能。關于經(jīng)筋的病變，《靈樞·經(jīng)筋》認為“其病當所過者肢痛轉筋”，“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則弛縱不收，陰痿不用，陽急則反折，陰急則俯不伸”。經(jīng)筋的發(fā)病部位多為所結之處，即肌肉在骨骼上的附著點或神經(jīng)容易被卡壓的部位，多表現(xiàn)為痹痛、拘攣等運動障礙性病癥。如足少陽經(jīng)筋的“引膝外轉筋，膝不可屈伸，腘筋急”；足太陽經(jīng)筋的“跟腫痛”“脊反折，項筋急，肩不舉”“不可左右搖”等。

現(xiàn)代觀點認為：經(jīng)筋是指除骨骼之外，包括全身皮膚、肌肉、肌腱、筋膜、韌帶、關節(jié)囊及神經(jīng)等軟組織結構；多數(shù)學者認為經(jīng)筋是肌肉及神經(jīng)系統(tǒng)的總括。經(jīng)筋的走行與人體肌腹、肌腱的起點、分布基本一致，兩者在形態(tài)結構、生理功能以及和骨骼的連接方面，具有相似的特點和規(guī)律；而膝關節(jié)周圍的經(jīng)筋分布與經(jīng)筋理論的足六經(jīng)筋密切相關，膝關節(jié)解剖看，而足陽明經(jīng)筋、足太陽經(jīng)筋、足少陽經(jīng)筋和足三陰經(jīng)筋分別循行于膝關節(jié)的前、后、外及內(nèi)側。根據(jù)臨床解剖結構及經(jīng)筋循行的關系，髕骨下方髕韌帶處、髕下脂肪墊處、髕骨外側支持帶處即是足陽明經(jīng)筋的循行部位；膝關節(jié)外側副韌帶、髂脛束止點即是足少陽經(jīng)筋的循行部位；腓腸肌內(nèi)側頭和外側頭起點處則為足太陽經(jīng)筋的循行部位；膝關節(jié)內(nèi)側間隙處、鵝足滑囊處、收肌結節(jié)處為足三陰經(jīng)筋的循行位置；基于膝關節(jié)周圍解剖結構與經(jīng)筋理論的關系，對于臨床經(jīng)筋疾病的治療起到積極的指導作用，為臨床針刀治療經(jīng)筋組織提供客觀依據(jù)。

2 經(jīng)筋理論對膝骨關節(jié)炎病因病機的認識

《靈樞·經(jīng)筋》所云“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸”，從而指出“寒熱”等致病因素作用下，可以產(chǎn)生“筋縱”“筋急”兩種主要經(jīng)筋病變。而經(jīng)筋的病變會導致關節(jié)周圍肌力失衡、關節(jié)失穩(wěn)，繼而出現(xiàn)骨質(zhì)增生、關節(jié)間隙狹窄，故“筋縱”“筋急”的病變是膝骨關節(jié)炎發(fā)生的主要原因?；谙ス顷P節(jié)炎影像學表現(xiàn)特點可以發(fā)現(xiàn)，膝關節(jié)增生退變的部位主要集中在脛股關節(jié)的周緣、髁間嵴、髕骨周緣，而這些位置正是關節(jié)囊、韌帶、肌腱、筋膜、支持帶等“經(jīng)筋組織”的附著處，經(jīng)筋持續(xù)病變會導致經(jīng)筋組織附著處的機化、鈣化，最終致骨贅的形成，亦可以認為膝關節(jié)周圍經(jīng)筋功能失衡是膝骨關節(jié)炎發(fā)生的主要病理機制。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，膝骨關節(jié)炎是以關節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕±砀淖儯^而累及關節(jié)周圍滑膜、關節(jié)囊、肌肉、肌腱、韌帶、筋膜等其他組織[6-8]。而這些組織的病變又會加重關節(jié)軟骨的進一步退變，兩者病理改變相互影響，如果沒有得到及時干預，將會出現(xiàn)骨質(zhì)增生、關節(jié)間隙狹窄、筋肉攣縮，關節(jié)疼痛及關節(jié)功能障礙進一步加重，這與經(jīng)筋理論的認識不謀而合，所以目前對于膝骨關節(jié)炎的病理機制較為統(tǒng)一的認識是以軟骨退變?yōu)橹行?，累及滑膜、關節(jié)囊、肌肉、肌腱、韌帶、筋膜等“經(jīng)筋”組織的復合性病理改變。

經(jīng)筋理論認為，足三陽經(jīng)從足走面，足三陰經(jīng)從足走腹，足六經(jīng)筋皆起于足，多節(jié)于踵、踝、膝、髀等關節(jié)，終于頭身。而足陽明經(jīng)筋、足太陽經(jīng)筋、足少陽經(jīng)筋和足三陰經(jīng)筋分別循行于膝關節(jié)的前、后、外及內(nèi)側。根據(jù)臨床解剖結構及經(jīng)筋循行的關系，髕骨下方髕韌帶處、髕下脂肪墊處、髕骨外側支持帶處即是足陽明經(jīng)筋的循行部位；膝關節(jié)外側間隙、髂脛束止點處即是足少陽經(jīng)筋的循行部位；腓腸肌內(nèi)側頭和外側頭起點處則為足太陽經(jīng)筋的循行位置；膝關節(jié)內(nèi)側間隙處、鵝足滑囊處、收肌結節(jié)處為足三陰經(jīng)筋的循行位置；而這些位置也是膝骨關節(jié)炎臨床上最常見的壓痛部位，即“筋節(jié)病灶點”。更進一步指出足六經(jīng)筋的循行部位的“筋節(jié)病灶點”與膝骨關節(jié)炎痛點關系密切。正如《靈樞·經(jīng)筋》中指出：經(jīng)筋痹痛的主要病機是氣血痹阻，經(jīng)筋失養(yǎng)。加之長期、反復勞損，而形成經(jīng)筋病灶點；導致經(jīng)筋病灶處粘連、瘢痕化，最后形成經(jīng)筋肥厚、條索、結節(jié)等痛性病灶[9-11]，這些痛性經(jīng)筋病灶點是引起關節(jié)疼痛及功能障礙的主要原因。

因此，基于經(jīng)筋理論探討膝骨關節(jié)炎病因病機，可以認為筋急、筋縱是膝關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)病基礎；關節(jié)周圍肌力失衡、關節(jié)失穩(wěn)為膝骨關節(jié)炎的主要病機；而筋病為病變核心。

3 經(jīng)筋理論對針刀治療膝骨關節(jié)炎的指導意義

3.1 指導針刀部位的選取

《靈樞·經(jīng)筋》在論述經(jīng)筋病變的治療時，強調(diào)“以痛為輸”。即是指治療經(jīng)筋病應以疼痛之處作為針刺的部位。因此采用針刀治療經(jīng)筋病同樣也可以選取疼痛之處作為操作的主要部位。足六經(jīng)筋在膝關節(jié)的循行中的筋節(jié)病灶點即是操作的主要部位。筆者臨床研究發(fā)現(xiàn)[12]，膝骨關節(jié)炎常常合并髕骨外側高壓癥、鵝足滑囊炎、內(nèi)收肌肌腱炎、髕腱炎、髕下脂肪墊炎以及腓腸肌肌腱炎等關節(jié)周圍組織病變，髕骨外側高壓癥的痛點主要位于髕骨外側支持帶在髕骨上的附著點，髕腱炎的痛點主要位于髕腱處，髕下脂肪墊炎的痛點主要位于髕骨下方脂肪墊處，這些痛點為足陽明經(jīng)筋的循行部位；鵝足滑囊炎的痛點主要位于股薄肌、半腱肌和縫匠肌共同的止點形成的“鵝足”處，膝內(nèi)翻畸形的痛點主要位于膝關節(jié)內(nèi)側間隙處，內(nèi)收肌肌腱炎的痛點主要位于內(nèi)收肌結節(jié)處，為足三陰經(jīng)筋的循行部位；腓腸肌肌腱炎的痛點主要位于腓腸肌內(nèi)外側頭起點處，為足太陽經(jīng)筋的循行部位；而這些痛點（即膝骨關節(jié)炎及合并關節(jié)周圍疾病的痛點）和足六經(jīng)筋在循行于膝關節(jié)的“筋節(jié)病灶點”密切相關。其中足三陰經(jīng)筋循行部位的結筋點壓痛頻率較高，足三陽經(jīng)筋中，足陽明經(jīng)筋循行部位的結筋點壓痛頻率相對較高，足太陽、足少陽經(jīng)筋循行部位的結筋點壓痛頻率較少，這與有關學者的臨床研究亦相符合[13]?；谄浣馄式Y構與經(jīng)筋病灶的相關性，在針刀治療膝骨關節(jié)炎時，這些部位正是應該重點操作的部位，為針刀治療膝骨關節(jié)炎提供一定的理論依據(jù)，并且對于膝骨關節(jié)炎的臨床治療思路具有現(xiàn)實性指導意義。

3.2 指導針刀的臨床運用

經(jīng)筋理論指導下的針刀療法是中醫(yī)針灸學的一部分。因其同時具有中醫(yī)“針”和西醫(yī)“刀”的特點，所以主要從“針”和“刀”兩方面治療作用應用于臨床。針刀醫(yī)學認為[14-15]，由于膝關節(jié)周圍“筋攣”“聚結”病灶的病理改變，使附著于脛股關節(jié)和髕股關節(jié)周圍韌帶、肌肉、肌腱及局部脂肪墊、筋膜之間產(chǎn)生粘連、瘢痕和攣縮，使得膝關節(jié)力學結構遭到破壞，正常負重力線發(fā)生變化，脛股關節(jié)及髕股關節(jié)內(nèi)外側受力不均，導致關節(jié)軟骨退變磨損，進而引起軟骨下骨的硬化以及關節(jié)間隙的狹窄，從而出現(xiàn)關節(jié)疼痛及功能障礙的臨床表現(xiàn)。通過針刀對于“筋攣”“聚結”病灶的松解和疏通，特別是對于合并髕骨外側高壓綜合征時，對于外側支持帶的松解，即恢復外側支持帶正常的生理功能，同時解除了髕股關節(jié)外側關節(jié)間隙的高應力狀態(tài)，逐漸恢復髕股關節(jié)內(nèi)外間隙正常的力學平衡，阻止膝骨關節(jié)炎的進一步發(fā)展，從而達到“筋柔骨正”的目的。在臨床診療骨關節(jié)炎的長期實踐過程中，筆者發(fā)現(xiàn)，膝骨關節(jié)炎影像學K-L分級雖然和臨床癥狀嚴重程度存在一定相關性，往往會因一些合并癥的出現(xiàn)而不完全呈正相關，輕度膝骨關節(jié)炎臨床癥狀較為嚴重，排除合并關節(jié)積液的急性期，通過查體，明顯痛點往往處于足六經(jīng)筋在膝關節(jié)的“筋節(jié)病灶點”位置。通過針刀對于經(jīng)筋病灶點松解和疏通，患者臨床癥狀將會很快得到有效的控制；而一部分增生退變嚴重的患者，影像學表現(xiàn)已經(jīng)完全達到關節(jié)置換的標準，通過針刀松解及輔助肌力訓練，配合關節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉，可以明顯緩解臨床疼痛癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。此影像學變化與患者臨床癥狀不符，可以歸因于《素問·脈要精微論》的“筋能束骨”理論及石曉山提出的“筋骨并重，以筋為主”理論[16]，同時也強調(diào)膝骨關節(jié)炎治經(jīng)筋的重要性。通過筆者臨床研究，一部分患者確實近期療效可靠。因此，膝關節(jié)的退變以及由此引起的骨贅是膝關節(jié)周圍經(jīng)筋功能失衡所致，如果在臨床中只是片面地強調(diào)骨質(zhì)的改變，缺乏整體動態(tài)的眼光來審視膝骨關節(jié)炎的病變過程，治療方法的選擇將會受到限制，所以經(jīng)筋理論指導下的針刀療法對減輕膝關節(jié)疼痛、改善功能具有較好的臨床效果[17-18]。以經(jīng)筋理論作為指導，重新審視膝骨關節(jié)炎病理機制，為膝骨關節(jié)炎的治療方法提供一個新的選擇。

4 結語

西醫(yī)診療指南對于膝骨關節(jié)炎的保守治療，目前仍停留在緩解疼痛、對癥處理的層面，尚缺乏逆轉病程進展的有效方法[19]。而根據(jù)中醫(yī)經(jīng)筋理論指導下的膝骨關節(jié)炎的病因病理機制，提出“以筋為主”的治療理念。從治筋著手以針刀為主要手段治療膝骨關節(jié)炎在臨床上取得了滿意的療效，可以認為，重視經(jīng)筋理論對針刀治療膝骨關節(jié)炎的指導意義并將之發(fā)揮應用，有望為提高針刀治療膝骨關節(jié)炎的臨床效果開辟一條新的途徑。

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（收稿日期：2016-06-05 本文編輯：張瑜杰）