王　斌，沈峰平，王　梅

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院腫瘤科，上?！?00433)

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腫瘤內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)策略

王斌，沈峰平，王梅*

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院腫瘤科，上海200433)

［摘要］規(guī)范化培訓(xùn)是有效提高腫瘤科住院醫(yī)師臨床能力的重要步驟，本文從崗前培訓(xùn)、培訓(xùn)的模式、科研能力的培養(yǎng)以及考核方式等方面，談在腫瘤內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的體會(huì)。

［關(guān)鍵詞］腫瘤內(nèi)科;住院醫(yī)師;規(guī)范化培訓(xùn)

［

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(1) :94－95．

經(jīng)過近半個(gè)世紀(jì)發(fā)展，臨床腫瘤學(xué)業(yè)已成為一門獨(dú)立的科學(xué)，其立足于腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及其臨床病理過程，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，追求對腫瘤患者的個(gè)體化治療。但是與國外發(fā)達(dá)國家相比，我國對臨床腫瘤專科醫(yī)師的培訓(xùn)，包括專業(yè)知識(shí)和臨床思維等的培訓(xùn)方面，都存在較大的差距;國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校也還尚未正式開設(shè)專門的腫瘤學(xué)專業(yè)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進(jìn)一步成長為醫(yī)學(xué)臨床專家的重要步驟，1993年衛(wèi)生部就已印發(fā)《關(guān)于實(shí)施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》［1］，此后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在全國各地陸續(xù)開展［2］。近幾年三甲醫(yī)院建立起住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，但培訓(xùn)的模式和方法還在不斷地探索之中。因此，加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作是亟待解決的問題。本文立足臨床腫瘤學(xué)的特點(diǎn)、發(fā)展趨勢及我國腫瘤?？漆t(yī)師培訓(xùn)的現(xiàn)狀，結(jié)合本院腫瘤科規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對腫瘤內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提出見解。

1　加強(qiáng)腫瘤科住院醫(yī)師的崗前培訓(xùn)

辦好腫瘤科住院醫(yī)師崗前教育，首先要重視職業(yè)道德的培訓(xùn)。醫(yī)者德為先。職業(yè)道德在不同的職業(yè)中有不同的體現(xiàn)，對以救死扶傷為宗旨的醫(yī)務(wù)工作者來說，遵從醫(yī)者的職業(yè)道德規(guī)范尤為重要。加強(qiáng)醫(yī)者的職業(yè)道德修養(yǎng)，要從醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)際出發(fā)，增強(qiáng)他們對本專業(yè)的榮譽(yù)感，只有愛崗，才能敬業(yè)，通過帶教老師的言傳身教，以及優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者的事跡報(bào)告等，加強(qiáng)他們的職業(yè)道德修養(yǎng)，以期更好地服務(wù)于患者。德以廉為重，加強(qiáng)職業(yè)道德培養(yǎng)，還要時(shí)刻提醒大家要把患者的生命放在最重要的位置，拒收紅包，拒絕回扣，拒腐防變，做一名真正的白衣天使。加強(qiáng)職業(yè)道德培養(yǎng)，更要做到急患者之所急，對患者要做到耐心細(xì)致，疾病本身已經(jīng)對患者身心及家庭造成很沉重的打擊，作為醫(yī)者，尤其是腫瘤科內(nèi)科的醫(yī)師，更要有一種大愛的精神，像關(guān)心自已的家人一樣關(guān)心病患。

2　創(chuàng)新腫瘤科住院醫(yī)師的培養(yǎng)模式

一方面，作為培訓(xùn)教員，應(yīng)針對各系統(tǒng)腫瘤的具體特點(diǎn)，分別從流行病學(xué)、病因、癥狀、體征、各類檢查、診斷分期、治療和預(yù)后等方面進(jìn)行詳細(xì)講解。在此基礎(chǔ)上，帶領(lǐng)學(xué)員詳細(xì)解讀NCCN及國家衛(wèi)生部的診療指南，理解腫瘤的最新分期以及依據(jù)分期所制定的治療方案，講解新輔助治療、輔助治療、一二線姑息治療的概念，I類及Ⅱ類推薦的區(qū)別，并關(guān)注每年的更新。另一方面，作為一名合格的腫瘤內(nèi)科醫(yī)師，不僅要深入理清腫瘤的發(fā)病過程及治療方案，還要深入了解腫瘤病理、放射治療的各種知識(shí)，更要熟練掌握全身各部位CT、MRI、胸片等影像學(xué)檢查的判讀。這不僅要求帶教老師具備相關(guān)領(lǐng)域的知識(shí)，在必要的情況下，還可以請相關(guān)科室的專家在教學(xué)上給予一定的配合。此外，教學(xué)內(nèi)容上不僅要全面詳細(xì)，在教學(xué)形式上也要不斷創(chuàng)新;要想真正成為一名合格的腫瘤內(nèi)科臨床醫(yī)師，就一定要深入到臨床工作中，自腫瘤內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在本科實(shí)施以來，通過早查房的制度，即在每天早晨上班前，利用半個(gè)至一個(gè)小時(shí)的時(shí)間，進(jìn)行臨床帶教工作，在實(shí)踐中不斷摸索和創(chuàng)新教學(xué)模式和方法，取得良好的效果。

3　樹立醫(yī)療工作中規(guī)范化操作意識(shí)

規(guī)范是人們經(jīng)過長期的不斷摸索，在反復(fù)實(shí)踐中總結(jié)，被實(shí)踐證明安全和有效，并要求執(zhí)業(yè)人按照執(zhí)行的制度化的東西。醫(yī)療中的規(guī)范是指按照既定標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的要求進(jìn)行醫(yī)療行為。“規(guī)范化”在當(dāng)今的醫(yī)療環(huán)境中占有重要的地位，也是當(dāng)今世界醫(yī)療事故的鑒定最重要的依據(jù)之一。樹立規(guī)范化的意識(shí)，首先要遵守各類規(guī)章制度，因?yàn)橹贫仁蔷S護(hù)自身安全，保證醫(yī)療工作順利進(jìn)行的首要前提;其次，要理解及熟練掌握各種臨床科目和操作的具體規(guī)范，我國衛(wèi)生部制定各類腫瘤的臨床治療指南，按照這些指南，各醫(yī)院完善各相關(guān)腫瘤的臨床路徑。因此，培訓(xùn)住院醫(yī)師對臨床路徑的規(guī)范操作，也是培訓(xùn)的重要內(nèi)容［3］。臨床路徑既規(guī)范某病種的治療方案，也減少醫(yī)師在治療上的“隨意性”，從而減少錯(cuò)誤的發(fā)生，患者也更能理解，在有效地治療疾病的同時(shí)，也可以有效地保護(hù)醫(yī)師自已。按照規(guī)范開展醫(yī)療活動(dòng)，牢固樹立醫(yī)療工作中規(guī)范化操作的意識(shí)，就可以有效地減少事故和意外的發(fā)生，減少醫(yī)患矛盾，從而保證各項(xiàng)醫(yī)療工作的順利地完成。

4　貫穿循證醫(yī)學(xué)　強(qiáng)調(diào)腫瘤個(gè)體化治療

在治療腫瘤的過程中，不僅遵從循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，還努力做到對腫瘤患者的個(gè)體化治療;循證醫(yī)學(xué)和腫瘤的個(gè)體化治療是腫瘤治療中的兩大原則，在教學(xué)中教學(xué)員一定要向?qū)W員灌輸這種思想，同時(shí)對經(jīng)典的臨床試驗(yàn)進(jìn)行詳細(xì)講解，包括試驗(yàn)設(shè)計(jì)和主要結(jié)論。臨床試驗(yàn)(Clinical Trial)是指任何對人進(jìn)行藥物的系統(tǒng)性研究，通過對研究終點(diǎn)如OS、PFS、DFS等生存指標(biāo)的描述，最終確定試驗(yàn)藥物的安全性的療效。臨床試驗(yàn)按階段一般可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期臨床試驗(yàn)，按范圍可分為單中心和多中心臨床試驗(yàn)，另外還有隨機(jī)和非隨機(jī)的區(qū)別等，大多列入指南的化療方案都有其明確的臨床試驗(yàn)可遁，教員在講解臨床試驗(yàn)的同時(shí)，要明確以上的種種概念。治療要有循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)，指南來源于臨床試驗(yàn)，但并非要求在治療上必須千篇一律，還要遵遁個(gè)體化原則。腫瘤具有很強(qiáng)的異質(zhì)性，很多腫瘤的發(fā)生都有其特定的驅(qū)動(dòng)基因，對這些腫瘤進(jìn)行針對性的治療往往可以取得非常好的療效，這也是腫瘤個(gè)體化治療的一個(gè)體現(xiàn)。腫瘤的個(gè)體化治療是一個(gè)長期的發(fā)展過程，在教學(xué)中要體現(xiàn)腫瘤治療的這些特點(diǎn)和原則。

5　重視科研思路培養(yǎng)　加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)

腫瘤學(xué)是當(dāng)今醫(yī)學(xué)科研活動(dòng)最活躍的領(lǐng)域之一，科研最終要為臨床服務(wù)，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在科研和臨床之間扮演著重要的橋梁作用，許多醫(yī)院對醫(yī)師的評價(jià)體系中也將科研放在重中之重的位置，所以對學(xué)員進(jìn)行科研思路的培養(yǎng)具有重要的意義。一方面，教學(xué)中要強(qiáng)調(diào)科研從臨床中來，到臨床中去的科研思路，教學(xué)過程中可以通過典型的成功的案例，從臨床現(xiàn)象，到科研思路及基礎(chǔ)研究，再到臨床轉(zhuǎn)化進(jìn)行講解，理清科研大思路，激發(fā)科研熱情。另一方面，要緊盯醫(yī)學(xué)前沿，通過熱點(diǎn)思考當(dāng)今腫瘤研究的方向，腫瘤免疫治療在2013年度science(自然)雜志評出的十大科技中高居榜首，所以對腫瘤免疫的特點(diǎn)也要進(jìn)行特別深入地講解?？傊?，科研最終要為臨床服務(wù)，也要瞄準(zhǔn)當(dāng)今世界的潮流和發(fā)展趨勢進(jìn)行針對性的教學(xué)。

加強(qiáng)對學(xué)生統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)，對生存分析、相關(guān)性分析等常用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行詳細(xì)講解。META分析(薈萃分析)指全面收集所有相關(guān)研究并逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)和分析，再用定量合成的方法對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理得出綜合結(jié)論的整個(gè)過程，在生存研究中具有重要的價(jià)值，應(yīng)詳細(xì)講解，熟練掌握META分析的書寫方法，并將其列為考核的必須內(nèi)容之一。

6　優(yōu)化考核評估體系

腫瘤內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)起步晚，考核體系還非常不完善，考核方法主要以筆試為主。腫瘤專業(yè)是一個(gè)綜合性很強(qiáng)的專業(yè)，不僅有實(shí)體腫瘤和血液系統(tǒng)腫瘤之分，還有腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科和放射治療科等專業(yè)的區(qū)別，教學(xué)中要對學(xué)生分析問題、解決問題的能力，以及基本理論和概念等進(jìn)行綜合評價(jià)，筆試仍然是最重要的考核手段。但是單純的筆試并不能完全反映學(xué)員對所學(xué)知識(shí)的掌握情況，所以在規(guī)培醫(yī)師出站考試時(shí)，應(yīng)根據(jù)腫瘤?？频木唧w特點(diǎn)，將腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科和放射治療科的專家組成一個(gè)考核組，在出站前進(jìn)行病例答辯會(huì)，各專家根據(jù)自已的專業(yè)特點(diǎn)提出自已的問題，讓學(xué)員當(dāng)場解答，當(dāng)場打分，與筆試成績一起，作為出站考試的最后成績。這樣才能提高腫瘤內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量，最終達(dá)到提高腫瘤科規(guī)培醫(yī)師臨床水平的目的［4］。

【參考文獻(xiàn)】

［1］許勁松．住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的現(xiàn)狀和發(fā)展［J］．中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10(2) :252－253．

［2］萬智，何慶．四川大學(xué)華西醫(yī)院急診醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)［J］．中華急診醫(yī)學(xué)雜，2006，15(2) :183－185．

［3］戴曉天，齊德廣，楊和平，等．引入臨床路徑理念增強(qiáng)臨床教學(xué)效果［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2004，12(5) :436－438．

［4］鄧婭，鄧世雄．新形勢下完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的研究［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(13) :1337－1339．

(2014－11－03收稿2015－01－17修回)

(本文編輯丁陶)

Standardization Training of Medical Oncology Resident Doctors

WANG Bin，SHEN Feng－ping，WANG Mei*(Section of Medical Oncology，Changhai Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200433)

［Abstract］Standardization training is a very important way for resident doctors of medical oncology to improve clinical ability．Some experiences were introduced in standardization training of medical oncology resident doctors from the pre－job training，training mode，training of scientific research ability，and the ways of testing．

［Key words］medical oncology; resident doctor; standardization training

［文章編號(hào)］1008－9985(2015)01－0094－02

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［中圖分類號(hào)］R 197．32

［通訊作者］王梅，電話:021－31161447

［作者簡介］王斌，男，博士，主治醫(yī)師;電話: 021－31161448