楊文輝 李 英

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 河南鄭州 450000）

隨著患者對手術(shù)美容效果需求的提高，在保證手術(shù)安全的前提下，有些外科醫(yī)生寧可采用手術(shù)難度加大的單孔腹腔鏡Laparoendoscopic Single Site Surgery（LESS）［1，2］，技術(shù)來替代傳統(tǒng)微創(chuàng)技術(shù)。例如對于已經(jīng)習(xí)慣傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)操作技巧的外科醫(yī)生來說，單切口腹腔鏡Single－Incision Laparoscopic Surgery（SILS）［3，4］，由于失去了“操作三角”和器械活動(dòng)范圍，手術(shù)難度和手術(shù)時(shí)間均有所增加。為此我們采用了懸吊輔助二孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)作為過渡。

1 資料和方法

1．1 一般資料：選擇從2012年10月到2013年10月，我科室收治的98例闌尾炎病例行懸吊輔助二孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)，其中急性單純性闌尾炎52例，急性化膿性闌尾炎39例，闌尾周圍膿腫7例，，手術(shù)的平均時(shí)間為44分鐘；自2013年10月至2014年7月，我們進(jìn)行了44例單切口腹腔鏡手術(shù)，其中急性單純性闌尾炎34例，急性化膿性闌尾炎8例，壞疽性闌尾炎1例，穿孔性闌尾炎1例，手術(shù)的平均時(shí)間為46．7分鐘。術(shù)前準(zhǔn)備同傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)前囑病人排空膀胱或留置尿管，以防下腹戳卡損傷膀。手術(shù)標(biāo)本術(shù)后均送病理檢查。手術(shù)醫(yī)生為我科室三位已能熟練實(shí)施傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)的醫(yī)師。

1．2 手術(shù)方法：腹腔鏡設(shè)備擺放及術(shù)者位置同傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)，準(zhǔn)備好穿刺針或14號(hào)靜脈套管針和2．0絲線。手術(shù)體位依然是Trendelenburg左傾位，以便暴露闌尾。常規(guī)建立氣腹，維持氣腹壓在12mmHg，自臍部進(jìn)10mm戳卡后進(jìn)境探查，進(jìn)一步明確診斷及判斷腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥。自臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)下方約2橫指處，穿刺一5mm戳卡，用于進(jìn)抓持鉗、電鉤、吸引器等器械。進(jìn)腹后探查腹腔情況，發(fā)現(xiàn)腹腔積液首先用吸引器清除，視野清楚后尋找闌尾，找到闌尾后進(jìn)一步探查闌尾的韌性和活動(dòng)度。若經(jīng)過適當(dāng)?shù)姆蛛x后，闌尾的情況仍不滿足二孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)的條件，則轉(zhuǎn)行三孔法或中轉(zhuǎn)開腹。

若探查后患者情況能滿足二孔法闌尾切除術(shù)條件，下一步就是要確定14號(hào)靜脈套管針的穿刺位置。用抓持鉗將闌尾向右前外腹壁方向牽拉，找到最大程度暴露闌尾系膜的穿刺點(diǎn)和穿刺方向。然后將一段2．0絲線穿入14號(hào)靜脈留置針的套管內(nèi)，在選定穿刺點(diǎn)按照預(yù)定方向穿刺入腹腔，同時(shí)將絲線一端也帶入腹腔，另一端留置腹腔外。用抓持鉗抓住線腹腔內(nèi)一端，然后退出靜脈套管針內(nèi)針頭。用抓持鉗將線繞闌尾遠(yuǎn)端一圈并打一滑結(jié)，術(shù)者左手于腹腔外牽拉線配合將線結(jié)打緊。這樣可以省掉傳統(tǒng)三孔法闌尾切除術(shù)中右髂窩處的切口而達(dá)到牽拉固定闌尾的效果。術(shù)者左手通過絲線牽拉闌尾遠(yuǎn)端以暴露闌尾系膜，右手以分離鉗或電鉤處理闌尾系膜。闌尾系膜可以用電鉤雙極電凝或可吸收夾結(jié)扎。再次用14號(hào)靜脈套管針以同樣方法帶線入腹2次，雙重結(jié)扎闌尾根部后切斷闌尾。將闌尾自臍部10mm戳卡孔取出?？p合臍部及下腹切口，術(shù)畢，記錄手術(shù)時(shí)間。

單切口法與二孔法的不同點(diǎn)在于在臍部皮下做一縱行切口，建立氣腹后，于切口內(nèi)上下分別置入常規(guī)10mm和5mm戳卡，分別置入鏡頭及手術(shù)器械。同樣采用14號(hào)靜脈套管針帶線穿刺入腹腔，牽拉闌尾遠(yuǎn)端以暴露闌尾系膜。

2 結(jié) 果

從2012年10月到2013年10月，我科室三位醫(yī)生開展了98例二孔法術(shù)式，44例單切口術(shù)式。術(shù)后恢復(fù)同傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)：病人均于術(shù)后3天內(nèi)出院，無切口感染等并發(fā)癥［5］。與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)相比，二孔法和單切口法減少了戳卡孔，減輕了病人術(shù)后切口疼痛的痛苦，同時(shí)增加了美容效果。二孔法手術(shù)的平均時(shí)間為44分鐘，單切口法手術(shù)的平均時(shí)間為46．7分鐘，因該術(shù)式保留了傳統(tǒng)法手術(shù)器械的三角位置，并可以向合適方向牽拉闌尾的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)者過渡順利，并沒有顯著增加手術(shù)時(shí)間。

3 討 論

該二孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)式可以作為外科醫(yī)生自傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)向單孔法過渡階段的選擇術(shù)式，因?yàn)樗缺Ａ袅巳追ㄊ中g(shù)器械“三角位置”的優(yōu)點(diǎn)又避免了單孔法中鏡頭與手術(shù)器械“筷子打架”的缺點(diǎn)。該術(shù)式中，外科醫(yī)生在處理闌尾系膜的時(shí)候用左手提拉牽引系于闌尾遠(yuǎn)端的線，將闌尾系膜側(cè)暴露于鏡頭下，右手持器械處理系膜并結(jié)扎闌尾動(dòng)脈。這個(gè)技術(shù)簡單易學(xué)，我們的醫(yī)生均一次性掌握。我們沒有將靜脈套管針穿刺點(diǎn)選擇于麥?zhǔn)宵c(diǎn)［6］，而是提前通過5mm戳卡內(nèi)抓持鉗向前外腹壁提拉闌尾遠(yuǎn)端，從而找到最佳穿刺點(diǎn)和方向。這樣可最大程度暴露闌尾系膜，也可減輕提拉過程中的“角力”，避免將質(zhì)脆的闌尾離斷而造成腹腔污染。

在適應(yīng)的征選擇上，有兩點(diǎn)需要把握。第一是闌尾質(zhì)地能夠承受住牽拉，我們選擇的是急性闌尾炎早期的病例，對于嚴(yán)重水腫、化膿甚至穿孔的闌尾炎類型，不建議選擇該術(shù)式。第二是闌尾位置適合暴露闌尾系膜，腹膜后、漿膜下等位置不作為適應(yīng)癥。

二孔法腹腔鏡闌尾切除的術(shù)式多種多樣。有的是將闌尾縫合固定于前腹壁上，有的是將闌尾縫合固定于穿刺針上，有的將闌尾自右髂窩拖出體外操作。我們選擇了用14號(hào)靜脈套管針帶線穿刺入腹腔牽引闌尾，避免了將闌尾固定于腹壁后，不能靈活地調(diào)整方向；避免了闌尾固定于穿刺針上線易滑脫的情況；而與拖出式相比，靜脈套管針穿刺后不留疤痕，明顯增加美容效果。

經(jīng)過該術(shù)式的過渡，自2013年10月至2014年7月，我們的三位醫(yī)師進(jìn)行了44例單切口腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)過程中，由于鏡頭孔與操作孔沒有形成“三角位置”導(dǎo)致二者碰撞，影響了操作孔器械的活動(dòng)范圍。三位醫(yī)生的平均手術(shù)時(shí)間延長到46．7分鐘。但隨著手術(shù)例數(shù)的增加，術(shù)者的操作更佳嫻熟，手術(shù)時(shí)間逐漸縮短。病人的術(shù)后恢復(fù)沒有差別，臍部切口雖較二孔法長，但省掉了下腹切口，美容效果更佳。

由于將靜脈套管針穿刺牽拉闌尾遠(yuǎn)端的技術(shù)應(yīng)用于微創(chuàng)闌尾切除術(shù)，我們的醫(yī)生順利地從傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)過渡到了單孔法，學(xué)習(xí)曲線并不波折。相信隨著技術(shù)的發(fā)展和技巧的提高，微創(chuàng)闌尾切除術(shù)會(huì)更易操作、更美觀。

［1］ Gill IS，Advincula AP，Aron M，Caddedu J，Canes D，Curcillo PG 2nd，et al．Consensus statement of the consortium for laparoendoscopic single－site surgery．Surg Endosc 2010；24：762－8．

［2］ Tracy CR，Raman JD，Cadeddu JA，Rane A．Laparoendoscopic single－site surgery in urology：Where have we been and where are we heading Nat Clin Pract Urol 2008；5：561－8．

［3］ Cuesta MA，Berends F，Veenhof AA．The“invisible cholecystectomy”：A transumbilical laparoscopic operation without a scar．Surg Endosc 2008；22：1211－3．

［4］ Hirano Y，Watanabe T，Uchida T，Yoshida S，Tawaraya K，Kato H，et al．Single－incision laparoscopic cholecystectomy：Single institution experience and literature review．World J Gastroenterol 2010；16：270－4．

［5］ Gomes CA，Nunes TA．Acute appendicitis laparoscopic classification．Correlation between disease grade and intraoperative variables．Rev Col Bras Cir 2006；33：289－93．

［6］ Yeung GH．The intravenous catheter at the McBurney＇s point．Surg Laparosc Endosc 1999；9：45－83．