錢晶晶，吳玉宇，石海紅

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，江蘇226001）

淚小管切開術(shù)聯(lián)合聚維酮碘沖洗治療淚小管炎19例

錢晶晶，吳玉宇，石海紅

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，江蘇226001）

目的：分析淚小管炎的診斷方法，探討手術(shù)切開聯(lián)合聚維酮碘沖洗治療的有效性。方法：將通過病史、癥狀、體征及淚道沖洗或探通的方法診斷的淚小管炎19例（19只眼），予以切開淚小管，19眼均切開淚小管至擴張末端，其中7眼聯(lián)合切除大部分管壁粘膜，聯(lián)合聚維酮碘沖洗，術(shù)后予左氧氟沙星滴眼液點眼。結(jié)果：19例（19只眼）淚小管內(nèi)分泌物培養(yǎng)陽性14例，其中真菌4例（曲霉菌屬2例，鐮刀菌屬2例），細菌10例（放線菌5例，咽峽炎鏈球菌1例，科澤枸櫞酸桿菌1例，雜菌3例）；陰性5例。治療后1～2天開始有效，表現(xiàn)為淚小管分泌物減少，淚小點周圍紅腫減輕。6～17天后19例全部治愈，平均療程9.16天，隨訪3～6個月未見復(fù)發(fā)。結(jié)論：結(jié)合患者病史、癥狀、體征及淚道沖洗或探通，能明確淚小管炎的診斷；用淚小管切開聯(lián)合聚維酮碘沖洗，術(shù)后抗生素眼液點眼的方法治療淚小管炎可取得良好效果。

淚小管炎；淚小管切開術(shù)；聚維酮碘沖洗

淚小管炎是淚小管慢性炎癥性疾病，多由細菌性結(jié)膜炎或慢性淚囊炎引起[1]，可單獨發(fā)病，也可合并慢性淚囊炎[2]。臨床表現(xiàn)為眼部分泌物增多、內(nèi)眥部反復(fù)紅腫、瘙癢不適、溢淚等。淚小管炎易被誤診為慢性結(jié)膜炎、慢性淚囊炎、瞼板腺炎等疾病。因此早期診斷、合理治療是治愈淚小管炎的關(guān)鍵。我科2012年6月—2014年7月共診治淚小管炎19例（19只眼），均采取淚小管切開，19眼炎癥淚小管均切開至擴張淚小管末端，其中7眼聯(lián)合切除大部分管壁粘膜，聯(lián)合聚維酮碘沖洗、貼敷管壁，術(shù)后予左氧氟沙星滴眼液點眼的方法進行治療，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 淚小管炎19例（19眼），其中女14例，男5例，年齡46～85歲，平均64.11±12.84歲。病程2個月～3年，均為單眼發(fā)病。病變位于上淚小管7例，下淚小管11例，上下淚小管同時發(fā)生1例，合并慢性淚囊炎1例。臨床表現(xiàn)：結(jié)膜囊膿性分泌物多、淚小點周圍紅腫、瘙癢不適，伴或不伴溢淚；病變淚小管紅腫、擴張，淚小點紅腫或呈乳頭狀凸起或魚嘴狀撅起，周圍結(jié)膜充血、肥厚；擠壓病變淚小管有膿液或豆渣樣物排出。診斷方法：經(jīng)病變淚小管做淚道沖洗全部或部分反流，有黏性或膿性分泌物。從另一淚小點沖洗淚道通暢，不通暢者行淚道探通后再次沖洗均通暢。

1.2 方法 （1）治療方法：患者予淚小管周圍局部麻醉，顯微鏡下行淚小管切開術(shù)。先以淚點擴張器擴張病變淚小點，再用角膜剪沿病變淚小管結(jié)膜側(cè)水平剪開，至擴張淚小管末端，刮匙刮出膿液、結(jié)石等，并騷刮淚小管壁。淚小管切開術(shù)7眼中發(fā)現(xiàn)不僅病變淚小管擴張嚴重，淚小點往顳側(cè)方向也有擴張，形成類似憩室樣改變。且淚小管管壁有息肉，或粘膜粗糙、有出血點。故在切開至擴張淚小管末端基礎(chǔ)上聯(lián)合切除大部分管壁粘膜，并送病理檢查。搔刮后以聚維酮碘沖洗并棉片貼敷淚小管壁3分鐘，再用慶大霉素注射液沖洗創(chuàng)面及淚道。所有切開的淚小管均不予縫合。術(shù)后予左氧氟沙星滴眼液點眼，6次/天，直至分泌物消失后3天。（2）治愈標(biāo)準(zhǔn)：淚小管無膿液及分泌物，淚點及鼻側(cè)結(jié)膜無紅腫，患者無相關(guān)自覺癥狀。（3）門診定期復(fù)查：復(fù)查時檢查結(jié)膜囊內(nèi)有無粘膿性分泌物，內(nèi)眥附近瞼球結(jié)膜有無充血，淚小管區(qū)有無紅腫，擠壓有無膿液或分泌物。治愈后半年內(nèi)每月復(fù)診1次。

2 結(jié) 果

患者療程為6～17天，平均9.16±2.99天。單純淚小管切開聚維酮碘沖洗配合藥物治療12例患者完全治愈，療程7～14天，平均為9.00±2.30天。淚小管切開聯(lián)合大部分管壁粘膜切除7例患者完全治愈，療程6～17天，平均為9.43±4.12天?；颊邷I小管腔膿液或結(jié)石培養(yǎng)，陽性14例。菌種鑒定：曲霉菌屬2

例，鐮刀菌屬2例，放線菌5例，咽峽炎鏈球菌1例，科澤枸櫞酸桿菌1例，雜菌3例。陰性培養(yǎng)結(jié)果5例。發(fā)現(xiàn)淚小管結(jié)石7例。術(shù)中刮出結(jié)石碾碎7例，其中找到硫磺顆粒5例，革藍染色在顯微鏡下可見放線菌絲體。切除的淚小管粘膜病理檢查示粘膜水腫，基質(zhì)充血，炎癥細胞浸潤。19例患者治療后隨訪3～6個月,術(shù)后所有患者切口未見反復(fù)紅腫不愈等現(xiàn)象。隨訪期間無1例淚小管炎復(fù)發(fā)，治愈率100%。

3 討 論

淚小管炎常因淚小管與淚囊共同連接處或淚總管狹窄及感染等因素導(dǎo)致淚小管粘膜增生、濾泡形成或淚小管結(jié)石，造成淚小管全阻塞或部分阻塞，結(jié)膜囊細菌下行性感染所致，或是伴發(fā)慢性淚囊炎的上行感染引發(fā)[3]。淚小管系分段發(fā)育,管內(nèi)有較多皺襞，且淚小點與淚小管水平部存在淚小管壺腹，因此感染等因素導(dǎo)致患者淚小管擴張，形成囊腫樣改變，甚至擴張成淚小管“憩室”，引發(fā)大量分泌物在淚小管內(nèi)潴留，可能是導(dǎo)致淚小管炎的又一主要發(fā)病原因。本組在診治中發(fā)現(xiàn)7例患者淚小管極度擴張，且淚小點顳側(cè)方向也擴張，形成憩室樣改變，刮除結(jié)石、膿液后存在很大腔室，粘膜顯著松弛，故切除大部管壁粘膜以促進管壁創(chuàng)面閉合消除死腔，防止再次形成憩室樣改變導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。因患眼另一淚小管通暢，故術(shù)后無明顯溢淚，故此方法較好地去除了疾病發(fā)生的原因，從而防治炎癥再復(fù)發(fā)。

在本組病例中，在診治過程中由于眼紅、分泌物多、溢膿曾診斷為結(jié)膜炎、慢性淚囊炎等疾病4例。分析漏、誤診原因為：（1）結(jié)膜充血明顯，未仔細檢查淚小點，因此誤診為結(jié)膜炎；（2）當(dāng)擠壓患者內(nèi)眥部時，發(fā)現(xiàn)膿性分泌物溢出即以為膿液來自淚囊，即診斷為慢性淚囊炎，而并未進行淚道沖洗判斷阻塞部位。（3）當(dāng)行淚道沖洗時，一般只從下淚小點進行沖洗，有阻塞時，未加大力量沖洗，也未進行上淚小點沖洗。國內(nèi)張敬先[4]指出淚道阻塞診斷應(yīng)包括阻塞部位、性質(zhì)、程度、原因、并發(fā)癥等，從而可確定最佳治療方案。陶海等[5]也提出了正確的沖洗方法。慢性淚小管炎患者鼻淚管一般不阻塞，堵塞部位通常在淚小管或淚總管，所以在淚道沖洗時一定要把針頭伸入淚囊內(nèi)，阻塞的淚管很容易探通，這樣沖洗才有意義。本組在行淚道沖洗時，上、下淚點都進行沖洗，對于溢膿、溢淚患者常規(guī)行淚道探查，以明確阻塞部位，排除由淚囊炎引起的溢膿、溢淚，因而及時準(zhǔn)確地對淚小管炎做出診斷，避免誤診、漏診。

在治療中切開淚小管后聯(lián)合使用聚維酮碘沖洗并棉片貼敷創(chuàng)面。聚維酮碘是高分子聚乙烯與碘的絡(luò)合物，對細胞壁有親和力，可以將絡(luò)合碘轉(zhuǎn)運到細胞膜上，釋放游離碘。碘與菌體蛋白的氨基酸結(jié)合使其變性，同時氧化細菌原漿蛋白中的活性基團而使微生物死亡[6]。碘與碘化物具有強大的殺菌作用，能殺死細菌、芽孢、霉菌、病毒、原蟲，且不良反應(yīng)小。因此在病原體尚未明確時，使用聚維酮碘沖洗及貼敷創(chuàng)面能同時兼顧到對細菌及真菌的抗感染治療，提高了治療成功率。術(shù)后并未過多強調(diào)淚道沖洗。主要是因為手術(shù)創(chuàng)傷已經(jīng)使淚道組織水腫，部分粘膜切除的淚小管已逐漸管腔閉合。頻繁的從上下淚點沖洗或強行沖洗術(shù)后的淚小管易引起淚點或淚道的再次損傷。

考慮大多數(shù)患者均有眼部抗生素眼液使用病史，結(jié)膜囊分泌物培養(yǎng)可能陽性率較低，故未予結(jié)膜囊分泌物培養(yǎng)。而對所有診斷為淚小管炎的患者進行了淚小管內(nèi)分泌物培養(yǎng)，從培養(yǎng)結(jié)果來看，陽性率較高為治療方案提供了很好的幫助。本組19例患者中下淚小管炎病例多于上淚小管炎，臨床上對于是否下淚小管炎發(fā)病率高于上淚小管炎有不一樣的報道[7-8]。在本研究中病例數(shù)相對較少，在檢查治療過程中，未涉及淚道內(nèi)窺鏡檢查，在以后的工作中使用內(nèi)窺鏡進一步觀察，有助于進一步研究淚小管炎的發(fā)病機理?；蚪?jīng)鼻內(nèi)窺鏡檢查探討是否存在因鼻腔及鼻竇炎癥上行感染所引起的淚小管炎。我們將進行長期的臨床觀察及相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查以繼續(xù)研究此問題。

總之，通過以上對淚小管炎診斷治療的總結(jié)研究，認識到早期正確診斷淚小管炎非常重要。使用淚小管切開聯(lián)合聚維酮碘沖洗的方法治療淚小管炎可取得良好效果。

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1006-2440（2015）04-0384-03