鄒 健，李義森，方崢嶸，秦龍全，周維镕

（南通瑞慈醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇226010）

耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)35例效果觀察

鄒 健，李義森，方崢嶸，秦龍全，周維镕

（南通瑞慈醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇226010）

目的：探討耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)的治療效果。方法：對(duì)＜3mm的小型穿孔，在耳內(nèi)鏡直視下采用內(nèi)置法修補(bǔ)鼓膜。對(duì)于3～5mm中等穿孔和＞5mm大穿孔，使用內(nèi)置+外置法修補(bǔ)。結(jié)果：術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，一次性治愈32例，其中小型穿孔9例均一次性治愈；有效2例，其中大、中型穿孔各1例；大型穿孔無效1例。所有患者手術(shù)順利，總體愈合率達(dá)到91.4%。結(jié)論：耳內(nèi)鏡下行鼓膜修補(bǔ)術(shù)是一種可行、簡便、有效的手術(shù)方法。

鼓膜穿孔；鼓膜修補(bǔ)術(shù)；耳內(nèi)鏡

鼓膜穿孔一般由感染、創(chuàng)傷引起，是耳部常見疾病。鼓膜修補(bǔ)術(shù)是耳科常見手術(shù)之一，以往均在顯微鏡下進(jìn)行，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，耳內(nèi)鏡已廣泛使用于耳科手術(shù)中。我科2011年1月—2015年1月在耳內(nèi)鏡下行鼓膜修補(bǔ)術(shù)35例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 鼓膜穿孔患者35例（35耳），男19例，女16例，年齡17～65歲，平均35歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行耳內(nèi)鏡、聲阻抗、純音測聽、中耳CT掃描等檢查，排除中耳其他病變，確保聽骨鏈完整，咽鼓管通暢，無鼻咽部炎癥、阻塞性病變。按鼓膜穿孔直徑大小分級(jí)：穿孔直徑＜3mm為小穿孔，直徑3～5mm為中等穿孔，直徑＞5mm為大穿孔[1]。本組小穿孔9例，中等穿孔15例，大穿孔11例。

1.2 治療方法 所有患者采用全身麻醉，使用Storz 2.7mm的30°硬管耳內(nèi)鏡，Stryker影像系統(tǒng)，Storz耳顯微器械。對(duì)小型穿孔患者，一般采用內(nèi)置法修補(bǔ)鼓膜，在耳內(nèi)鏡直視下，用顯微鉗咬除穿孔邊緣約0.5mm左右，用鉤針搔刮鼓膜內(nèi)側(cè)面粘膜，鼓室內(nèi)放置浸泡抗生素的明膠海綿顆粒，取耳屏軟骨膜修剪成類似于穿孔形狀同時(shí)大于穿孔直徑2mm左右，將移植片放置于鼓膜內(nèi)側(cè)，使之與殘余鼓膜緊密相貼，鼓膜表面放置抗生素明膠海綿[2]。

對(duì)于中大型穿孔患者，使用內(nèi)置+外置法修補(bǔ)，耳內(nèi)鏡下用鉤針將穿孔緣劃開，用顯微鏟將穿孔緣表面上皮向外分離3mm左右。如殘余鼓膜已不足3mm甚至已達(dá)外耳道壁者則分離至外耳道骨壁后繼續(xù)向外分離外耳道皮膚，注意將所刮下鼓膜上皮及外耳道皮膚盡可能保留。用鉤針搔刮鼓膜內(nèi)側(cè)粘膜面，取顳肌筋膜鋪平烘干，修剪成2片。鼓室內(nèi)放置抗生素明膠海綿，較小1片移植片內(nèi)置于鼓膜內(nèi)側(cè)，較大1片鋪于鼓膜表面。將之前所保留鼓膜上皮及外耳道皮膚回復(fù)于移植片表面，外耳道內(nèi)放置抗生素明膠海綿。

1.3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 治愈：移植鼓膜成活，鼓膜穿孔愈合，聽力提高至正?；蚧菊?；有效：穿孔面積較前縮小或仍有裂隙狀穿孔。無效：穿孔面積較術(shù)前無減小。

1.4 結(jié)果 術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，一次性治愈32例，其中小型穿孔患者均一次性治愈；有效2例，其中大、中型穿孔各1例，通過復(fù)查時(shí)在耳內(nèi)鏡下回?fù)芤浦财吧未┛拙壓缶晒τ?；無效1例，為大型穿孔患者，術(shù)后1月復(fù)查移植片在位，未見穿孔，術(shù)后2個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)移植片消失，穿孔如前。分析原因：有效2例可能與術(shù)后擤鼻有關(guān)，故出現(xiàn)小穿孔；無效1例考慮與移植片血運(yùn)不良有關(guān)。

2 討 論

鼓膜穿孔是耳科常見疾病，以往顯微鏡下手術(shù)由于在直視下操作。在一些耳道狹窄、彎曲過大或穿孔靠近前下壁等情況下，需行耳道切口甚至耳后切口，存在手術(shù)難度增加、創(chuàng)傷加大、時(shí)間延長等缺點(diǎn)。耳內(nèi)鏡下手術(shù)可提供良好視野，無需行耳道切口，使手術(shù)步驟更加簡單。體會(huì)如下：（1）在耳毛較長的患者中術(shù)中鏡頭容易被污染而導(dǎo)致視野不清，故術(shù)前可用眼科剪將耳毛進(jìn)行剪短后清理出耳道。（2）在鏡

頭進(jìn)出耳道及手術(shù)過程中，對(duì)外耳道有不可避免的損傷，尤其是彎曲的外耳道前壁，需謹(jǐn)慎小心，盡可能的減少損傷，避免破損處出血導(dǎo)致鏡頭污染，還可減輕術(shù)后耳道反應(yīng)。（3）在搔刮鼓膜粘膜面時(shí)，要避免損傷鼓岬表面粘膜，以免術(shù)后出現(xiàn)粘連。（4）制作鼓膜表面移植床時(shí)范圍可適當(dāng)擴(kuò)大，表面上皮盡量刮除徹底，以保證移植片的血供進(jìn)而提高手術(shù)成功率。（5）鼓室內(nèi)放置的明膠海綿顆粒需有一定的緊張度以提供足夠的支撐。過松可使移植片與鼓膜不能緊密相貼，繼而導(dǎo)致鼓室粘連甚至修補(bǔ)失敗[3-4]。（6）在制作移植片時(shí)需大小適宜，過小可因術(shù)后筋膜收縮導(dǎo)致裂隙產(chǎn)生，過大會(huì)加大放置難度甚至大于移植床時(shí)直接影響移植片血運(yùn)，可以先用紙片模擬放入穿孔處對(duì)比，再根據(jù)紙片修剪移植片。

耳內(nèi)鏡應(yīng)用存在的問題：相對(duì)顯微鏡，耳內(nèi)鏡只能提供二維視野，立體感不強(qiáng)，故需操作者有熟練的內(nèi)鏡手術(shù)技巧，在術(shù)中通過不斷變換鏡頭角度及深度以補(bǔ)償其立體感。耳內(nèi)鏡下只能單手操作，在復(fù)雜操作中相對(duì)于顯微鏡下的雙手操作有明顯的劣勢(shì)。但周豐等[5]在耳內(nèi)鏡手術(shù)中，使用雙人四手操作的方法很好的解決了這一問題，過程中助手與術(shù)者配合默契程度起關(guān)鍵性作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]劉志，王汝娜，高鵬飛，等.耳內(nèi)鏡下同種異體羊膜鼓膜修補(bǔ)術(shù)的療效觀察［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，26（19）：882-884.

[2]王躍建，虞幼軍.耳內(nèi)鏡外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:296-297.

[3]許雨洲，尹治軍，陳旭華.耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療鼓膜穿孔的臨床療效［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2014，20（3）：261-262.

[4]史久永.98例改良耳內(nèi)鏡下鼓內(nèi)膜修補(bǔ)術(shù)效果觀察［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2010，16（6）：608-610.

[5]周豐，張盛金.張耀明,等.耳內(nèi)鏡下雙人操作外耳道皮瓣法治療鼓膜大穿孔［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（1）：108-110.

R764.9

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2015-06-03

2015-07-02

1006-2440（2015）04-0382-02