楊平

（南通市通州區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇226300）

D-二聚體聯(lián)合24h尿蛋白檢測(cè)在原發(fā)性腎病綜合征中的臨床應(yīng)用

楊平

（南通市通州區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇226300）

目的：探討原發(fā)性腎病綜合征（PNS）患者D-二聚體和24h尿蛋白水平、臨床意義及D-二聚體和24h尿蛋白兩者相關(guān)性。方法：采用免疫濁度法檢測(cè)72例PNS患者和30例健康人（對(duì)照組）血漿D-二聚體，散射比濁法測(cè)定PNS患者和對(duì)照組24h尿蛋白含量。結(jié)果：D-二聚體含量，原發(fā)性腎病綜合征組為（2.75±0.89 mg/L），對(duì)照組為（0.25±0.21 mg/L），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。24 h尿蛋白原發(fā)性腎病綜合征組為（6.68±4.52 g/24h），對(duì)照組為0.01±0.01 g/24h），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。原發(fā)性腎病綜合征患者組血漿D-二聚體和24h尿蛋白二者含量成正相關(guān)（r=0.583，P＜0.01）。另外D-二聚體含量，原發(fā)性腎病綜合征腎功能正常組為（1.74±1.34 mg/L），原發(fā)性腎病綜合征腎功能不全組為（3.02±1.56 mg/L），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。24 h尿蛋白原發(fā)性腎病綜合征腎功能正常組為（5.08±3.22 g/24h），原發(fā)性腎病綜合征腎功能不全組為（7.81±4.83g/24h），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：原發(fā)性腎病綜合征患者組的血漿D-二聚體、24 h尿蛋白含量明顯高于健康人，原發(fā)性腎病綜合征患者隨著病情的發(fā)展和惡化，血漿D-二聚體和24h尿蛋白的水平也會(huì)隨之逐步增高。同時(shí)檢測(cè)血漿D-二聚體和24h尿蛋白水平對(duì)原發(fā)性腎病綜合征患者的病情監(jiān)測(cè)、治療和預(yù)后判斷具有重要的價(jià)值。

原發(fā)性腎病綜合征；D-二聚體；24h尿蛋白；腎功能不全

原發(fā)性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome，PNS）是臨床較為常見(jiàn)一種的腎臟疾病，主要因?yàn)槟I小球?yàn)V過(guò)膜血漿蛋白膠體通透性增強(qiáng)，清蛋白（Alb）大量丟失引起一系列病理改變。臨床主要表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥、水腫。同時(shí)患者往往存在血小板功能改變，凝血系統(tǒng)激活，內(nèi)源性抗凝因子丟失，纖溶系統(tǒng)活性降低等導(dǎo)致高凝狀態(tài)；利尿劑及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等均可加重此種高凝狀態(tài)；腎小球凝血系統(tǒng)的激活和內(nèi)皮功能的損傷也會(huì)參與發(fā)病[1-2]。

D-二聚體（D-Dimer）是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后，再由纖溶酶水解后所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，可反映體內(nèi)高凝狀態(tài)及纖溶功能和狀態(tài)[3-5]。本文選擇2013年1月—2014年12月我院腎內(nèi)科門(mén)診及住院收治的原發(fā)性腎病綜合征患者72例，檢測(cè)其D-二聚體和24h尿蛋白，討論其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 原發(fā)性腎病綜合征患者72例，其中男42例，女30例，年齡18～70歲，平均（34.2± 11.4）歲，其中伴有腎功能不全者28例。所有病例均符合PNS診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除繼發(fā)性腎病綜合征。正常對(duì)照組為體檢的健康正常人30例，年齡22～68歲，其中男28例、女12例，平均年齡（37.3±15.6）歲。所有病例排除合并心腦血管疾病、糖尿病、凝血功能異常、肝硬化、腫瘤等疾病。兩組觀察對(duì)象一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢測(cè)方法 原發(fā)性腎病綜合征患者和健康對(duì)照均于清晨空腹采集靜脈血約2mL與BD真空采血管，用0.109 mol/L枸櫞酸1∶9抗凝，3 000rpm離心15min，檢測(cè)D-二聚體。血漿D-二聚體測(cè)定采用全自動(dòng)血凝儀及其配套試劑（日本Sysmex-CA7000），檢測(cè)方法為免疫濁度法?；颊吆蛯?duì)照組留取當(dāng)天上午8時(shí)到次日上午8時(shí)24 h尿送檢。24 h尿蛋白采用全自動(dòng)生化分析儀（日本OLYMPUS-2700）、羅氏試劑，散射比濁法檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)用s表示，兩組間比較采用兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。D-二聚體與24h尿蛋白的關(guān)系采用Pearson線性相關(guān)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 2組人群血漿中D-二聚體和24 h尿蛋白結(jié)果比較 D-二聚體含量，原發(fā)性腎病綜合征組為（2.75±0.89 mg/L），對(duì)照組為（0.25±0.21 mg/L），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。24 h尿蛋白原發(fā)性腎病綜合征組為（6.68±4.52 g/24h），對(duì)照組為0.01±0.01 g/ 24h，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 血漿D-二聚體與24h尿蛋白相關(guān)性分析 72例原發(fā)性腎病綜合征患者血漿D-二聚體與24h尿蛋白兩者含量存在正相關(guān)性（r=0.583，P＜0.01），兩者之間存在密切的關(guān)系。

2.3 原發(fā)性腎病綜合征腎功能正常組和不全組血漿D-二聚體和24h尿蛋白含量比較 D-二聚體含量，原發(fā)性腎病綜合征腎功能正常組為（1.74±1.34 mg/L），原發(fā)性腎病綜合征腎功能不全組為（3.02± 1.56 mg/L），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。24 h尿蛋白原發(fā)性腎病綜合征腎功能正常組為（5.08±3.22 g/ 24h），原發(fā)性腎病綜合征腎功能不全組為（7.81± 4.83g/24h），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

D-二聚體是纖溶酶水解交聯(lián)蛋白后，在因子ⅩⅢa的作用下交聯(lián)在血管壁上，交聯(lián)蛋白在裂解時(shí)形成的一種特異性降解產(chǎn)物，是唯一目前可直接反映凝血和纖溶生成的活性分子信標(biāo)，其價(jià)值優(yōu)于FDP。D-二聚體水平的增高提示體內(nèi)有纖維蛋白血栓形成和纖溶發(fā)生，其含量的改變可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子指標(biāo)[3-5]。

原發(fā)性腎病綜合征患者體內(nèi)的蛋白（白蛋白）由于從尿液中大量流失，導(dǎo)致低白蛋白血癥，由于代償作用導(dǎo)致促進(jìn)白蛋白在肝臟中合成增加，同時(shí)伴有纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ等含量明顯增多，而抗凝血酶Ⅲ含量減少，這些因素均會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生高凝狀態(tài)。另外由于腎病綜合征患者水腫的原因，水分進(jìn)入組織，促使血液中有形成分增加、血液濃縮、機(jī)體凝血系統(tǒng)處于較亢進(jìn)狀態(tài)。進(jìn)而導(dǎo)致血液中的各種凝集前因子均增加，抗凝及纖溶活性的機(jī)制受損[6]。另外血小板凝集能力過(guò)強(qiáng)、纖維蛋白和因子Ⅷ水平增高。體內(nèi)天然抗凝物質(zhì)抗凝血酶Ⅲ和游離蛋白S的血漿水平下降，纖維蛋白降解能力降低。纖維蛋白肽A水平上升，提示血栓過(guò)度形成。以上大部分紊亂與低白蛋白血癥和蛋白尿密切相關(guān)[7]。

Assouad等[7]指出腎病綜合征患者高凝狀態(tài)的嚴(yán)重程度與低白蛋白血癥的血漿白蛋白濃度密切相關(guān)，特別在白蛋白低于20g/L時(shí)，患者發(fā)生腎靜脈血栓的危險(xiǎn)性大為增加。因?yàn)榈桶椎鞍籽Y時(shí)，患者體內(nèi)的花生四烯酸與血漿白蛋白結(jié)合下降，最終導(dǎo)致血小板聚集和血栓素A2上升。而造成低白蛋白血癥的原因是大量血清白蛋白從尿中排出，形成蛋白尿。以上表明大量蛋白尿和低白蛋白血癥在造成患者的高凝狀態(tài)過(guò)程中擔(dān)任著重要角色[9-10]。

及時(shí)準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)原發(fā)性腎病綜合征患者的高凝和纖溶狀態(tài)對(duì)臨床病情監(jiān)測(cè)、治療和預(yù)后判斷具有重要的價(jià)值。本結(jié)果顯示原發(fā)性腎病綜合征患者血漿D-二聚體水平顯著高于正常對(duì)照組（P＜0.01），同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，在原發(fā)性腎病綜合征伴腎功能不全者血漿中D-二聚體水平明顯高于腎功能正常者（P＜0.05），提示原發(fā)性腎病綜合征患者在腎小球局部存在高凝和繼發(fā)性纖溶，且在原發(fā)性腎病綜合征進(jìn)展與惡化過(guò)程中，D-二聚體升高更為明顯。分析主要原因可能與D-二聚體在體內(nèi)主要以腎臟排泄，原發(fā)性腎病綜合征腎功能不全時(shí)導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降，使D-二聚體在體內(nèi)的半衰期相應(yīng)延長(zhǎng)；同時(shí)伴有腎功能不全時(shí)，抗凝血酶、纖溶酶原丟失減少也會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致纖溶酶活性增強(qiáng)。因此，臨床在治療原發(fā)性腎病綜合征時(shí)，D-二聚體升高者要考慮予以適當(dāng)?shù)目鼓腿芩ㄋ幬?，同時(shí)要結(jié)合患者腎功能和24h尿蛋白指標(biāo)情況，檢測(cè)D-二聚體對(duì)判斷患者血栓形成和血栓溶解情況，指導(dǎo)合理用藥是非常有價(jià)值的。同時(shí)從本研究結(jié)果可以看出，原發(fā)性腎病綜合征D-二聚體水平的升高與腎功能損傷存在一定的相關(guān)性，數(shù)據(jù)表明D-二聚體水平與24h尿蛋白定量呈正相關(guān)性。說(shuō)明D-二聚體水平越高，24h尿蛋白越多，腎功能損傷越嚴(yán)重。r不完全等于1，表明D-二聚體水平與24h尿蛋白定量呈一定相關(guān)性，而原發(fā)性腎病綜合征患者24h尿蛋白定量應(yīng)與多種因素有關(guān)，有待以后進(jìn)一步研究。

臨床實(shí)踐工作中，我們發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥、高24h尿蛋白及高D-二聚體的原發(fā)性腎病綜合征的患者往往存在程度不一的高凝狀態(tài)，容易引起血栓形成。原發(fā)性腎病綜合征合并血栓形成的患者，隨著

抗血小板、抗凝及溶栓治療的藥物的及時(shí)使用，患者的病情有所緩解，預(yù)后也比較好，對(duì)治療效果也比較滿意，D-二聚體水平也逐步呈下降趨勢(shì)。有些高24h尿蛋白及高D-二聚體的原發(fā)性腎病綜合征患者，雖無(wú)明顯栓塞，但血漿白蛋白低于20g/L，同時(shí)使用抗血小板、抗凝或溶栓治療的藥物，尿蛋白及D-二聚體水平呈下降趨勢(shì)者，對(duì)治療效果也比較滿意，預(yù)后也比較好，而對(duì)于D-二聚體水平高，高24h尿蛋白又未及時(shí)抗血小板、抗凝及溶栓治療的患者，發(fā)生血栓形成較多，治療效果及預(yù)后就比較差。

因此，D-二聚體可以作為衡量和判斷原發(fā)性腎病綜合征高凝與纖溶狀態(tài)的較好參考指標(biāo)。同時(shí)結(jié)合24 h尿蛋白的檢查，可以更好的對(duì)原發(fā)性腎病綜合征患者病情監(jiān)測(cè)、治療和預(yù)后作出全面判斷。

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2015-05-13

1006-2440（2015）04-0372-03