陳銀兵，呂書(shū)軍，李立東，史少華，洪 曄，蔣 棟，陳志剛，崔海東

（海安縣人民醫(yī)院骨科，江蘇226600）

股骨近端防旋髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療老年人股骨粗隆間骨折50例效果分析

陳銀兵，呂書(shū)軍，李立東，史少華，洪 曄，蔣 棟，陳志剛，崔海東

（海安縣人民醫(yī)院骨科，江蘇226600）

目的：觀察股骨近端防旋髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法：回顧性分析50例采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。結(jié)果：50例患者平均手術(shù)時(shí)間46min，平均出血量104mL。術(shù)后平均隨訪(fǎng)1年，平均骨性愈合時(shí)間15周，隨訪(fǎng)期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)47例，良2例，中1例，優(yōu)良率為98.0%。結(jié)論：股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年人股骨粗隆間骨折臨床效果好，具有操作簡(jiǎn)便、術(shù)中出血少、內(nèi)固定與骨的整體穩(wěn)定性良好等優(yōu)點(diǎn)，適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

股骨粗隆間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；骨質(zhì)疏松癥；老年人

為探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床效果，我科2011年9月—2013年10月應(yīng)用股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折50例，取得了良好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 老年股骨粗隆間骨折50例，男12例，女38例；年齡70～92歲，平均79歲。受傷原因：車(chē)禍傷5例，高空墜落7例，摔倒受傷38例。骨折按Evans-Jenson分型：I型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型10例，Ⅳ型22例，Ⅴ型5例。骨折部位：左側(cè)32例，右側(cè)18例。合并糖尿病10例，高血壓病24例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后詳細(xì)了解其既往病史，做好全面術(shù)前評(píng)估。合并基礎(chǔ)疾病者積極治療原有疾病，糖尿病患者術(shù)前空腹血糖控制在10.0 mmol/L以下，高血壓患者術(shù)前血壓控制在160/100 mmHg以下。所有患者入院后均行患肢皮牽引，應(yīng)用低分子肝素皮下注射預(yù)防下肢靜脈血栓形成，術(shù)前12小時(shí)停用。

1.2.2 手術(shù)方法：患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥于骨科牽引床上，健側(cè)外展固定，患肢牽引床幫助牽引復(fù)位，C形臂X線(xiàn)透視正側(cè)位。位置滿(mǎn)意后，取患側(cè)髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口約5cm,切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，電刀止血，捫清股骨大粗隆頂點(diǎn)，由頂點(diǎn)向股骨髓腔鉆入1根導(dǎo)針，C臂機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針完全位于髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針充分?jǐn)U髓，選擇合適髓內(nèi)釘安裝于支架順導(dǎo)針插入股骨髓腔，經(jīng)支架向股骨頸鉆入1根導(dǎo)針。C臂機(jī)正側(cè)位透視導(dǎo)針位置滿(mǎn)意，測(cè)量導(dǎo)針深度后，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，選擇合適股骨頸螺旋刀片擊入股骨頸并鎖定，經(jīng)支架遠(yuǎn)折段鉆孔擰入1枚鎖釘收緊。C臂機(jī)再次透視證實(shí)位置滿(mǎn)意，拆除支架，擰入主釘尾帽，沖洗切口，逐層縫合切口。

1.2.3 術(shù)后康復(fù)和治療：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染24小時(shí)，合并糖尿病患者適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間，皮下注射低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓35天，骨質(zhì)疏松明顯患者給予帕米磷酸二鈉抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后鼓勵(lì)患者行足踝及膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后2天攝片復(fù)查后，指導(dǎo)患者在床上部分坐起進(jìn)行主動(dòng)鍛煉，并根據(jù)患者具體情況，術(shù)后l個(gè)月逐漸過(guò)渡到部分負(fù)重。

1.2.4 觀察指標(biāo)：術(shù)中觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、出血量；術(shù)后隨訪(fǎng)1～24個(gè)月，主要觀察指標(biāo)有患者負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后骨折平均愈合時(shí)間、有無(wú)髖內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定斷裂或切割股骨頭、股骨干骨折、患肢短縮畸形、術(shù)后Harris評(píng)分[1]。

2 結(jié) 果

50例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～90分鐘，平均46min，手術(shù)出血量50～150mL，平均104mL。術(shù)后平均隨訪(fǎng)1年，平均骨性愈合時(shí)間15周，隨訪(fǎng)期間所有患者無(wú)淺表切口或深部組織感染、骨不連、內(nèi)固定松動(dòng)及再骨折等并發(fā)癥發(fā)生。按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)47例，良2例，中1例，優(yōu)良率98.0%。

3 討 論

隨著社會(huì)人口老齡化，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率在逐步增高，股骨粗隆間骨折臨床指股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平以上的骨折，現(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療，并且現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果也表明對(duì)于股骨粗隆間骨折應(yīng)首選手術(shù)治療[2-3]。雖然手術(shù)治療對(duì)于老年人有較大的風(fēng)險(xiǎn)，但大量的臨床資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示非手術(shù)治療患者有更高的病死率。因?yàn)榉鞘中g(shù)治療需要長(zhǎng)期臥床，由此導(dǎo)致的呼吸泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥使老年患者的病死率較高；另外非手術(shù)治療潛在的骨折畸形愈合、不愈合，甚至股骨頭壞死等并發(fā)癥也影響了老年患者的生活質(zhì)量。

目前老年人股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式較多，主要分為髓外固定（如股骨近端鎖定加壓板、滑動(dòng)加壓鵝頭釘固定）和髓內(nèi)固定（如Enders釘固定、Gamma釘固定以及PFN固定），這兩種方法均可取得較好的療效[4]。髓內(nèi)固定有很多優(yōu)點(diǎn)，如操作簡(jiǎn)單，術(shù)中切口小、軟組織暴露少，內(nèi)固定與骨的整體穩(wěn)定性固定良好等。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）是在PFN基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的，主要針對(duì)于骨量明顯減少的老年骨質(zhì)疏松患者，是一種新型的股骨粗隆間骨折髓內(nèi)固定系統(tǒng)[5]。即PFNA以1枚螺旋刀片代替PFN原有股骨頭頸部的螺釘，增加了螺旋刀的成角穩(wěn)定性及抗旋轉(zhuǎn)性；螺旋刀片不需要預(yù)先鉆孔，可直接錘擊打入，不需要預(yù)先擴(kuò)髓，從而避免了術(shù)中的骨松質(zhì)丟失，對(duì)骨質(zhì)起到填壓作用，減少了術(shù)中出血量。作者單位在應(yīng)用中有以下經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：（1）骨折未復(fù)位時(shí)禁忌擴(kuò)髓：與股骨干骨折擴(kuò)髓的原則不同，粗隆間骨折在骨折復(fù)位沒(méi)有完成時(shí)禁忌進(jìn)行擴(kuò)髓，因?yàn)榇致￠g骨折骨折端移位在插入髓內(nèi)釘后并不能骨折復(fù)位。對(duì)股骨粗隆間骨折端錯(cuò)位的患者，建議在肌肉完全松弛的情況下進(jìn)行骨折牽引復(fù)位。若牽引不能完成骨折復(fù)位，則考慮小切口開(kāi)放或克氏針翹撥等輔助復(fù)位技術(shù)。（2）注意股骨干前弓：隨著年齡的增大，股骨髓腔增大，前弓變大。使用直行的股骨髓內(nèi)釘?shù)囊粋€(gè)主要問(wèn)題在于插于髓內(nèi)釘時(shí)會(huì)對(duì)股骨前側(cè)造成撞擊，在某些患者中甚至出現(xiàn)撞擊部位的股骨穿破，在置入髓內(nèi)釘時(shí)需要注意，若置入時(shí)遇到阻力，需考慮是否存在股骨前弓和髓內(nèi)釘弧度不匹配，行側(cè)位X線(xiàn)檢查可明確，此時(shí)切忌暴力敲擊髓內(nèi)釘；（3）確定髓內(nèi)釘插入點(diǎn)：盡可能靠近股骨大轉(zhuǎn)子尖端內(nèi)側(cè)。患者的軟組織、手術(shù)鋪巾等會(huì)對(duì)髓內(nèi)釘置入造成阻擋，同時(shí)在擴(kuò)髓，插入髓內(nèi)釘過(guò)程中會(huì)造成開(kāi)口位置向外側(cè)擴(kuò)大，置釘?shù)狞c(diǎn)可能偏外而造成骨折復(fù)位后的內(nèi)翻畸形。因此，在置釘開(kāi)口時(shí)建議將開(kāi)口適當(dāng)偏向大轉(zhuǎn)子尖的內(nèi)側(cè)部分。手術(shù)時(shí)注意兩點(diǎn)：一在近端擴(kuò)髓時(shí)，可用一根手指推頂鉆頭稍近端維持正常的位置，但進(jìn)行操作時(shí)必須小心，避免損傷術(shù)者手指或撕破手套；二應(yīng)將軟鉆向內(nèi)折彎，可避免軟組織將鉆頭推向外側(cè)。（4）注意插入髓內(nèi)釘軌跡：榔頭輕度敲擊插入，在遇到阻力時(shí)不推薦使用榔頭猛烈敲擊，因?yàn)檫^(guò)度暴力可能造成醫(yī)源性的股骨骨折。在確保遠(yuǎn)端股骨髓腔和髓內(nèi)釘大小匹配，髓內(nèi)釘弧度和股骨前弓匹配后可以使用榔頭進(jìn)行敲擊。（5）避免近端骨折塊內(nèi)翻：近端股骨內(nèi)翻成角會(huì)造成股骨頸骨折水平力矩變長(zhǎng)，從而增加內(nèi)固定物的負(fù)荷；同時(shí)造成髓內(nèi)釘螺釘頭偏向股骨頭上方而增加后期螺釘切除概率。粗隆間骨折患者很難確定出合適的頸干角，我們主張?jiān)谶x擇髓內(nèi)釘時(shí)傾向使用130度髓內(nèi)釘。術(shù)中可以通過(guò)以下方法確定是否存在軸線(xiàn)排列紊亂：大粗隆、股骨頭中點(diǎn)應(yīng)在同一平面上，若股骨頭中點(diǎn)遠(yuǎn)離大粗隆尖，則股骨內(nèi)翻，反之則股骨外翻。（6）對(duì)于不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，骨折未愈合前下地行走時(shí)應(yīng)力支撐點(diǎn)在內(nèi)固定上，而不是骨折斷端，手術(shù)時(shí)應(yīng)選用髓內(nèi)釘；當(dāng)使用髓內(nèi)釘時(shí)，若骨折為軸向或者旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，盡量選擇較長(zhǎng)的髓內(nèi)釘，盡管短髓內(nèi)釘可以使用在輕微移位或無(wú)移位或穩(wěn)定性骨折患者中，但后期易并發(fā)粗隆下骨折。（7）不穩(wěn)定粗隆間骨折：患者髓內(nèi)釘術(shù)后出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)或分離并不少見(jiàn)，骨折斷端分離位鎖定時(shí)，斷端不能形成有效的接觸，從而降低了骨折愈合的可能性；長(zhǎng)時(shí)間骨折不愈合可以造成髓內(nèi)釘在脆弱部位斷裂。為避免上述情況發(fā)生，在置入髓內(nèi)釘前需放松下肢牽引，同時(shí)X線(xiàn)透視，確保骨折端接觸；當(dāng)后內(nèi)側(cè)存在一較大的骨折塊，在插入髓內(nèi)釘時(shí)經(jīng)常會(huì)很困難，因?yàn)閷?dǎo)針很容易從后內(nèi)側(cè)的缺口穿出，此時(shí)可在小轉(zhuǎn)子水平經(jīng)皮插入一個(gè)骨溝，向外牽拉，縮小骨折端之間的開(kāi)口，矯正骨干的力線(xiàn)，確保導(dǎo)針的通過(guò)。（8）嚴(yán)重粉碎的股骨粗隆間骨折：尤其是反粗隆間骨折，復(fù)位時(shí)須將遠(yuǎn)折端外旋而不是內(nèi)旋；一旦閉合復(fù)位無(wú)法獲得良好的復(fù)位效果，則果斷地進(jìn)行小切口切開(kāi)復(fù)位，但不可復(fù)位不滿(mǎn)意即置入髓內(nèi)釘，因?yàn)閺?fù)位不佳很可能導(dǎo)致骨折不愈合，內(nèi)固定失敗。

總之，本組患者優(yōu)良率達(dá)到98.0%，提示PFNA對(duì)于老年患者股骨粗隆間骨折臨床療效滿(mǎn)意，是一種比較理想的固定材料，具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少及內(nèi)固定與骨整體穩(wěn)定性良好等優(yōu)點(diǎn)，適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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1006-2440（2015）04-0351-03