倪前朝

（泗陽縣人民醫(yī)院骨科，江蘇223700）

解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆部骨折31例

倪前朝

（泗陽縣人民醫(yī)院骨科，江蘇223700）

目的：探討解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆部骨折的臨床效果。方法：股骨粗隆部骨折31例行解剖型鎖定鋼板治療。骨折按AO分型，A1型11例；A2型13例；A3型7例。術(shù)中通過牽引床閉合復(fù)位或切開復(fù)位，經(jīng)股骨近端外側(cè)切口放置解剖型鎖定鋼板，術(shù)后常規(guī)使用CPM輔助功能鍛煉。結(jié)果：隨訪6～18個月，平均11個月。平均臨床愈合時間15周，因骨質(zhì)疏松2例，26周X線片顯示臨床愈合，發(fā)生骨折移位1例，經(jīng)再手術(shù)骨折愈合。全組病例無切口感染。髖關(guān)節(jié)功能評價：優(yōu)19例，良11例，差1例。結(jié)論：解剖型鎖定鋼板是治療股骨粗隆部骨折一種理想的方法。

股骨粗隆部骨折；解剖型鎖定鋼板；鈦合金鋼板；骨折內(nèi)固定術(shù)

股骨粗隆部骨折是臨床常見骨折，大多數(shù)發(fā)生于中老年人[2]，發(fā)生率3%～4%[3]。手術(shù)治療方法較多，內(nèi)固定材料也不斷更新，主要固定方式以動力髖部螺釘（DHS）、動力髁部螺釘（DCS）和股骨近端螺旋刀片髓內(nèi)釘（PFNA）為臨床多用。由于粗隆部骨折的部位結(jié)構(gòu)特殊，骨折類型復(fù)雜，內(nèi)固定方法不同，療效也不盡相同。目前股骨粗隆部骨折的并發(fā)癥仍然較多，尤其是粉碎性骨折，移位的不穩(wěn)定骨折，已成為創(chuàng)傷骨科的難點(diǎn)之一。我院2010年1月—2015年12月運(yùn)用解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆部骨折31例，取得較為滿意的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 股骨粗隆部骨折31例，男20例，女11例，年齡32～82歲，平均51.8歲。按股骨粗隆部骨折的AO分型：A1型11例；A2型13例；A3型 7例。31例均為閉合性骨折。入院至手術(shù)時間為1～16天，平均6天。并發(fā)高血壓5例，糖尿病2例。

1.2 方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)，凝血，血生化指標(biāo)及胸片，股骨近端正側(cè)位片，心電圖檢查等全身各主要臟器的功能檢查。術(shù)前檢查明顯異常者予以積極治療，對手術(shù)條件進(jìn)行全身評估擇期手術(shù)。對于暫時不符合手術(shù)條件者，行簡單早期處置：簡單復(fù)位，皮牽引，固定，以減少繼發(fā)損傷和減輕疼痛，入院后開始預(yù)防深靜脈血栓治療。（2）內(nèi)固定材料：解剖型股骨近端鎖定鋼板是根據(jù)股骨近端的解剖形態(tài)設(shè)計(jì)的鈦合金鋼板。鋼板頭部呈“匙”形，形狀與股骨大轉(zhuǎn)子部匹配。鋼板采用5mm厚的鈦合金板。置入股骨頸的為直徑6mm的鎖釘，股骨干螺釘為直徑5mm鎖釘和4.5mm皮質(zhì)骨螺釘。植入股骨頸的3枚螺釘分別與鋼板呈三角形排列，成多軸的頸干角，增強(qiáng)了固定的支撐度。螺釘與鋼板通過“鎖定機(jī)制”形成一體的框架系統(tǒng)，具有抗剪切、抗彎曲、抗扭轉(zhuǎn)能力。（3）手術(shù)方法：麻醉成功后，患者取仰臥位。取大粗隆以遠(yuǎn)沿股骨干的縱行稍偏后的切口，5～6cm，逐層切開。牽引患肢，內(nèi)收內(nèi)旋患肢，復(fù)位骨折端。X線透視下確認(rèn)骨折端復(fù)位情況滿意后，在距離股外側(cè)肌在大粗隆附著點(diǎn)2cm處，將肌腱外下方切斷（手術(shù)結(jié)束后再重建）。用骨膜剝離器將股外側(cè)肌向前內(nèi)側(cè)推開，暴露大粗隆下5～6cm。將預(yù)先選好的解剖型鎖定鋼板由切口近端推向切口遠(yuǎn)端，在遠(yuǎn)端做一合適長度的縱行切口，顯露鋼板遠(yuǎn)端。同時注意調(diào)整鋼板遠(yuǎn)端位置，使其位于股骨干外側(cè)中央，并用1枚克氏針臨時固定。先在鎖定鋼板近端用LCP鉆頭，導(dǎo)向器向股骨頸鉆入1枚導(dǎo)針，最好是股骨頸最下方那枚鎖定螺釘位置，臨時固定骨折端及鋼板。然后立即行C臂正側(cè)位透視，確定骨折端復(fù)位情況及克氏針位置。若X線提示骨折端復(fù)位不佳及克氏針位置不合適，則再次復(fù)位骨折端及調(diào)整鋼板位置。當(dāng)正位透視克氏針位于股骨頸中下方，側(cè)位透視克氏針位于股骨頸中央合適位置后，在干骺端先用1枚普通皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板，使鋼板與股骨緊貼。再于接骨板近端擰入股骨頸內(nèi)合適長度的鎖定螺釘，要求螺釘遠(yuǎn)端距離股骨頭關(guān)節(jié)面5～10mm。遠(yuǎn)端由上述備用切口擰入合適長度鎖定螺釘3～4枚。內(nèi)固定完畢后，再次C臂正側(cè)位透視，確定股骨頸內(nèi)鎖定螺

釘位置合適后，切口內(nèi)放置負(fù)壓引流管后縫合切口。（4）術(shù)后處理：術(shù)后使用抗生素5～7天，預(yù)防感染，48小時左右拔除引流管。早期指導(dǎo)患者行患肢肌肉收縮的功能鍛煉，患肢疼痛緩解后結(jié)合持續(xù)被動運(yùn)動儀（CPM）小角度逐漸進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后第2天低分子肝素鈣皮下注射抗凝治療，每天1次，連續(xù)抗凝治療8～10天，防止深靜脈血栓形成。術(shù)后2周拆線，8～10周后，經(jīng)X線片檢查提示骨折處明顯骨痂生長者，逐步扶雙拐下床。

2 結(jié) 果

隨訪6～16個月，平均11個月，平均臨床愈合時間15周，其中因骨質(zhì)疏松2例，26周X線片顯示臨床愈合。全組病例隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死。按黃公怡等[1]的療效評價：優(yōu)19例，良11例，差1例。全組無切口感染。術(shù)后并發(fā)肺部感染1例，經(jīng)治療后緩解。粗隆下骨折1例，因術(shù)后4周負(fù)重行走導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，經(jīng)再次手術(shù)固定愈合。

3 討 論

3.1 解剖型股骨近端鎖定鋼板治療股骨粗隆部骨折特點(diǎn) 解剖型股骨近端鎖定鋼板根據(jù)股骨粗隆部的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)設(shè)計(jì)，具有角穩(wěn)定結(jié)構(gòu)裝置的框架，猶如安裝在體內(nèi)的外支架[4]。具有明顯的優(yōu)點(diǎn)：（1）鎖定鋼板的設(shè)計(jì)符合軟組織保護(hù)原則，鎖定鋼板不與骨面接觸，保護(hù)了骨膜血運(yùn)。減少內(nèi)固定物對骨折部位血供破壞，為骨折愈合提供良好的前提條件，因此非常有利于骨折部位愈合。（2）鎖定接骨板建立緊密相連的框架，尤其對于骨質(zhì)疏松中老年人的粗隆部骨折，內(nèi)固定的把持力度明顯提高。同時螺釘鎖定后避免了螺釘?shù)幕仆顺?，降低骨折?nèi)固定常見并發(fā)癥，螺釘退出的發(fā)生率。（3）螺釘與鋼板的鎖定形成一種整體結(jié)構(gòu)，可對骨折進(jìn)行有效支撐。任何方向的應(yīng)力均不影響骨折的穩(wěn)定性，使術(shù)后早期功能鍛煉成為可能。（4）鎖定鋼板的角穩(wěn)定系統(tǒng)，克服了粗隆部骨折強(qiáng)大的頸干角的剪切力，即剪切力在站立位負(fù)重時最大。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng) （1）對于老年人嚴(yán)重的新鮮粉碎性骨折，盡量徒手牽引復(fù)位，在C臂透視下確認(rèn)復(fù)位效果，再切開安裝鋼板，這樣可減少切開復(fù)位的損傷和出血量。術(shù)中手法復(fù)位失敗后，可切開股骨粗隆部骨折端復(fù)位，復(fù)位重點(diǎn)是股骨粗隆部內(nèi)側(cè)壁。（2）股骨頸鎖定螺釘置入時，要考慮股骨頸前傾角的因素，防止螺釘穿出股骨頸。（3）對于累及粗隆下的粗隆部骨折，由于骨折端應(yīng)力大，鎖定鋼板盡可能長，骨折遠(yuǎn)端應(yīng)固定至少4枚螺釘，對抗剪切力。（4）小轉(zhuǎn)子部復(fù)位對維持粗隆部穩(wěn)定很重要，小轉(zhuǎn)子骨折塊受髂腰肌收縮的影響常常明顯移位，術(shù)中盡量給予復(fù)位固定。

3.3 治療體會 （1）中老年股骨粗隆部骨折患者大多存在股骨近端的骨質(zhì)疏松，早期手術(shù)術(shù)中很容易手法牽引復(fù)位，同時早期手術(shù)可明顯減少并發(fā)癥。（2）股骨粗隆部骨折的治療中，小轉(zhuǎn)子復(fù)位對于骨折的愈合及防止術(shù)后髖內(nèi)翻的發(fā)生非常重要。解剖鎖定鋼板對小轉(zhuǎn)子的固定是其他內(nèi)固定器械無法比擬的，術(shù)中操作也較容易。（3）術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)，本組1例術(shù)后4周擅自下床負(fù)重，出現(xiàn)鋼板斷裂，再次手術(shù)后愈合。股骨粗隆部骨折具有負(fù)重和剪切雙重不利因素，因此術(shù)后必須有10～12周的非負(fù)重鍛煉，并經(jīng)攝片見骨折端有明顯骨痂形成時方可負(fù)重行走。（4）對于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重及骨折粉碎嚴(yán)重者，術(shù)后嚴(yán)格禁止患肢負(fù)重，具體負(fù)重時間根據(jù)復(fù)診后骨折愈合情況定。臨床上可根據(jù)骨折類型，骨質(zhì)疏松程度和內(nèi)固定牢固程度，決定患者術(shù)后的康復(fù)計(jì)劃。強(qiáng)調(diào)“早期活動，晚期負(fù)重”。（5）采用小切口微創(chuàng)方法，置入股骨近端鎖定鋼板治療股骨粗隆部骨折，微創(chuàng)操作在術(shù)中出血量，手術(shù)時間，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后康復(fù)等方面具有明顯優(yōu)越性，這也是內(nèi)固定方向。

[1]黃公怡，王福權(quán).鵝頭釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析［J］.中華骨科雜志，1984，4（6）：349-351.

[2]趙定麟，趙杰，王義生.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.北京：科學(xué)出版社，2007：865-872.

[3]陶仕坤.不同方式治療股骨粗隆間骨折的療效對比分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（4）：87-88.

[4]王海全，田金鳳，焦玉峰.股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折［J］.山東醫(yī)藥，2011，51（46）：105-106.

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