張　勤，瞿　斌，張錦云，丁易鈐

（南通市婦幼保健院，江蘇226018）

動脈栓塞術(shù)在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用

張勤，瞿斌，張錦云，丁易鈐

（南通市婦幼保健院，江蘇226018）

目的：評價子宮動脈栓塞術(shù)（UAE術(shù)）在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（CSP）治療中的安全性和有效性。方法：經(jīng)臨床及陰道B超證實為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠準(zhǔn)備行流產(chǎn)術(shù)的患者71例，采用改良Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮股動脈穿刺后，超選至子宮動脈水平部，造影證實后用甲氨蝶呤（MTX）40mg和明膠海綿顆粒分別緩慢注入及栓塞，術(shù)后72小時內(nèi)在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)。結(jié)果：52例先行介入治療，術(shù)后72小時清宮，術(shù)中出血10～100mL，平均28mL。因流產(chǎn)術(shù)中大出血行急診UAE治療19例，術(shù)后陰道流血明顯減少及止血，術(shù)后清宮時僅有少量出血（＜50mL）。71例經(jīng)介入治療后的患者全部治愈。結(jié)論：介入治療CSP方法簡單，安全有效，能保留子宮及生育功能，具有很好的臨床實用價值，值得推廣。

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠；介入治療；超聲檢查

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎著床于子宮下段既往子宮切口的瘢痕上，以往治療多使用藥物殺胚、宮腔鏡下取胚、經(jīng)陰道手術(shù)取胚等方式，治療失敗率高，不良反應(yīng)多，周期長，術(shù)中容易出現(xiàn)難治性大出血，部分患者最終需切除子宮，繼而喪失生育功能。近年來介入治療技術(shù)的迅速發(fā)展使子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）成為治療CSP的首選方法。本文回顧分析我院2005年12月—2013年4月經(jīng)子宮動脈栓塞術(shù)治療71例剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料經(jīng)臨床及陰道B超證實為剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（CSP）行流產(chǎn)術(shù)患者71例，年齡22～46歲，平均（33.4±5.7）歲。孕周4～8周，平均5.6周。孕次1～5次，平均（3.0±0.8）次。產(chǎn)次0～4次，平均（1.2±0.6）次。本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)1～15年，平均6.0±2.2年。其中陰道流血8～30天40例，下腹部不適12例。血β-HCG均有不同程度升高，范圍為1 200～60 520mIU/L，平均24 528.0±4 020.3mIU/L。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的停經(jīng)史，既往有剖宮產(chǎn)術(shù)史及臨床癥狀，結(jié)合血β-HCG，經(jīng)陰道超聲檢查確診。超聲診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)：宮腔內(nèi)無孕囊；宮頸管無妊娠囊；子宮前壁峽部見妊娠囊；妊娠囊和膀胱間見子宮肌層變薄；子宮前壁肌層連續(xù)性中斷。

1.3治療方法術(shù)前作血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、凝血功能、心電圖等輔助檢查，術(shù)前簽署知情同意書。常規(guī)消毒鋪巾，采用改良Seldinger技術(shù)股動脈穿刺。透視下將5F RUC導(dǎo)管頭端拉入髂總動脈造影，減影后了解有無髂外系統(tǒng)異位供血及子宮動脈開口、走行情況。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選至雙側(cè)子宮動脈水平部，緩慢注入甲氨蝶呤40mg后用明膠海綿顆粒栓塞，栓塞完全的標(biāo)志是子宮動脈主干呈“殘根狀”。如發(fā)現(xiàn)有髂外動脈腹壁支供血，則需用微導(dǎo)管超選栓塞。

2　結(jié)　果

2.1治療效果71例CSP病例均行UAE，DSA均表現(xiàn)為子宮動脈增粗，分支增多，相當(dāng)于切口部位濃染，栓塞后雙側(cè)子宮動脈遠端主干閉塞。52例先行介入治療，術(shù)后72小時清宮，術(shù)中出血10～100mL，平均28mL。人流術(shù)中大出血19例，使用UAE治療活動出血停止。無論先流產(chǎn)后介入治療還是先介入后流產(chǎn)，71例經(jīng)介入治療后的患者全部治愈。術(shù)中雙側(cè)髂總動脈造影，發(fā)現(xiàn)3例存在髂外動脈腹壁支子宮瘢痕供血分支，均超選栓塞成功。所有患者復(fù)查血β-HCG，均在清宮術(shù)后7～28天內(nèi)恢復(fù)正常，隨訪所有病例均有正常的月經(jīng)，且月經(jīng)量較前無明顯變化。2.2并發(fā)癥及不良反應(yīng)31例出現(xiàn)不同程度的下腹痛，予以對癥處理后腹痛消失，6例出現(xiàn)臀部疼痛，5例發(fā)生發(fā)熱，經(jīng)對癥處理后均消失。因流產(chǎn)術(shù)中大出血行急診UAE治療19例，術(shù)后陰道流血明顯減少及止血，術(shù)后清宮時僅有少量出血（＜50mL）；術(shù)后動態(tài)監(jiān)測血β-HCG呈進行性下降，UAE后陰道出血得到有效控制。

3　討　論

CSP是指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處的異位妊娠，可致胎盤植入、子宮破裂，甚至孕產(chǎn)婦死亡，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期的嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。由于該病過去罕見，發(fā)病隱匿，臨床醫(yī)生認識不足，早期易誤診。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增加，該病變比較常見，然而CSP的確切病因和發(fā)病機制不明確，若剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮切口愈合不良，形成寬大瘢痕，更容易成為受精卵著床的危險區(qū)［2］。這種受精卵發(fā)育成孕囊，其血供是由瘢痕愈合時再生血管來完成，這種再生瘢痕血管不會像正常子宮肌層中螺旋動脈在孕囊刮除時會收縮、子宮肌層因刺激而收縮壓迫螺旋動脈達到止血作用，CSP在孕囊刮除后因瘢痕血管及肌層不能有效收縮，發(fā)生大出血［3］。從本組71例病例資料回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，先行人流術(shù)大出血（出血量＞400mL）19例，臨床上采用止血，紗布填塞等措施均無效，其中2例發(fā)生休克，糾正休克的同時，予以急診介入UAE止血。我們認為由于剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的生長部位特殊，可能是滋養(yǎng)細胞植入肌層，清宮時導(dǎo)致了大出血的發(fā)生。有了2例大出血休克的教訓(xùn)之后，我們對CSP病例均常規(guī)先行UAE，未再有清宮大出血的情況發(fā)生。凡有剖宮產(chǎn)史的患者再次妊娠，先行超聲檢查，后常規(guī)UAE，從而避免盲目的人工流產(chǎn)導(dǎo)致大出血。

關(guān)于UAE術(shù)后清宮術(shù)時間選擇，UAE后妊娠物已缺血壞死，采用明膠海綿栓塞后迅速引起血小板聚集，形成血栓，一般于2～3周開始吸收，聯(lián)合MTX的殺胚作用在24小時內(nèi)達到高峰，3～4天后作用完全，因此栓塞24～72小時為最佳的清宮時機，此時既能去除妊娠物，又能減少出血，血β-HCG迅速下降。本組病例均在UAE術(shù)后3天清宮，均未出現(xiàn)大出血。

CSP在臨床表現(xiàn)方面與其他異位妊娠比較，無特異性，血β-HCG輕、中度升高，孕酮低值，停經(jīng)大約40天，出現(xiàn)不規(guī)則少量陰道出血等，B超檢查為確診方法，其特征性改變?yōu)樽訉m峽部前壁混合性包塊，下段肌層變薄，連續(xù)性中斷。隨著B超的廣泛應(yīng)用和技術(shù)的不斷提高，特別是陰道三維多普勒超聲廣泛應(yīng)用以來，大大提高了CSP的診斷準(zhǔn)確率。

UAE的并發(fā)癥為栓塞后綜合征，是指栓塞后一定時間內(nèi)因缺血而引起的一系列反應(yīng)，臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、臀部疼痛等，經(jīng)對癥處理后1周內(nèi)均能緩解并消失。本組71例UAE患者中，出現(xiàn)下腹痛31例（43.66%），可能是栓塞后子宮短時大量缺血引起；臀部疼痛6例（8.4%），可能是栓塞劑反流進入臀上動脈引起；發(fā)熱5例（7.0%），可能與明膠海綿顆粒的吸收有關(guān)。所有并發(fā)癥經(jīng)對癥處理1周后癥狀均消失。由于盆腔器官的特殊性，子宮動脈栓塞后，子宮可以通過其他側(cè)枝循環(huán)來供血。而明膠海綿顆粒進入血管后引起血小板凝聚，形成血栓，從末梢栓塞到主干，不破壞毛細血管網(wǎng)。明膠海綿顆粒10～15天又可以完全吸收，所以雙側(cè)子宮動脈栓塞后不會造成子宮的缺血壞死，不良反應(yīng)的程度較輕。本組病例并未出現(xiàn)卵巢功能減退及閉經(jīng)的情況，說明UAE治療CSP是安全有效的。

CSP目前尚無規(guī)范化統(tǒng)一治療方案出臺。傳統(tǒng)治療主要是殺死胚胎，排出孕囊，保留患者生育功能，盲目刮宮是治療的禁忌之一［4］。本組病例UAE特點：（1）所有先行UAE治療的病例，清宮后大出血率為零，而人流時大出血再行UAE術(shù)的治愈率也為100%；（2）發(fā)現(xiàn)髂外動脈腹壁支子宮瘢痕供血分支存在3例，在髂總動脈造影時并沒有引起足夠的重視，術(shù)后回病房后陰道仍有大量流血，再次進行造影檢查，用微導(dǎo)管超選栓塞髂外動脈腹壁支后，陰道出血停止，術(shù)后繼續(xù)觀察半小時，經(jīng)臨床檢查止血后方離開DSA室。（3）UAE術(shù)后起效快，栓塞阻斷妊娠物的大部分血供，使妊娠物發(fā)生變性、壞死，殺死妊娠囊的作用迅速有效，可縮短治療周期，減少住院時間。（4）介入術(shù)后可以明顯減少清宮術(shù)中的出血，并可預(yù)防妊娠囊或子宮破裂所致的致命性大出血，降低了清宮術(shù)的難度和風(fēng)險，避免切除子宮，保留了生育功能。（5）特別要注意的是栓塞之前要先行髂內(nèi)髂外動脈的造影，以了解有無子宮動脈外的異常供血，如有應(yīng)行超選并栓塞。（6）子宮的供血發(fā)自髂內(nèi)動脈的子宮動脈，子宮動脈呈螺旋狀分布于子宮內(nèi)，因此瘢痕妊娠的血供均來源于子宮動脈，本組病例雙側(cè)子宮動脈分別注入40mg的MTX，MTX注入后可殺死胚胎，超選栓塞子宮動脈能阻斷胚胎的血供，本組病例選擇用明膠海綿顆粒，明膠海綿顆粒的優(yōu)點是可被吸收，止血效果好，質(zhì)軟，使用方便，被栓塞血管可復(fù)通，不會出現(xiàn)盆腔臟器的壞死。通過栓塞使妊娠物缺血缺氧壞死，化療藥動脈灌注后栓塞，局部藥物濃度高，雙重作用使妊娠物殺死更迅速有效，可以縮短治療的周期。本組52例先行介入治療的病例均在介入后72小時行清宮術(shù)，無1例大出血。

綜上所述，要減少CSP處理中的意外，首先要降低剖宮產(chǎn)率，其次要充分認識CSP，提高警惕，早期診斷有助于及時處理，減少危及生命并發(fā)癥的發(fā)生，并能夠保留生育功能［5］，經(jīng)陰道超聲可早期明確診斷，對于診斷困難的可以輔助MRI、宮腔鏡等有效的輔助手段明確診斷。本組病例充分說明介入治療是CSP治療中的首選方法，安全有效，能保留子宮，保留生育功能，具有很好的臨床使用價值，值得推廣應(yīng)用。

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