張小磊，徐海飛，江曉暉，周益龍，張一心

（南通市腫瘤醫(yī)院1普外科；2肝膽科，江蘇226361）

胃腸道腫瘤是全球常見的惡性腫瘤，胃癌、大腸癌的發(fā)病率在全球常見惡性腫瘤中排第2、4位，在中國的發(fā)病率居惡性腫瘤第2、5位[1]。胃腸道腫瘤目前主要的治療手段仍是手術(shù)，然而手術(shù)成功與否、初次手術(shù)后的再手術(shù)率都與患者的預(yù)后息息相關(guān)，曾有報道稱非計劃再手術(shù)增加了大腸癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率[2]。非計劃再手術(shù)不僅使患者增加痛苦、住院時間延長、費用增加，甚至增加了患者圍手術(shù)期的死亡率[3]。所以通過對胃腸道腫瘤術(shù)后非計劃再手術(shù)情況進(jìn)行分析，探討原因并且針對性加強預(yù)防至關(guān)重要。本研究回顧性分析了我院2012年1月—2015年6月胃腸道腫瘤手術(shù)患者3533例術(shù)后行非計劃再手術(shù)的27例患者的臨床資料，結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 胃腸道腫瘤手術(shù)患者3 533例中非計劃再手術(shù)27例，男17例，女10例，平均年齡63.0±10.4歲。包括胃腫瘤9例（胃癌7例，殘胃癌1例，胃間質(zhì)瘤1例），小腸腫瘤3例（十二指腸腺癌1例，空腸間質(zhì)瘤1例，空腸間質(zhì)瘤穿孔1例），結(jié)腸腫瘤4例（結(jié)腸癌3例，回盲部淋巴瘤伴梗阻1例），直腸腫瘤11例（直腸癌9例，直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)1例，直腸癌伴腸穿孔1例）。

1.2 結(jié)果 3 533例胃腸道腫瘤手術(shù)患者，再手術(shù)27例，再手術(shù)率為0.76%。27例再手術(shù)患者中，初次手術(shù)為急診手術(shù)3例（11.11%），擇期或限期手術(shù)24例（88.89%）。本組患者再次手術(shù)與初次手術(shù)平均間隔5.51±7.74天，平均住院天數(shù)28.67±14.30天，平均住院費用65 547.48±31 731.08元。27例再手術(shù)患者中，21例經(jīng)再手術(shù)及對癥治療后治愈出院，5例放棄治療自動出院回當(dāng)?shù)刂委煟?例初次手術(shù)后出現(xiàn)吻合口出血，再手術(shù)止血失敗，最終因DIC及全身多器官功能衰竭而死亡。

1.3 再手術(shù)的原因、處理方式及預(yù)后 （1）出血14例（51.9%），其中吻合口出血4例，創(chuàng)面滲血9例，戳卡孔滲血1例，經(jīng)剖腹探查止血，與腫瘤手術(shù)間隔時間為5h～14d，12例治愈出院，1例吻合口出血縫合加強后出現(xiàn)吻合口瘺，最終因腹腔感染放棄治療出院，1例吻合口出血，再手術(shù)止血失敗，最終因DIC及全身多器官功能衰竭而死亡。（2）胃腸道瘺4例（14.8%），其中直腸低位吻合出現(xiàn)瘺3例，胃手術(shù)畢I式吻合出現(xiàn)胃十二指腸吻合口瘺1例。直腸吻合口瘺行末端回腸造口術(shù)2例，行橫結(jié)腸造口術(shù)1例，胃十二指腸瘺行吻合口修補+腹腔引流術(shù)1例，與腫瘤手術(shù)間隔時間為12h～33d，3例治愈出院，1例因嚴(yán)重腹腔感染放棄治療出院。（3）臟器副損傷4例（14.8%），其中結(jié)腸手術(shù)中損傷輸尿管2例，胃手術(shù)中損傷膽總管1例，術(shù)中分離粘連致小腸瘺1例。輸尿管損傷行開腹置入雙“J管”，膽管損傷行膽囊切除+膽總管T型管引流，小腸瘺行腹腔沖洗+小腸造瘺術(shù)。與腫瘤手術(shù)間隔時間為1～6d，治愈出院3例，小腸瘺再手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)多發(fā)小腸瘺，最終家屬放棄治療出院1例。（4）切口裂開3例（11.1%），其中因患者高齡、營養(yǎng)狀況差2例，術(shù)后肺部感染劇烈咳嗽導(dǎo)致1例。行清創(chuàng)縫合+減張縫合術(shù)，與腫瘤手術(shù)間隔時間為7～16d，經(jīng)換藥后治愈出院2例，出現(xiàn)切口感染家屬要求出院至當(dāng)?shù)刂委熀笕?例。（5）因直腸Mile術(shù)后盆底腹膜未關(guān)閉，致小腸粘連成角發(fā)生腸梗阻1例（3.7%），于腫瘤手術(shù)后8d行腸粘連松解術(shù)得以治愈。（6）因直腸癌術(shù)中見腫瘤侵犯周圍組織，行橫結(jié)腸造口術(shù)致術(shù)后腫瘤破裂穿孔1例（3.7%），于腫瘤手術(shù)后4d行腫瘤姑息切除，但因盆腔感染放棄治療出院。

2 討 論

再手術(shù)分為計劃再手術(shù)和非計劃再手術(shù)，前者指特殊病情需要而采用的計劃性分期手術(shù)，后者指初次手術(shù)后再次實施的非計劃中的手術(shù)，以治療或消除初次手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥為主，此類手術(shù)多屬于緊急性的、補救性的手術(shù)[4]。腹部胃腸道手術(shù)術(shù)后早期常見的并發(fā)癥包括腹腔感染、消化道瘺、消化道和腹腔內(nèi)大出血、胃腸道運動障礙和傷口延期愈合等[5]。此類并發(fā)癥大多數(shù)經(jīng)非手術(shù)治療可治愈，少數(shù)經(jīng)非手術(shù)保守治療無效則需再次手術(shù)治療。本院2012年1月-2015年6月胃腸道腫瘤手術(shù)再手術(shù)率為0.76%，與Pessaux等[6]報道的0.68%相似。在臨床工作中不時會遇到非計劃再手術(shù)，因此探討了解其發(fā)生的原因，尋找防治措施，是降低胃腸道腫瘤術(shù)后的再手術(shù)率關(guān)鍵。

2.1 腹腔出血 本組因出血再手術(shù)者14例，分析原因有吻合口斷端止血不良、吻合器壓榨成形時間不足、超聲刀使用次數(shù)過多、血管結(jié)扎線或結(jié)扎釘脫落、血管熱損傷、消化液或感染灶腐蝕血管出血等。術(shù)前需有充分的術(shù)前準(zhǔn)備，改善患者營養(yǎng)狀況，糾正凝血功能；術(shù)中分離創(chuàng)面要精細(xì)，避免動作粗暴；合理使用吻合器、電刀、超聲刀等，分離組織時需考慮電刀、超聲刀的熱輻射效應(yīng)，避免形成假性小血管瘤，若發(fā)現(xiàn)超聲刀止血效果欠佳，應(yīng)及時更換；術(shù)畢創(chuàng)面、腔鏡手術(shù)各戳卡孔嚴(yán)密止血；術(shù)后生命體征及引流液的密切觀察；合理的抗生素使用可避免感染灶擴(kuò)大腐蝕血管引起出血。術(shù)后通過生命體征的監(jiān)測、引流液顏色的觀察及血紅蛋白的檢查判斷有無出血，若生命體征平穩(wěn)且出血量少，可采用補充血容量、應(yīng)用止血藥等措施，若短時間內(nèi)出血量較大，出現(xiàn)休克征兆應(yīng)及時剖腹探查止血。本組中1例患者因胃癌術(shù)后吻合口出血而行剖腹探查止血失敗，消化液外漏腐蝕創(chuàng)面引起腹腔廣泛出血致DIC及全身多器官功能衰竭而死，有研究表明消化液腐蝕造成的出血其死亡率為20%～50%[7]。

2.2 胃腸道瘺 胃腸道術(shù)后吻合口瘺是術(shù)后早期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者腹腔內(nèi)感染及圍手術(shù)期死亡的最主要原因，甚至影響患者的長期生存率[8]。本組4例患者因吻合口瘺行再手術(shù)治療。分析其原因有患者高齡、合并基礎(chǔ)疾病（如營養(yǎng)不良、糖尿病、肺部疾病、貧血等）、腫瘤病期偏晚、直腸低位吻合、吻合口存在張力及缺少血供、手術(shù)醫(yī)師吻合經(jīng)驗欠缺等。胃腸道手術(shù)前需有充分的術(shù)前準(zhǔn)備，改善患者營養(yǎng)狀況，治療各項基礎(chǔ)疾病。術(shù)中需嚴(yán)格無菌操作，注意保護(hù)預(yù)吻合部位的血供，并且保證吻合口的張力松弛。有證據(jù)表明吻合器的使用能夠降低吻合口瘺的發(fā)生[9]，選擇合適尺寸的吻合器、合理的吻合方式均能降低吻合口瘺的發(fā)生。若直腸低位吻合時術(shù)者覺吻合不可靠可行預(yù)防性造口，避免再手術(shù)給患者帶來的危害。合理且通暢的引流，術(shù)后的營養(yǎng)支持均是避免吻合口瘺發(fā)生的重要措施。通過調(diào)整引流管充分引流或黎氏雙套管持續(xù)負(fù)吸沖洗是治療吻合口瘺的重要手段。若患者一般情況較好，可通過充分引流、營養(yǎng)支持及抗生素的使用來保守治療，若患者癥狀持續(xù)加重，且有出現(xiàn)感染性休克的可能則需開腹手術(shù)治療。然而即使開腹手術(shù)也不能盲目修補瘺口，此時手術(shù)目的是在瘺口周圍建立充分有效的引流，清除腹盆腔內(nèi)積聚的腸液、膽汁或胰液等，減少毒素的吸收及避免消化液對周圍腸管和組織的腐蝕。

2.3 臟器副損傷 胃腸道手術(shù)常見的副損傷臟器有膽管、脾臟、輸尿管、膀胱等，本組因臟器副損傷而再次手術(shù)者共4例，其中輸尿管損傷2例，膽管損傷1例，小腸瘺1例。輸尿管損傷特別容易發(fā)生于結(jié)直腸手術(shù)，特別是腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中，有報道稱其發(fā)生率約為0.28%[10]。在腹部輸尿管前面有結(jié)腸系膜血管跨過，游離腸管或者離斷血管時容易損傷。在盆腔內(nèi)，輸尿管沿盆壁向下走形，在離斷直腸側(cè)韌帶、分離Denonvilliers筋膜時有可能損傷輸尿管。此外，當(dāng)腫瘤較大、侵犯輸尿管或有炎性粘連時，手術(shù)也易損傷輸尿管。本研究中2例輸尿管損傷系術(shù)者初行腔鏡手術(shù)，處于學(xué)習(xí)起步階段，腔鏡操作技術(shù)不熟練，鏡下解剖層次不清，在游離腸系膜下血管時層次過深誤傷輸尿管。為避免輸尿管損傷，術(shù)者需掌握輸尿管的解剖走形，沿Toldt筋膜間隙行走，切勿盲目大塊鉗夾和縫扎，必要時可顯露輸尿管，但也需避免輸尿管完全從后腹膜分離，以免輸尿管發(fā)生缺血壞死。若術(shù)前懷疑腫瘤與輸尿管有侵犯或粘連時，可于術(shù)中逆行放置輸尿管導(dǎo)管。若術(shù)中懷疑輸尿管損傷，需及時修補，行輸尿管端端吻合，或輸尿管膀胱再植，同時置入雙“J”管，1～2月后取出。若術(shù)后發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，處理方法有經(jīng)膀胱鏡逆行插管，若插管失敗則需開腹手術(shù)治療，行輸尿管修補或吻合，同時置入雙“J”管[11]。膽管損傷大多發(fā)生于胃部手術(shù)及十二指腸手術(shù)中，尤其是胃癌根治術(shù)中清掃第12組淋巴結(jié)時易誤傷肝外膽管。本研究1例膽道損傷系清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)時損傷膽總管，術(shù)后引流管引出膽汁，于術(shù)后第1天再次手術(shù)治療，切除膽囊并于膽管破口處放置T管引流，并縫合破裂口。本研究中另1例為小腸瘺，系術(shù)中分離腸粘連時誤損傷。分離腸粘連時要鈍性與銳性分離相結(jié)合，耐心細(xì)致，若有損傷應(yīng)及時認(rèn)真修復(fù)，損傷嚴(yán)重者則作腸切除，避免術(shù)后出現(xiàn)腸瘺而再次手術(shù)。

2.4 切口裂開 早期曾有報道稱腹部手術(shù)后切口裂開率0.6%[12]，術(shù)后切口裂開常見的原因有切口愈合不良、術(shù)中縫合技術(shù)欠佳、術(shù)后腹壓升高。高齡、營養(yǎng)狀況差、合并有糖尿病、肥胖、惡性腫瘤、切口感染等均是導(dǎo)致切口愈合不良的因素。腹白線、腹直肌鞘是腹部切口的最大受力層次，因此關(guān)腹時需注意各層次的對合，必要時可作減張縫合。術(shù)后腹帶加壓包扎、避免劇烈咳嗽均能減少切口裂開的可能。一旦術(shù)后發(fā)現(xiàn)腹部切口裂開，應(yīng)辨別是全層裂開還是部分裂開。全層裂開伴有臟器外露時應(yīng)急診手術(shù)全層縫合加腹膜外減張縫合。對于切口部分裂開者，如切口裂開是因感染所致，應(yīng)敞開切口更換敷料，待感染控制、新鮮肉芽生長后再行二期縫合。如切口小范圍不完全裂開，可暫不縫合，采用蝶形膠布和腹帶包扎保護(hù)切口，同時避免劇烈咳嗽。

本研究表明胃腸道腫瘤術(shù)后非計劃再手術(shù)增加了患者住院時間、加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。非計劃再手術(shù)通常是為了治療首次手術(shù)后出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是危及生命的大出血、腹腔感染、絞窄性腸梗阻、消化道瘺和穿孔等，盡快進(jìn)行再次手術(shù)非常重要，過久觀望常錯失手術(shù)時機，增加再手術(shù)患者的死亡率。但也不能盲目手術(shù)，如有出血當(dāng)生命體征平穩(wěn)、出現(xiàn)消化道瘺引流通暢但無全身嚴(yán)重感染等等，均可采用非手術(shù)治療，大多最終能夠痊愈。醫(yī)務(wù)人員提高自身診療、手術(shù)技術(shù)，規(guī)范操作，加強術(shù)后監(jiān)測均能降低再手術(shù)率，科學(xué)把握再手術(shù)的時機是降低患者死亡率、避免醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。

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