施 海，劉 錕，施民新

（1南通市第三人民院心胸外科，江蘇226006；2南通大學(xué)附屬醫(yī)院心胸外科；3南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）

由于各種原因已行胃大部切除術(shù)，或曾患食管疾病而行食管切除胃代食管術(shù)患者并不少見，多數(shù)患者考慮再次手術(shù)難度較大，而放棄手術(shù)治療，選擇放療或化療，但是有研究表明殘胃賁門癌或殘胃食管癌術(shù)后的生存年限與原發(fā)性賁門癌或食管癌并無明顯差異[1]。程邦昌等[2]報道86例食管癌患者胃手術(shù)后1、3、5年生存率分別為84%、57%和22%。因此手術(shù)治療仍然是該類患者的首選治療方式，對殘胃賁門癌和殘胃食管癌切除仍應(yīng)持積極態(tài)度，只要診斷明確，全身條件良好，應(yīng)爭取盡早手術(shù)治療。替代器官可選擇空腸、殘胃以及結(jié)腸，與空腸、殘胃比較，結(jié)腸重建食管具有手術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量高的優(yōu)點，所以是該類患者較理想的手術(shù)方式[3]。作者2008年1月—2014年1月共實施結(jié)腸重建食管術(shù)15例，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 結(jié)腸重建食管術(shù)15例均為男性。年齡48～61歲，平均56歲。其中9例為食管癌行食管癌切除加胃代食管術(shù)術(shù)后食管癌再發(fā)，6例為胃潰瘍病變行胃大部切除術(shù)后發(fā)生食管癌。術(shù)前纖維食管鏡及病理檢查均證實為食管惡性腫瘤，12例為鱗癌，2例為腺癌，1例為印戒細(xì)胞癌。距第一次手術(shù)時間為1～7年，其中9例術(shù)后有放化療史。14例采用左胸后外側(cè)經(jīng)膈肌切口，1例因腹腔粘連嚴(yán)重而采用左側(cè)胸腹聯(lián)合切口。采取病變段食管或賁門切除并以結(jié)腸間置重建食管，其中結(jié)腸順蠕動14例，逆蠕動1例。移植結(jié)腸段血供采用左結(jié)腸動脈為主要供血管13例，中結(jié)腸動脈1例，右結(jié)腸動脈1例。結(jié)腸均經(jīng)食管床途徑上提與近端食管吻合。

1.2 結(jié)果 15例均成功完成手術(shù)，平均手術(shù)時間185±42min，平均術(shù)中出血120±68mL，均未給予輸血，術(shù)后無明顯近期并發(fā)癥，未發(fā)生吻合口瘺、吻合口狹窄，無喉返神經(jīng)損傷、局限性腹膜炎、呼吸功能衰竭、感染膿毒血癥、胸結(jié)腸綜合征，未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸段缺血、壞死。術(shù)后病理分期T2~3N0M0，術(shù)后2周正常飲食半流質(zhì)。住院時間18～35天，均順利出院。1例患者在3個月后反復(fù)發(fā)作腹痛，查腹部CT發(fā)現(xiàn)腸系膜血管栓塞未及救治而死亡，失訪2例，其余12例患者隨訪2年未發(fā)現(xiàn)因腫瘤復(fù)發(fā)而再次住院治療。

2 討 論

2.1 手術(shù)適應(yīng)證 食管賁門癌或殘胃癌診斷明確，腫瘤病變不大，無明顯外侵，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身一般情況良好。食管胃已被大部切除，無法采用胃代食管。而切除食管病變后吻合部位達(dá)到胸頂部，空腸替代長度不夠，只能選擇用結(jié)腸作為替代物，因為游離移植結(jié)腸段可50～60cm，結(jié)腸本身血管結(jié)構(gòu)恒定，患病率低，耐酸堿能力強，截取結(jié)腸段后并不影響剩余結(jié)腸的功能。所以采取結(jié)腸代食管有其優(yōu)越性及可行性。

2.2 圍術(shù)期處理 本組患者1例死亡，出現(xiàn)在術(shù)后3月，臨床分析原因考慮腸系膜血管栓塞，但未行尸檢。本組患者中無胸段移植結(jié)腸壞死，未發(fā)生吻合口瘺，吻合口狹窄。要有效的降低本術(shù)式的并發(fā)癥率和病死率，圍手術(shù)期處理尤為關(guān)鍵。首先要明確腫瘤大小，切除的可能性，要除外全身是否存在其他轉(zhuǎn)移病灶，并調(diào)整好患者的一般情況，改善患者呼吸、循環(huán)功能，提高其自身免疫力及手術(shù)的耐受性。術(shù)前應(yīng)了解有無慢性腹瀉、便血、粘液便、血吸蟲病史，除外結(jié)腸疾病。對疑有結(jié)腸病變者需行結(jié)腸纖維鏡檢查，但文獻(xiàn)報道結(jié)腸疾病在此類患者身上發(fā)病率不高，所以術(shù)前行結(jié)腸鏡檢并非必要[4]，腸系膜血管造影亦非術(shù)前必需[5]，術(shù)前需作好充分腸道準(zhǔn)備。本組常規(guī)采用術(shù)前準(zhǔn)備如下：術(shù)前3天進(jìn)食全流質(zhì)。每日口服25%硫酸鎂，溫鹽水灌腸。術(shù)前1天口服甘露醇，補液，晚清潔灌腸，口服甲硝唑0.4g。術(shù)后常規(guī)禁食，胃腸減壓，擴(kuò)肛，觀察胃液、肛門排氣、排便情況，予以全胃腸外營養(yǎng)。術(shù)后第3天鼻飼無渣流質(zhì)，第7天經(jīng)口進(jìn)食無渣流質(zhì)，第14天進(jìn)食半流質(zhì)。進(jìn)食半流質(zhì)無明顯不適后拔出胃腸營養(yǎng)管。由于腹腔內(nèi)存在結(jié)腸吻合口，為保持肛門括約肌松弛減輕腸道內(nèi)容物對吻合口的壓力和化學(xué)刺激，我們給予每天2次擴(kuò)肛，加上結(jié)腸吻合血運良好，本組病例未發(fā)生腹腔內(nèi)結(jié)腸吻合口瘺。

2.3 手術(shù)方法選擇 （1）結(jié)腸間置手術(shù)關(guān)鍵在于移植腸段的選擇，即注意移植結(jié)腸段供血血管的選擇。有文獻(xiàn)報道：術(shù)中首選左結(jié)腸動脈為結(jié)腸段供血管，次選中結(jié)腸動脈，僅少數(shù)病例選用右結(jié)腸動脈[6]。我們認(rèn)為結(jié)腸血管的選擇需視術(shù)中的情況而定，而非固定模式。本組1例因腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，致結(jié)腸中動脈損傷，而靈活選擇右結(jié)腸動脈供血。二次手術(shù)患者腹腔內(nèi)變異情況往往較多，左結(jié)腸動脈并非如預(yù)想的那樣理想，在腹腔內(nèi)游離結(jié)腸時注意切勿損傷結(jié)腸血管，可給術(shù)者充分的選擇余地，選擇結(jié)腸優(yōu)勢血管作為供血血管。（2）食管賁門再發(fā)腫瘤根據(jù)常規(guī)方法切除，距腫瘤上端5cm切斷。雖然本組中9例患者有放化療史，但我們選擇手術(shù)時機于最后一次放化療2月后，術(shù)中切除腫瘤均較為順利。（3）結(jié)腸段上提徑路有胸骨前、胸骨后、后縱隔食管床徑路3種，本組病例均采用后縱隔食管床徑路。由于病例選擇合適，腫瘤不大，選擇后縱隔食管床徑路可避免擴(kuò)大創(chuàng)傷，在已形成的通道中間置結(jié)腸段，符合生理，行走路徑較短[7]，并避免成角，食物下行通暢，避免結(jié)腸營養(yǎng)血管受壓等情況。本組病例均在胸內(nèi)行食管結(jié)腸吻合，未發(fā)生吻合口瘺等并發(fā)癥。（4）該手術(shù)過程復(fù)雜，并發(fā)癥較多，手術(shù)風(fēng)險大，是較多醫(yī)療單位不愿行該術(shù)式的主要原因，隨著機械吻合器的廣泛應(yīng)用，術(shù)中的諸多吻合口均可采用機械吻合，大大縮短了手術(shù)時間，減小手術(shù)創(chuàng)傷，并且吻合確實，減少了吻合口瘺的發(fā)生。

2.4 并發(fā)癥防治 吻合口瘺是該手術(shù)的主要并發(fā)癥，預(yù)防的關(guān)鍵在于保證結(jié)腸段充分血供，避免吻合口的張力，盡可能作順蠕動移植，據(jù)報道可防止手術(shù)吻合口瘺及手術(shù)后惡心、噯氣等癥狀[8]。術(shù)后加強營養(yǎng)支持，一旦證實發(fā)生了瘺，除了常規(guī)禁食、胃腸減壓外，如污染嚴(yán)重應(yīng)及時去除感染灶，清創(chuàng)引流，必要時將近端食管從頸部拉出曠置，總體預(yù)后不佳，對于懷疑移植段血供不良的患者，注意術(shù)中觀察結(jié)腸的顏色，張力，盡早處理。術(shù)后注意血容量的補充，避免低血壓，容量不足。無明顯出血的情況下可給予低分子右旋糖苷，解痙等治療，對于存在高凝狀態(tài)的患者予以低分子肝素每日1次抗凝治療。本組中有1例出現(xiàn)腸系膜血栓，可能與患者術(shù)后高度緊張，臥床活動量少，飲食差，腫瘤患者的高凝狀態(tài)等因素有關(guān)。

結(jié)腸重建食管手術(shù)為食管胃切除術(shù)后再發(fā)食管殘胃癌患者提供了更為有效的治療方式，隨著手術(shù)技巧的改善，經(jīng)驗的積累，結(jié)腸間置手術(shù)的并發(fā)癥率和病死率已逐步減低，術(shù)后生活質(zhì)量也較前有明顯改善，在人工的食管替代物尚未找到之前，結(jié)腸重建食管手術(shù)仍然是該類患者不可或缺的選擇方案。

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