王 堯，王 雷，范向軍，陸玉華，王志偉，朱銘巖

（南通大學附屬醫(yī)院普通外科，江蘇226001）

胰腺導管內乳頭狀粘液性腫瘤（intraductal papillarymucinous neoplasm，IPMN）是一種罕見的胰腺囊性腫瘤，占胰腺外分泌腫瘤的1%[1]。最近隨著影像學技術的發(fā)展，IPMN的發(fā)現率有所增加，在IPMN病例中，50%是偶然發(fā)現的胰腺囊性腫塊[2]。IPMN的特點是胰腺導管內分泌黏蛋白的導管上皮乳頭狀增殖，從而引起胰管囊性擴張。本研究收集我院普通外科2008年1月—2015年6月間收治的胰腺導管內乳頭狀粘液性腫瘤患者32例，結合文獻及臨床資料對該疾病的診治進行討論分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 IPMN患者32例，男23例、女9例，年齡21～82歲，平均62.8歲。主要癥狀：上腹部腫塊14例，乏力或食欲不振5例，黃疸1例，腹瀉1例，無明顯臨床癥狀體檢發(fā)現14例。既往史：既往有心臟病史5例，高血壓病史7例，COPD史2例，糖尿病史13例。主要體征為上腹部輕壓痛，16例可捫及包塊，無反跳痛和肌緊張。癥狀發(fā)生到確診時間為1～26 個月，平均（12.3±6.5）個月。

1.2 診斷 所有患者術前均檢測血CEA和CA19-9水平，血清CA19-9值 23～108 kU/L，CEA值均正常。32例患者均進行了腹部CT檢查，均有不同程度的胰管擴張，發(fā)現胰頭囊實性占位11例。10例進行了經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查，發(fā)現十二指腸乳頭增大、擴張，其中伴有消化液從擴張的乳頭口流出者6例。由于IPMN術前無法明確病理診斷，易誤診為胰腺癌、胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎、胰腺導管癌等。其中入院時初診為胰頭癌3例、胰頭囊腺癌2例、胰頭占位7例。

1.3 治療與結果 32例IPMN中主胰管型IPMN 13例（40.6%），分支管型IPMN 10例（31.3%），混合型IPMN 9例（28.1%）。所有患者均行手術治療，包括胰十二指腸切除術16例，胰腺中段切除術加胰腸吻合術6例，胰體尾切除術3例，胰體尾切除加脾切除術7例。所有患者術前均未接受任何化療及放療。病理分型：13例主胰管型IPMN中，包括5例腺瘤，3例交界性腫瘤，3例原位癌，2例腺癌；10例分支管型IPMN中，包括1例腺瘤，5例交界性腫瘤，1例原位癌和3例腺癌；9例混合型IPMN中，包括1例腺瘤，3例交界性腫瘤，1例原位癌和4例腺癌。在14例惡性IPMN中，7例有淋巴結轉移，5例有神經浸潤，3例有血管浸潤，2例門靜脈侵犯。

2 討 論

IPMN通常好發(fā)于老年男性，早期無明顯特異性癥狀。本組患者平均年齡為62.8歲，男女比例為2.6∶1。IPMN的病理學特點為胰管不同程度的囊狀擴張，胰管擴張可發(fā)生于胰管系統(tǒng)的任何部分，最常見的發(fā)生在胰頭和鉤突部，但很少在胰尾。本組19例腫瘤發(fā)生在胰頭，3例發(fā)生在胰腺頸部，10例發(fā)生在胰腺體尾部。IPMN缺乏特異的臨床癥狀，常因出現明顯腫大的腹部腫物或伴有消化道癥狀體檢時發(fā)現[3]。非特異性癥狀如上腹部不適，背部疼痛，消化不良等，其中消化不良與腫瘤壓迫鄰近器官有關。

根據上皮不典型增生和腫瘤的侵襲性，IPMN分為良性腫瘤，交界性腫瘤，非浸潤性的惡性腫瘤，浸潤性惡性腫瘤，非浸潤性IPMN包括良性腫瘤，交界性腫瘤和沒有遠處轉移的惡性腫瘤。本研究32例IPMN包括7例腺瘤，11例交界性腫瘤，5例原位癌和9例侵襲潤性IPMN。9例侵襲潤性IPMN共有7例有淋巴結轉移，5例有神經浸潤，3例有微血管浸潤，2例有門靜脈浸潤。

根據覆蓋上皮細胞的形態(tài)學和免疫組化，IPMN可分為胃、腸、胰膽管和嗜酸型，所有這些類型的IPMN均能同時表現出黏蛋白MUC5AC陽性。胃亞型IPMN通常表現為一個小的良性的囊性病變，具有類似于胃粘膜上皮的上皮細胞，表現出低度異型性。腸亞型IPMN具有中度-重度不典型增生的類似于腸乳頭狀腺瘤的柱狀假復層上皮細胞，這種類型的腫瘤通常是一個大的囊性腫塊，位于主胰管和分支胰管，黏蛋白MUC1在腸亞型IPMN中特異性表達。胰膽管型IPMN是類似于膽管乳頭狀腺瘤的重度不典型增生的原位癌。嗜酸型含有豐富的嗜酸性胞漿和圓形細胞核，呈重度不典型增生，且MUC1陽性表達。

IPMN的影像學診斷主要依賴于CT、ERCP及MRCP。在本組32例IPMN中，主胰管型IPMN13例（40.6%），分支管型IPMN 10例（31.3%），混合型IPMN 9例（28.1%）。在CT影像中，主胰管型IPMN表現為彌漫性或節(jié)段性主胰管擴張，主胰管壁有小結節(jié)狀突起，增強CT可以區(qū)分導管內結節(jié)狀腫瘤與管內粘液[4]。分支管型IPMN呈囊腫或多囊病變，典型的分支管道IPMN具有葡萄樣的囊性病變，并伴有結節(jié)狀突起。CT可明確顯示IPMN在胰腺中的定位，與鄰近血管和組織的位置關系，可用于術前評估腫瘤的可切除性。在IPMN的診斷中，ERCP較B超和CT優(yōu)勢明顯，目前被視為金標準。ERCP可以發(fā)現IPMN患者十二指腸乳頭增大、擴張，并伴有消化液從擴張的乳頭口流出。ERCP還可以顯示彌漫性或節(jié)段性的主胰管擴張，分支管型IPMN胰管的棒狀或葡萄狀囊性改變[5]。MRCP同樣是診斷IPMN的理想方法，它不僅能準確地顯示腫瘤的位置，也能評估腫瘤的性質，分類，侵襲性，為下一步治療提高更為具體的指導。MRCP因其方便，快速，無創(chuàng)，更好的患者依從性而優(yōu)于ERCP。

血清腫瘤標志物如甲胎蛋白，CEA和CA125，本組患者均為陰性，而CA19-9在6例病理診斷為浸潤性IPMN患者中呈陽性表達。Kitagawa等[6]采用單變量分析發(fā)現，血清CA19-9水平與肝功能異常是惡性腫瘤的獨立危險因素，然而，其他的研究沒有發(fā)現血清CA19-9水平與IPMN惡性之間的任何聯(lián)系。

手術切除是主胰管型IPMN的首選治療方法。根據IAP指南，分支胰管型IPMN腫瘤大?。?cm，未見腫大結節(jié)及無癥狀以觀察為主。IPMN生長緩慢，具有低侵襲性，手術切除率非常高。即使對于伴有門靜脈侵犯的IPMN，切除其腫瘤及侵犯血管后預后仍較好[7]。目前在手術方法上仍未達成共識，許多手術方法包括腫瘤局部切除術，胰十二指腸切除術，胰體尾切除術和全胰切除術均有采用，這些手術方式的選擇應取決于病變的位置和腫瘤的惡性程度[8-9]，但全胰切除后對患者的生理狀況造成嚴重影響，應慎重選擇[10]。主胰管型IPMN比分支管型IPMN惡型程度較高，因此，對于主胰管型IPMN或浸潤性IPMN侵犯主胰管的患者需行淋巴結清掃。手術的范圍應取決于術中冰凍切片的結果，以確保手術切緣無腫瘤侵犯。

總之，IPMN通常發(fā)生在老年男性，是一種低度惡性腫瘤，可位于胰腺的任何部位。IPMN具有獨特的病理學、影像學和實驗室檢查特點，這在本病鑒別診斷中發(fā)揮了重要作用，浸潤性IPMN很難判斷。目前手術切除是治療IPMN的首選方法，積極合理的手術治療，能有效地改善患者的預后，術后應進行長期隨訪。

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