張 陵 綜述,紀(jì)勤炯 審校

(中國人民解放軍第一○五醫(yī)院心內(nèi)三科，合肥 230000)

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·綜 述·

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)的臨床研究進(jìn)展

張 陵 綜述,紀(jì)勤炯 審校

(中國人民解放軍第一○五醫(yī)院心內(nèi)三科，合肥 230000)

主動脈瓣狹窄； 經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換式

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換式(TAVR)目前已經(jīng)成為外科高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或不能進(jìn)行外科手術(shù)的重度主動脈瓣狹窄患者的有效替代治療方案，隨著這一技術(shù)的日趨成熟，適應(yīng)證的不斷擴(kuò)大，不斷有令人鼓舞的研究發(fā)表，將成為主動脈瓣狹窄的常規(guī)手術(shù)之一。本文就這一技術(shù)的研究進(jìn)行綜述如下。

1 TAVR的發(fā)展過程

隨著人口老齡化和肥胖人群的增加，全球范圍內(nèi)主動脈狹窄的患者日益增多，且這些患者多數(shù)存在高齡、多器官功能疾病，約有三分之一到二分之一的患者因并發(fā)癥較多而不能進(jìn)行外科手術(shù)治療，只能采用藥物的保守治療，然而預(yù)后一般較差。這種情況下研究新的治療方法成為各國學(xué)者努力的目標(biāo)。2002 年，Cribier 使用球囊擴(kuò)張瓣膜(Edwards-sapien瓣膜)完成首例人體TAVR 術(shù)，因其具有微創(chuàng)(不需要行開胸和體外循環(huán))、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，為主動脈瓣狹窄的心血管介入治療打開了一條新的思路，而隨著關(guān)于TAVR的大型隨機(jī)對照研究——PARTNER的研究成果陸續(xù)發(fā)表，這一技術(shù)也得到了越來越多的肯定。2010～2011年注冊研究PARTNER-B證實(shí)，對于不適合外科手術(shù)治療的主動脈瓣狹窄患者，TAVR較保守治療顯著降低了病死率，改善了患者癥狀[1]。PARTNER-A研究顯示，TAVR 術(shù)和外科手術(shù)術(shù)后1年生存率相似[2]。鑒于一系列研究報(bào)告，2002美國心臟病學(xué)會基金會(American College of Cardiology Foundation，ACCF)、美國胸外科協(xié)會(American Association for Thoracic Surgery，AATS)、美國心血管造影和介入?yún)f(xié)會(The Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，SCAI)、美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(Society of Thoracic Surgeons，STS)聯(lián)合發(fā)布了WⅣR專家共識[3]：建議對嚴(yán)重的癥狀性三葉式鈣化性主動脈瓣狹窄、解剖上適合TAVR、預(yù)期壽命超過12 個月、外科手術(shù)禁忌(定義為預(yù)期術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生死亡或不可逆并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)超過50%或存在其他影響手術(shù)的因素)的患者行TAVR 手術(shù)，而對外科手術(shù)高危(定義為STS 評分大于或等于8 分，PARTNER-B 標(biāo)準(zhǔn))的患者，TAVR 可作為外科手術(shù)之外的另一選擇。

在2014年9月美國經(jīng)導(dǎo)管心血管治療(TCT)會議上又公布了三項(xiàng)注冊研究的初步成果：PARTNER Ⅰ研究5年隨訪結(jié)果報(bào)道Kapadia等[4]對358例不適宜行外科手術(shù)的主動脈瓣狹窄患者進(jìn)行了分組對照研究，結(jié)果顯示5年后TAVR組的病死率相對常規(guī)藥物治療組更低(57.3%vs. 85.9%)，中位生存時(shí)間(29.7個月vs. 11.1個月)，3～5年的全因病死率為(38.9%vs. 66.7%)，顯示TAVR較常規(guī)藥物保守治療更為獲益；US Core Valve High Risk研究：認(rèn)為在12個月的隨訪中，TAVR的總體費(fèi)用要略低于外科換瓣手術(shù)組(28 766美元vs. 30 819美元)；CLEAN-TAVI試驗(yàn)則對于卒中這一TAVR的主要并發(fā)癥進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，采用雙重腦保護(hù)裝置可以抓捕并過濾TAVR操作過程中釋放的血栓碎片，顯著降低卒中的發(fā)生率。隨著這些相對設(shè)計(jì)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，可信度較高的注冊研究不斷公布，將TAVR研究推向了新的高度，以TAVR為代表的結(jié)構(gòu)性心臟介入治療將成為今后心血管介入治療創(chuàng)新發(fā)展的最重要方向。

2 TAVR的并發(fā)癥

TAVR手術(shù)有一定的學(xué)習(xí)曲線，隨著技術(shù)的進(jìn)步，其經(jīng)股或經(jīng)心尖方法行導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(TF-TAVR和TA-TAVR)的成功率分別在93%和92%以上[5]，總體是安全、有效的，且考慮到行該術(shù)的患者多為高齡、高危的患者，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率一般較高，成功率是可以接受的。心臟術(shù)后主要的并發(fā)癥包括疼痛及精神狀態(tài)的改變，血流動力學(xué)的不穩(wěn)定，心律失常，肺水腫，呼吸衰竭，腎衰竭和凝血功能障礙等，盡管TAVR具有微創(chuàng)和快速康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，但在術(shù)后并發(fā)癥方面也有著較多特殊的待解決問題。隨著患者群體年齡和發(fā)病率的增加，術(shù)后ICU的監(jiān)護(hù)管理更加復(fù)雜[6]，術(shù)后滯留ICU的中位數(shù)長度為3 d[7]。一項(xiàng)回顧性的分析顯示TF-TAVR和TA-TAVR術(shù)后發(fā)生譫妄的發(fā)生概率為16%和51%[8]，這顯然也與該病患者年齡較大有主要關(guān)系。TAVR術(shù)后疼痛往往是劇烈的，目前多采用硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，有多項(xiàng)研究報(bào)道采用胸椎硬膜外麻醉的方式進(jìn)行手術(shù)[9-11]，相對有更短的拔管時(shí)間，更佳的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，肺部功能也較改善，恢復(fù)時(shí)間相對較短。由于TAVR沒有進(jìn)行體外循環(huán)的過濾，術(shù)中操作易導(dǎo)致栓子脫落進(jìn)入體循環(huán)，早期術(shù)后卒中是其主要的并發(fā)癥。一項(xiàng)研究顯示，TF-TAVR術(shù)后卒中的發(fā)生率為2.4%～9.1%，而TA-TAVR的發(fā)病率為1.5%～6.7%[12]。Tay等[13]對253例行TAVR的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作的概率最高。但隨著一些新設(shè)備的開發(fā)和技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)后腦栓塞的發(fā)病率也在不斷降低，一種叫SMT Embolic Deflection Device可以作為在主動脈弓的濾器，從而減少血栓進(jìn)入腦部[14]。TAVR術(shù)后新發(fā)房顫也很常見，一項(xiàng)前瞻性的研究表明其發(fā)生率在術(shù)后48 h內(nèi)可達(dá)到31.9%[15]，雖然沒有增加病死率，但是會增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)。血管并發(fā)癥在TAVR術(shù)后也較常見，主要包括腹膜后出血、股動脈或髂動脈夾層、股動脈假性動脈瘤的發(fā)生等，Kahlert等[16]一項(xiàng)TF-TAVR術(shù)后研究顯示，血管并發(fā)癥達(dá)到了32%，其中10%需要外科進(jìn)行干預(yù)。如何降低這些并發(fā)癥的發(fā)生率，正確的預(yù)防和處理并發(fā)癥將是TAVR未來研究工作的重點(diǎn)。

3 TAVR的發(fā)展

作為一項(xiàng)新的治療技術(shù)，其今后的發(fā)展主要表現(xiàn)在以下幾個方面：(1)適應(yīng)證的擴(kuò)寬。2012年的共識提到：未來TAVR的適用人群可能還包括：外科術(shù)后瓣膜退化、二葉式主動脈瓣、中低危險(xiǎn)及晚期腎功能不全的人群[3]。一項(xiàng)小樣本的研究認(rèn)為對二葉式CAS行TAVR同樣取得良好效果[17]；也有報(bào)道對行外科人工瓣膜置換術(shù)后的患者[18-19]，以及TAVR術(shù)后瓣周漏的患者[20]再次行TAVR，效果同樣令人鼓舞。相信隨著研究的深入和器械的改善，其適應(yīng)證將越來越寬，受益人群會越來越廣。(2)研究的深入。Spargiask等[21]對25例患者采用TAVR治療后發(fā)現(xiàn)平均有效主動脈瓣面積增加[從(0.68±0.15)cm2至(1.82±0.34)cm2]和平均跨瓣壓力梯度下降[從(48±15)mm Hg至(9±5)mm Hg]，NYHA心功能分級從3.2±0.4提高至1.5±0.9；Kim等[22]則研究了TAVR術(shù)后11 205例患者的生活質(zhì)量和身體功能狀態(tài)的改變情況，發(fā)現(xiàn)TAVR對患者身體功能和生活質(zhì)量帶來改善，紐約分級均出現(xiàn)了明顯降低，但在心理學(xué)指標(biāo)方面收益相對較少；Kapadia 等[23]對TAVR的術(shù)后并發(fā)癥及管理進(jìn)行了單中心的研究，在255例行經(jīng)股TAVR患者的治療中，1年病死率分別為17.5%，腦卒中發(fā)生率為3.5%，結(jié)論認(rèn)為在三級醫(yī)療中心，TAVR是一種出色可行的治療方式；Adams等[24]研究表明對于手術(shù)高危嚴(yán)重AS患者，采用自發(fā)擴(kuò)張瓣膜(Core Valve， Medtronic)裝置的TAVR與外科瓣膜置換相比，能夠明顯增加1年生存率，生存率分別為19.1%和14.2%；Le Ven等[25]發(fā)現(xiàn)低血流狀態(tài)是重度主動脈狹窄患者行TAVR術(shù)后早期與晚期病死率的獨(dú)立預(yù)測因子。更多病理生理學(xué)方面的研究也在不斷深入，相信將有助于提高TAVR的適應(yīng)證，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。(3)技術(shù)設(shè)備的更新。Schoenhagen等[26]介紹了在TAVR的臨床工作中如何利用先進(jìn)的3D分析技術(shù)，客戶端-服務(wù)器系統(tǒng)和云計(jì)算整合系統(tǒng)來進(jìn)行數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)換和分析，并介紹了其優(yōu)勢和機(jī)遇；Mazilu等[27]報(bào)道了一種新開發(fā)的用于主動脈瓣置換的自擴(kuò)張支架，報(bào)告顯示該支架生物相容性高，功能齊全，同時(shí)介紹了支架使用時(shí)的實(shí)時(shí)磁共振成像引導(dǎo)下經(jīng)心尖途徑遞送裝置。最佳的TAVR假體大小的選擇在臨床上可以將瓣周漏的風(fēng)險(xiǎn)最小化。在主動脈瓣假體的大小選擇上也出現(xiàn)了更多的方法。Vaitkus等[28]的研究介紹了飛利浦公司的一種新的軟件Heart Navigator，在56例患者的TAVR術(shù)中通過使用該軟件選擇假體，均取得了很好的效果；Bowers等評估了臨時(shí)遠(yuǎn)端主動脈阻斷(TDAO)在TAVR術(shù)中促進(jìn)大口徑動脈閉合的安全性和有效性，結(jié)果證實(shí)其可在所有本身無相關(guān)TDAO并發(fā)癥的患者中進(jìn)行，且安全、有效。

應(yīng)該看到，TAVR在全球范圍內(nèi)正得到越來越多的認(rèn)可，更多深入的研究亟待發(fā)表，更好的設(shè)備技術(shù)正在更新，未來如何降低手術(shù)費(fèi)用，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，減少術(shù)后并發(fā)癥將是研究的重點(diǎn)方向。

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