王 艷

(第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科B區(qū)，重慶 400038)

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子宮內(nèi)膜癌全面分期術(shù)后并發(fā)右下肢深靜脈血栓的護(hù)理

王 艷

(第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科B區(qū)，重慶 400038)

腹腔鏡； 子宮內(nèi)膜； 癌全面分期術(shù)； 下肢深靜脈血栓

子宮內(nèi)膜癌全面分期術(shù)是治療惡性程度較高的子宮內(nèi)膜癌的有效手段，即選擇腹腔鏡下全子宮切除+雙附件切除+闌尾切除+大網(wǎng)膜切除+盆腔淋巴結(jié)清掃的手術(shù)方式。就手術(shù)本身而言，術(shù)中氣腹使腹腔內(nèi)壓力增加，長時(shí)間擺放截石位，兩小腿自然下垂等因素會嚴(yán)重影響下肢靜脈血液回流而致下肢靜脈血液淤滯，并處于高凝狀態(tài)。其次，全身麻醉也會導(dǎo)致血液淤積，加之患者本身年齡較大，系惡性腫瘤患者，體內(nèi)存在惡性腫瘤細(xì)胞，有文獻(xiàn)報(bào)道稱惡性腫瘤細(xì)胞可致血液呈高凝狀態(tài)，其機(jī)制是：惡性腫瘤細(xì)胞可表達(dá)和釋放組織因子、癌促凝物質(zhì)和絲氨酸蛋白酶3種主要促凝物質(zhì)，導(dǎo)致血栓形成[1]。再次，術(shù)后二氧化碳的吸收、手術(shù)創(chuàng)傷、破壞的組織代謝物等均可致凝血功能改變，而腹腔鏡手術(shù)后凝血系統(tǒng)的激活是血栓形成的必要條件[2]。故已有報(bào)道稱婦科腔鏡手術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率為10%其嚴(yán)重者可引起肺栓塞導(dǎo)致死亡[3-5]。因此，對下肢深靜脈血栓形成的積極預(yù)防和早期治療是護(hù)理工作中的頭等重要工作。本科室于2013年10月24日實(shí)施1例腹腔鏡下子宮內(nèi)膜漿液性乳頭狀癌全面分期術(shù)，術(shù)后并發(fā)右下肢深靜脈血栓形成，經(jīng)治療后痊愈，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，女，53歲，已婚，主因絕經(jīng)7年，陰道不規(guī)則出血2個月，輔助檢查彩超示：子宮肌層回聲均勻，未見明顯瘤體樣結(jié)構(gòu)，宮腔底部探及不均質(zhì)回聲，以稍增強(qiáng)回聲為主，間有小片狀無回聲，彩色多普勒超聲檢查示其內(nèi)未探及血流信號。診刮送病理檢查示：(宮腔)中-低分化腺癌，考慮Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌(以漿液性乳頭狀癌為主，少部分細(xì)胞透明)。于2013年10月22日收入本科室，診斷為子宮內(nèi)膜癌。入院后問其過去史，否認(rèn)有高血壓、糖尿病、心臟病等，否認(rèn)有吸煙、嗜酒等不良嗜好。完善相關(guān)檢查，于10月24日在全身麻醉下行腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌全面分期術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后第1天患者訴右下肢疼痛明顯、腫脹，難以忍受，但無呼吸困難。查體：右下肢腫脹，皮溫及膚色基本正常，能捫及足背動脈搏動。查血常規(guī)示：血小板(PLT)161×109/L。查凝血5項(xiàng)示：凝血酶原時(shí)間(PT)12.3 s，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)28.2 s，凝血酶時(shí)間(TT)15.9 s，D-二聚體(D-D)3.79 mg/L，并立即行下肢彩色多普勒超聲檢查提示右側(cè)腘靜脈、股靜脈血栓形成，而彩色多普勒超聲檢查診斷下肢深靜脈血栓的敏感性和特異性超過90%[6-7]。故考慮患者術(shù)后右下肢深靜脈血栓形成。

1.2 方法

1.2.1 心理護(hù)理 患者本因?yàn)樯砘及┠[而入院行手術(shù)治療，而術(shù)后又發(fā)生深靜脈血栓，影響肢體活動，并增加痛苦，這對患者而言，無疑是雙重打擊，加之對深靜脈血栓缺乏了解，不能正確理解治療過程中發(fā)生的意外以及治療時(shí)間長、疾病恢復(fù)慢，使之產(chǎn)生抑郁、焦慮甚至悲觀的情緒，從而不能很好地配合治療，這給疾病的恢復(fù)帶來了不良影響。因此護(hù)士應(yīng)詳細(xì)了解并及時(shí)判斷患者的心理狀態(tài)，采取有針對性的疏導(dǎo)方法。適時(shí)鼓勵患者，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；時(shí)時(shí)關(guān)心體貼患者，取得其信任并愿意配合治療，操作輕柔、熟練準(zhǔn)確，不帶給其不必要的痛苦。

1.2.2 血栓形成的預(yù)防性護(hù)理 (1)患者術(shù)后返回病房，去枕平臥6 h,心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征。(2)術(shù)后可穿上彈力襪或使用足球襪，長度要過膝蓋上3～5 cm,松緊以能放入2個手指為宜，腘窩處避免墊枕，以免影響靜脈回流。(3)患者病情允許術(shù)后6 h取半臥位，角度一般在30°～45°即可，每2 h翻身一次及進(jìn)行下肢功能鍛煉，這樣既可以預(yù)防肺部感染，又可減輕下肢靜脈的壓力，有利于靜脈回流。(4)術(shù)后無特殊要求者，應(yīng)鼓勵少量多次飲水，以稀釋血液降低血液黏稠度。(5)協(xié)助患者早期下床活動，進(jìn)行深呼吸，防止肺部痰液淤滯，并有助于肺部血液循環(huán)及預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。(6)護(hù)士應(yīng)經(jīng)常詢問患者有無下肢酸脹感，檢查腓腸肌有無壓痛等。若出現(xiàn)以上情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助處理，預(yù)防深靜脈血栓形成。

1.2.3 血栓形成的治療性護(hù)理

1.2.3.1 患肢護(hù)理 (1)在急性期絕對臥床休息，患肢制動并抬高，使其高于心臟水平20～30 cm。膝關(guān)節(jié)屈曲15°，以促進(jìn)血液回流，告知患者感覺患肢疲勞時(shí)可更換體位[8]。行足部屈伸或輕微旋轉(zhuǎn)互動，但避免劇烈運(yùn)動、頻繁翻身、按摩擠壓患肢，避免深呼吸、咳嗽，防止栓子脫落而造成肺栓塞。患肢注意保暖，但禁用TDP燈。(2)測量雙下肢周徑每日一次，測量方法可以膝關(guān)節(jié)為中心，測量膝關(guān)節(jié)上15 cm和下10 cm處周徑[9]。將患肢肢體與正常肢體周徑比較，以便觀察治療效果，并在首次測量時(shí)做好標(biāo)記，減少誤差。(3)注意患肢皮溫、色澤、腫脹程度、足背動脈搏動情況，以及患者的疼痛感覺變化，班班交接，詳細(xì)記錄。(4)注意患肢皮膚護(hù)理，由于其治療時(shí)間長，臥床休息活動減少，皮膚局部受壓明顯，極易發(fā)生壓瘡。因此，應(yīng)隨時(shí)保持床單位平整、無渣屑，被服無皺褶，床單位污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。(5)除溶栓藥物以外，避免由患肢靜脈補(bǔ)液，以免損傷血管。

1.2.3.2 正確使用抗凝藥物 遵醫(yī)囑正確使用抗凝藥物，本例患者經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診為右下肢深靜脈血栓形成之后，即予阿司匹林腸溶片100 mg/d口服，波立維75 mg/d口服抗血小板聚集，予低分子肝素鈣注射液(速碧林)4 100單位/天，皮下注射抗凝3 d，查PLT為221×109/L,PT為14 s,凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PT-INR) 0.93,APTT為33.3 s,D-D為9.86 mg/L。根據(jù)采血結(jié)果，停用速碧林皮下注射而改用華法林2.5 mg/d口服。持續(xù)抗凝3 d后，查PLT為342×109/L，APTT為31.5 s，同時(shí)復(fù)查彩色多普勒檢查顯示右下肢深靜脈血栓仍然存在，改華法林2.5 mg/d為3.75 mg/d口服，并增加利伐沙班10 mg/d抗凝，直至抗凝治療10 d后停藥?；颊叱鲈呵安槟篜T-INR 1.43,APTT為23.4 s,纖維蛋白原為4.59 g/L，D-D為8.31 mg/L。

1.2.3.3 抗凝過程主要并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 出血是抗凝治療的主要并發(fā)癥，發(fā)生率為5%～7%，極易發(fā)生內(nèi)出血及皮下出血[10-11]。因此，治療期間應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：(1)嚴(yán)密觀察患者有無出血傾向，觀察各穿刺點(diǎn)有無出血、滲血。有無口腔黏膜、牙齦、鼻出血及皮下淤血、有無血尿及便血，有無陰道流血等。(2)盡量避免皮內(nèi)、皮下、肌肉注射，減少靜脈穿刺，建議患者使用外周置入中心靜脈導(dǎo)管或中心靜脈導(dǎo)管穿刺術(shù)，若必須進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)，應(yīng)加壓按壓20～30 min，必要時(shí)需加壓包扎4～6 h，以防止出血。(3)遵醫(yī)囑抽血送檢凝血功能，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，異常者及時(shí)處理。肺栓塞在下肢深靜脈血栓急性期極易沿下腔靜脈至右心到達(dá)肺動脈造成肺栓塞，其發(fā)生率占3%[12]。因此用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察有無胸悶、胸痛、咳嗽、咯血、憋悶、氣促等表現(xiàn)，必要時(shí)使用心電監(jiān)護(hù)，直觀觀察患者心電波形有無明顯改變、血氧飽和度有無進(jìn)行性下降等。若出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)警惕肺栓塞。立即予平臥位，高濃度吸氧，囑患者勿深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，通知醫(yī)生，配合搶救。

1.2.4 健康教育 (1)告知患者無論是子宮內(nèi)膜癌或者下肢靜脈血栓的治療，均是一個漫長過程，需要耐心并積極配合。(2)堅(jiān)持抗凝治療，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，不能漏服或停服，定期復(fù)查血常規(guī)、凝血時(shí)間，根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量，以保證用藥安全和療效。(3)用藥期間自我觀察有無出血傾向、有無血尿或黑便、有無陰道出血及有無呼吸困難等。若有口腔黏膜出血，可用冷水漱口，并避免使用毛質(zhì)堅(jiān)硬的牙刷，鼻出血應(yīng)立即用示指壓迫鼻根或局部冷敷并立即就診。(4)建立良好的生活習(xí)慣，飲食清淡，給予低脂、低鹽飲食，多食纖維素，新鮮蔬菜瓜果以及黑木耳，同時(shí)禁食辛辣食物。若服用華法林應(yīng)避免同時(shí)吃菠菜、卷心菜、咖啡等影響抗凝作用的蔬菜及飲料，每日飲水2 000 mL以上，降低血液黏稠度。(5)保持大便通暢，排便時(shí)不可用力過度，因用力排便可誘發(fā)肺栓塞，甚至造成患者暈厥猝死[13]。(6)當(dāng)患肢癥狀得到緩解后可以使用彈力襪，避免長時(shí)間站立、行走、下蹲、盤腿及兩腿疊壓。要求其掌握正確穿脫彈力襪的方法以及使用后的護(hù)理：彈力襪應(yīng)選擇尺寸、松緊適宜，且穿彈力襪應(yīng)在早晨起床之前穿。準(zhǔn)備穿襪時(shí)，注意使患肢保持干燥，必要時(shí)可涂少量滑石粉。將彈力襪從襪口卷到足趾處，手掌撐開彈力襪，抓住趾洞(無襪頭醫(yī)用彈力襪在腳趾頭或腳背、腳底處有洞以便檢查循環(huán)情況)，盡量使足趾深入襪卷，然后以拇指為引導(dǎo)向上拉起彈力襪，穿上時(shí)必須無皺褶，可輕輕牽拉彈力襪的腳尖部分，以保持腳趾良好的活動性。夜間休息時(shí)從頂部開始，慢而穩(wěn)地把彈力襪脫下，絕對不可穿著睡覺以防止靜脈血栓形成。最好2只彈力襪輪流穿，以保持其彈力，保證良好的治療效果，延長使用壽命。彈力襪不能與洗液、軟膏、含毛脂或汽油接觸，洗滌時(shí)應(yīng)輕柔手洗，勿用力擰絞或洗衣機(jī)洗滌，水溫應(yīng)低于40 ℃，自然晾干，避免太陽下曝曬，避免損壞其彈力。

2 結(jié) 果

該例患者經(jīng)上述治療與護(hù)理后痊愈，2013年11月8日解除右下肢制動，于11月13日出院。

3 討 論

下肢深靜脈血栓形成是婦科盆腔手術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，由它所引起的肺栓塞也時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者生命，故越來越引起臨床的高度重視。因此，有必要對盆腔手術(shù)后的患者進(jìn)行有效的預(yù)防宣教，鼓勵患者主動了解并參與制訂護(hù)理措施，通過采取有效的護(hù)理措施，如穿彈力襪或足球襪，早期下床活動及下肢功能鍛煉等，有效降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，并且通過對患肢進(jìn)行正確的護(hù)理及按醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行溶栓抗凝治療，做好出院后的健康指導(dǎo)，促進(jìn)其早日康復(fù)。

總之，做好下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防護(hù)理及早期治療是預(yù)防其更嚴(yán)重的并發(fā)癥肺栓塞發(fā)生的有效方法，值得臨床借鑒與應(yīng)用。

[1]許立超，李文濤．惡性腫瘤與肺栓塞關(guān)系及介入治療[J]．中國癌癥雜志，2009，19(10)：797-801．

[2]Lindberg F,Rasmussen I,Siegbahn A,et al.Coagulation activation after laparoscopic cholecystectomy in spite of thromboembolism prophylaxis[J].Surg Endosc,2000,14(9):858-861.

[3]劉玉珍，張震宇，郭淑麗．婦科開腹與腹腔鏡手術(shù)后下肢靜脈血栓形成的臨床分析[J]．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2006，15(8)：622-623．

[4]羅輝遇，謝長江，劉衛(wèi)江，等．腹部大手術(shù)患者凝血功能的變化及臨床意義[J]．嶺南現(xiàn)代臨床外科，2006，6(1)：21-23．

[5]Meetoo D.In too deep:understanding,detecting and managing DVT[J].Br J Nurs,2010,19(16):1021-1027.

[6]陸堅(jiān)．18例婦科手術(shù)后下肢靜脈血栓形成病例分析[J]．贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，28(2)：263-264．

[7]郭海雁，王慶一，黃春建．開腹及腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的臨床分析[J]．中國婦幼保健，2008，23(12)：1736-1737．

[8]劉霞，楊冬梅．肺栓塞31例的護(hù)理[J]．中國誤診學(xué)雜志，2009，9(14)：3398．

[9]任新敏．下肢深靜脈血栓形成患者的護(hù)理[J]．臨床醫(yī)學(xué)，2009，29(4)：124-126．

[10]瞿振中，秦志強(qiáng)，王辰．肺血栓栓塞癥的溶栓治療[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83(10)：894-896．

[11]朱遠(yuǎn)志，王洋，羅軍，等．導(dǎo)管溶栓治療早期髂股靜脈血栓形成的療效及安全性系統(tǒng)評價(jià)[J]．中國普通外科雜志，2010，19(12)：1285-1291．

[12]侯黎莉．圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的原因及預(yù)防護(hù)理進(jìn)展[J]．現(xiàn)代護(hù)理，2008，14(3)：327-329．

[13]周美華，張辰．肺栓塞護(hù)理新進(jìn)展[J]．國外醫(yī)學(xué):護(hù)理學(xué)分冊，2002，21(4)：157-159．

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.02.069

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