張春容，夏慶紅

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院急診科 402160)

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以器官系統(tǒng)為中心的《診斷學(xué)》帶教模式思考與實踐*

張春容，夏慶紅△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院急診科 402160)

以器官系統(tǒng)為中心進(jìn)行問診、體格檢查、選擇輔助檢查項目、病例分析，有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床實用能力、自學(xué)能力和創(chuàng)新能力。

以器官系統(tǒng)為中心； 帶教； 思維； 能力

《診斷學(xué)》是從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)過渡的橋梁學(xué)科，是研究診斷疾病的基本理論、基本技能、診斷方法及臨床思維方法的學(xué)科。器官系統(tǒng)是貫穿于《診斷學(xué)》的脊梁，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的紐帶，基于以器官系統(tǒng)為中心的《診斷學(xué)》帶教模式是圍繞器官系統(tǒng)解決問診、體格檢查、選擇輔助檢查項目及病例分析。因此，帶教內(nèi)容設(shè)計為4個模塊：問診模塊、體格檢查模塊、選擇輔助檢查模塊、病例分析模塊?；谝云鞴傧到y(tǒng)為中心，既是完成《診斷學(xué)》教學(xué)內(nèi)容的方式方法，又是培養(yǎng)學(xué)生的臨床行為思維及學(xué)習(xí)的方式方法。

1 基于以器官系統(tǒng)為中心的《診斷學(xué)》帶教的必要性和意義

1.1 彌補(bǔ)傳統(tǒng)學(xué)科體系教育的不足 目前我國絕大多數(shù)高等醫(yī)學(xué)院?，F(xiàn)行的課程體系是以學(xué)科為中心的課程體系，教學(xué)內(nèi)容安排“三段式”，即由醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課、臨床實習(xí)3個階段進(jìn)行教學(xué)。其特點是教學(xué)分期明顯，基礎(chǔ)與臨床分離，正常與異常分離，機(jī)能與形態(tài)分離，正常解剖與異常解剖分離，生理與病理分離，宏觀與微觀分離，這樣很大程度造成醫(yī)學(xué)生思維單一，難以形成醫(yī)學(xué)知識的整體性和疾病的整體觀，也偏離了臨床醫(yī)學(xué)工作實際需要，難以形成臨床服務(wù)所需的提出問題、分析問題、解決問題的能力。早在20世紀(jì)50年代，歐美國家為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，開始對傳統(tǒng)以學(xué)科為中心的課程體系進(jìn)行改革研究[1-2]。目前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育體系改革的熱點是以器官系統(tǒng)為中心的課程體系教學(xué)模式，但國內(nèi)該模式尚處于探索與實踐階段[3-4]。因此，以器官系統(tǒng)為中心的《診斷學(xué)》帶教模式是基于以器官系統(tǒng)為中心，將陽性癥狀、陽性體征、輔助檢查陽性發(fā)現(xiàn)與器官系統(tǒng)的組織細(xì)胞(微觀)、解剖(形態(tài)、宏觀)、生理病理(機(jī)能)結(jié)合，構(gòu)建醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)知識的整體性和疾病的整體觀，彌補(bǔ)傳統(tǒng)學(xué)科體系教育的不足，從而發(fā)揮《診斷學(xué)》的橋梁學(xué)科作用。

1.2 有助于學(xué)生形成基于以器官系統(tǒng)為中心的臨床診斷疾病的思維方法 疾病的發(fā)生過程是：各種內(nèi)外或先天性致病因素→組織細(xì)胞病變→器官系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)(形態(tài))改變→器官系統(tǒng)病理生理(機(jī)能)→陽性癥狀、陽性體征、輔助檢查陽性發(fā)現(xiàn)→形成疾病→患者就診。臨床診斷疾病的過程往往是相反的過程，即從患者就診的陽性癥狀、陽性體征或健康體格檢查陽性發(fā)現(xiàn)開始。臨床醫(yī)療工作中，患者往往主述的陽性癥狀或陽性體征并不是患者的全部陽性癥狀或陽性體征，只是患者最痛苦或最明顯的感覺或發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生必須通過問診、體格檢查、選擇輔助檢查、病例分析才能診斷疾病。以器官系統(tǒng)為中心的《診斷學(xué)》帶教是圍繞器官系統(tǒng)進(jìn)行問診、體格檢查、選擇輔助檢查、病例分析[5]。因此，有助于學(xué)生形成基于以器官系統(tǒng)為中心的臨床診斷疾病的思維方法，從而培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床實用能力。

1.3 有助于學(xué)生形成基于以器官系統(tǒng)為中心的醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)方法 早在1952年，美國西儲大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出“以器官系統(tǒng)為中心的學(xué)習(xí)模式”，按器官系統(tǒng)的形態(tài)與功能重新組合課程，以加強(qiáng)學(xué)科間的交叉融合，使基礎(chǔ)與臨床緊密結(jié)合，有助于在臨床醫(yī)療科學(xué)研究和學(xué)術(shù)思想方面開闊視野[6]。以器官系統(tǒng)為中心的《診斷學(xué)》帶教是基于以器官系統(tǒng)為中心，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生圍繞器官系統(tǒng)學(xué)習(xí)知識，包括正常器官系統(tǒng)知識模塊(組織結(jié)構(gòu)、解剖、生理、體征)、異常器官系統(tǒng)知識模塊(組織結(jié)構(gòu)、病理解剖、病理生理、陽性癥狀、陽性體征、輔助檢查陽性發(fā)現(xiàn))、器官系統(tǒng)致病因子知識模塊(微生物性、寄生蟲性、變態(tài)反應(yīng)性、結(jié)締組織性、血管性、血液性、腫瘤性、神經(jīng)遞質(zhì)性、內(nèi)分泌性、遺傳性、異物梗阻性、理化因素性、外傷性、不明原因性等)。已知的疾病用這種方法學(xué)習(xí)，未知的疾病用這種方法探索，有助于學(xué)生形成基于以器官系統(tǒng)為中心的醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)方法，從而培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自學(xué)能力和創(chuàng)新能力。

1.4 有助于學(xué)生形成基于以器官系統(tǒng)為中心的臨床問題邏輯思維 實際臨床工作中，患者給醫(yī)生提出第一個問題，即陽性癥狀、陽性體征或健康體格檢查陽性發(fā)現(xiàn)，因此需要培養(yǎng)學(xué)生從患者問題開始的系列問題邏輯思維，包括：(1)主訴是什么？(2)哪些器官系統(tǒng)病變可能產(chǎn)生主訴？(3)不同病變器官系統(tǒng)產(chǎn)生主訴的特性、特點、誘因是什么？(4)不同病變器官系統(tǒng)伴隨的有診斷價值的陽性癥狀和有鑒別診斷價值的陰性癥狀是什么？(5)病變器官系統(tǒng)產(chǎn)生陽性癥狀的病理解剖、病理生理是什么？(6)哪些器官系統(tǒng)有陽性體征？(7)病變器官系統(tǒng)產(chǎn)生陽性體征的病理解剖、病理生理是什么？(8)哪些器官系統(tǒng)發(fā)生的病理解剖、病理生理改變是原發(fā)性病變？哪些是繼發(fā)性病變？(9)哪些致病因素可能導(dǎo)致器官系統(tǒng)發(fā)生病理解剖、病理生理改變？(10)哪些輔助檢查有助于發(fā)現(xiàn)器官系統(tǒng)病變和(或)病變的病因？(11)病變器官系統(tǒng)的什么疾病或該疾病的并發(fā)癥能解釋患者的陽性癥狀、陽性體征及輔助檢查陽性發(fā)現(xiàn)？(12)當(dāng)已知的一種疾病及該疾病的并發(fā)癥不能解釋患者的全部陽性癥狀、陽性體征及輔助檢查陽性發(fā)現(xiàn)時，再考慮是否存在并發(fā)癥？是否存在新的疾?。亢茱@然，分析、解決上述問題的實質(zhì)是診斷疾病的過程。提出問題、分析問題、解決問題是學(xué)生自學(xué)能力的基礎(chǔ)，也是學(xué)生創(chuàng)新能力的基礎(chǔ)，更為臨床課程、臨床實習(xí)中進(jìn)行以問題為基礎(chǔ)(PBL)教學(xué)法奠定基礎(chǔ)[7]。因此，以器官系統(tǒng)為中心的臨床問題邏輯思維既是學(xué)生必需的臨床思維，也是培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力、創(chuàng)新能力的思維。

1.5 有助于學(xué)生形成基于以器官系統(tǒng)為中心的臨床行為習(xí)慣 醫(yī)護(hù)人員臨床行為有許多方面，臨床上的許多行為必須習(xí)慣化、制度化，如對患者的安全管理目標(biāo)、核心制度等。然而，在《診斷學(xué)》教學(xué)中本科室強(qiáng)調(diào)學(xué)生的問診、體格檢查和病歷書寫的行為習(xí)慣。病歷書寫是記錄包括問診、體格檢查等的過程，問診和體格檢查的全面性、完整性與病歷書寫質(zhì)量、速度密切相關(guān)，基于以器官系統(tǒng)為中心的問診、體格檢查與病歷書寫一致性，能減少漏問癥狀、漏查體格檢查項目、漏記錄有診斷價值的陽性癥狀體征及有鑒別診斷價值的陰性癥狀體征。因此，基于以器官系統(tǒng)為中心的問診和體格檢查習(xí)慣決定病歷書寫習(xí)慣，從而有助于學(xué)生形成基于以器官系統(tǒng)為中心的臨床行為習(xí)慣。

2 基于以器官系統(tǒng)為中心的《診斷學(xué)》帶教實踐

2.1 教學(xué)對象 《診斷學(xué)》實驗課中，本文將本校2010級臨床醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)方向的本科生345名學(xué)生分為教改組和傳統(tǒng)教學(xué)組，教改組172名，傳統(tǒng)教學(xué)組173名。

2.2 教學(xué)內(nèi)容 教改組和傳統(tǒng)教學(xué)組均需完成問診、體格檢查、病例分析的帶教，教改組增加器官系統(tǒng)輔助檢查項目(選擇輔助檢查項目模塊)的教學(xué)。

2.3 教學(xué)方法與媒體 教改組和傳統(tǒng)教學(xué)組均采用提問互動式、視頻觀摩式、示教體驗式、抽查個體和集體點評式教學(xué)方法，利用標(biāo)準(zhǔn)化患者、電子標(biāo)準(zhǔn)化患者、多媒體電腦完成教學(xué)，其中教改組強(qiáng)調(diào)基于以器官系統(tǒng)為中心線索實施教學(xué)方法。

2.4 教學(xué)考核及結(jié)果 《診斷學(xué)》教學(xué)結(jié)束后，教改組和傳統(tǒng)教學(xué)組進(jìn)行第2次考核，第1次考核是全體學(xué)生參加，第2次考核是隨機(jī)抽取部分學(xué)生考核。第1次考核內(nèi)容是《診斷學(xué)》理論與學(xué)生互為標(biāo)準(zhǔn)化患者的體格檢查技能考試，結(jié)果顯示，教改組45%學(xué)生成績在80分以上，傳統(tǒng)教學(xué)組22%學(xué)生成績在80分以上，經(jīng)χ2檢驗，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明教改組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。第2次考核是在學(xué)生進(jìn)入臨床課學(xué)習(xí)的初期，從教改組和傳統(tǒng)教學(xué)組隨機(jī)各抽取20名學(xué)生(總計40名)考核，每名學(xué)生隨機(jī)抽選重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院單病種臨床住院患者40例中的1例患者進(jìn)行問診、體格檢查、病例分析并書寫病歷，結(jié)果顯示，(1)教改組學(xué)生問診的完整性、順序性、流暢性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，誘導(dǎo)性提問更有器官系統(tǒng)意向性。(2)教改組學(xué)生體格檢查器官系統(tǒng)完整性、全面性更好，漏查內(nèi)容更少些。(3)教改組學(xué)生書寫的病歷顯示，意向器官系統(tǒng)有診斷價值的陽性癥狀體征和有鑒別診斷價值的陰性癥狀體更全面些。

3 討 論

3.1 培養(yǎng)學(xué)生基于以器官系統(tǒng)為中心的思維就是教會學(xué)生抓住臨床診斷疾病的主要線索 臨床思維的核心就是如何認(rèn)識具體的患者患有的疾病，即通過問診、體格檢查、選擇輔助檢查項目尋查具體患者的全部陽性癥狀、陽性體征、輔助檢查陽性結(jié)果并分析，從器官系統(tǒng)的病理解剖、病理生理出發(fā)，哪個器官系統(tǒng)的哪種疾病能解釋患者的陽性發(fā)現(xiàn)[8]。比如在問診胸痛患者時，(1)引導(dǎo)學(xué)生推想可能產(chǎn)生胸痛的器官系統(tǒng)，包括胸部皮膚軟組織、肋骨、胸膜、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、縱隔、神經(jīng)系統(tǒng)(肋間神經(jīng)、神經(jīng)牽扯性疼痛)。(2)引導(dǎo)學(xué)生問診胸痛的發(fā)生、發(fā)展、部位、性質(zhì)、誘因、加重或緩解因素，問診過程中，意向不同器官系統(tǒng)胸痛的技能技巧藏于器官系統(tǒng)中，如胸痛呈壓榨樣疼痛，與呼吸運動無關(guān)等，疾病可能意向心血管系統(tǒng)。(3)引導(dǎo)學(xué)生圍繞可能產(chǎn)生胸痛的器官系統(tǒng)問診有診斷價值的陽性癥狀和有鑒別診斷價值的陰性癥狀作為伴隨癥狀及器官系統(tǒng)相關(guān)的病史，如伴咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、潮熱、盜汗等，疾病可能意向呼吸系統(tǒng)。(4)引導(dǎo)學(xué)生問診未問診的器官系統(tǒng)作為系統(tǒng)回顧問診。(5)引導(dǎo)學(xué)生問診患者的一般項目、個人史、既往史、月經(jīng)婚育史、家族史。在胸痛患者體格檢查時，訓(xùn)練學(xué)生圍繞器官系統(tǒng)全面體格檢查，患者可能出現(xiàn)胸部體格檢查的陽性體征，如患者出現(xiàn)氣管移位，一側(cè)呼吸音減低，可能疾病意向肺部。在為胸痛患者選擇輔助檢查時，引導(dǎo)學(xué)生選擇心血管、呼吸系統(tǒng)的相關(guān)檢查，如心電圖、X-胸透、胸部CT、心臟彩超、腹部大血管彩超、心肌酶譜、肌鈣蛋白、血常規(guī)等，這些檢測項目同時有診斷及鑒別診斷價值。當(dāng)然，診斷疾病還需要應(yīng)用其他臨床思維，如常見病、多發(fā)??；流行性、季節(jié)性與地方性疾??；盡可能以一種疾病及該疾病的并發(fā)癥去解釋多種臨床表現(xiàn)等[9]。

3.2 培養(yǎng)學(xué)生基于以器官系統(tǒng)為中心的臨床思維能力就是培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力 醫(yī)學(xué)實踐中需要學(xué)生的溝通能力、表達(dá)能力、技能操作能力、自學(xué)能力、創(chuàng)新能力等綜合能力。思維是行為的先導(dǎo)，基于以器官系統(tǒng)為中心的臨床思維能力有助于指導(dǎo)學(xué)生臨床問診、體格檢查、選擇輔助檢查項目、病例分析、探索疾病、學(xué)習(xí)疾病，從而培養(yǎng)學(xué)生的臨床實用能力、自學(xué)能力和創(chuàng)新能力[10]。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.02.062

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1672-9455(2015)02-0275-03

2014-08-27

2014-10-28)