劉 聰，倪仁芳，李凌華，農(nóng) 菲，顏 嬋

（廣州市第八人民醫(yī)院 感染科，廣東 廣州510060）

馬爾尼菲青霉病（penicilliosis marneffei，PSM）是由馬爾尼菲青霉菌（penicillium marneffei，PM）感染所引起的真菌病，在獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者中好發(fā)。我國(guó)廣東省是該病的高發(fā)地區(qū)，近年來(lái)發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)［1］。AIDS合并PSM患者缺乏典型臨床特征，且病情發(fā)展快，病死率高，若不及時(shí)治療，病死率達(dá)91.3%［2］。本文總結(jié)了我院自2011年6月至2013年6月收治的208例AIDS合并PSM患者的護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 208例患者中，男165例，女43例；年齡3～74歲，平均（38.75±12.14）歲，住院時(shí)間1～71d，平均（27.38±14.40）d。根據(jù)1993年美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）的 AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，208例患者均為AIDS C3期［3］。PSM 診斷以真菌培養(yǎng)或組織病理發(fā)現(xiàn)PM為金標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)查閱病歷，將全部資料量化后采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有患者均有發(fā)熱，多為弛張熱或不規(guī)則熱，伴有畏寒，無(wú)寒戰(zhàn)、頭暈頭痛不適。多數(shù)患者呼吸道與消化道癥狀輕微，超過(guò)一半患者具有特征性皮疹。

1.2 治療 本組患者除3例患者入院后即病死、4例患者未確診自動(dòng)出院外，其余患者均用抗真菌藥治療。其中有113例患者采用兩性霉素B靜脈滴注治療，首劑為5mg，每日以5mg增加直至0.6～0.7mg／（kg·d）治療量，治療前可給予地塞米松3～5mg靜脈注射，以減輕兩性霉素B不良反應(yīng)，6周為1個(gè)療程，結(jié)束后給予口服伊曲康唑（200mg／d）維持治療。11例患者用氟康唑400mg／d靜脈滴注6～8周后改為口服伊曲康唑（200mg／d）維持治療。38例患者應(yīng)用伊曲康唑序貫治療。先靜脈滴注伊曲康唑注射液（首日200mg，2次／d，后改為1次／d），7d后改為口服伊曲康唑片（200mg，2次／d），療程為8周。39例患者采用伏立康唑注射液400mg靜脈滴注，2d后改為200mg靜脈滴注，2次／d，12d后改為口服伏立康唑膠囊（200mg，2次／d）14d。在維持治療時(shí)進(jìn)行聯(lián)合高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active anti－retroviral therapy，HARRT），本組 共 92 例 患者接受了HARRT。對(duì)合并其他機(jī)會(huì)性感染者，如口腔真菌感染（102例）、肺部感染（114例）、消瘦綜合征（29例）等，均采取相應(yīng)的治療。

1.3 結(jié)果 本組患者臨床治愈186例，治愈率為89.42%；病死13例，病死率為6.25%；9例患者因個(gè)人因素未完成治療。

2 護(hù)理

2.1 骨髓穿刺術(shù)的配合及護(hù)理 從體內(nèi)分離出PM是診斷PSM的金標(biāo)準(zhǔn)，其中骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性率達(dá)100%［4］。本組病例均行骨髓穿刺術(shù)。多數(shù)患者對(duì)從骨頭內(nèi)抽取骨髓懷有恐懼感，因此，術(shù)前護(hù)士要有針對(duì)性地做好解釋工作并簽署知情同意書，強(qiáng)調(diào)骨髓培養(yǎng)的重要性及采取骨髓對(duì)身體不會(huì)產(chǎn)生影響。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的面色及生命體征變化，術(shù)后給予無(wú)菌敷料外貼，指導(dǎo)患者24h內(nèi)勿沐浴，保持敷料干潔。208例患者術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 皮疹的護(hù)理 PSM的特征性皮疹多出現(xiàn)在面部、軀干、四肢，形態(tài)多樣，初為斑丘疹或皰疹，之后中央逐漸壞死結(jié)痂形成臍凹狀，臍凹處伴明顯瘙癢，難以忍受，指導(dǎo)患者保持皮膚清潔干爽，用溫水淋浴后用毛巾吸干，避免毛巾摩擦，同時(shí)囑患者勿搔抓皮膚，瘙癢難忍時(shí)予無(wú)菌干棉簽輕掃皮膚，避免皮疹破損所引起的繼發(fā)感染。本組有116例患者出現(xiàn)皮疹，其中25例患者上顎、咽部黏膜出現(xiàn)白色或黃色皰疹，疼痛明顯，嚴(yán)重時(shí)影響吞咽，給予2.5%碳酸氫鈉口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡冷的流質(zhì)飲食，進(jìn)食前后勤漱口，保持口腔清潔。

2.3 藥物治療的護(hù)理

2.3.1 兩性霉素B 兩性霉素B是治療AIDS合并PSM患者的首選藥物，但不良反應(yīng)大。常見(jiàn)不良反應(yīng)有突起高熱、寒顫、惡心、嘔吐、頭痛、低血鉀和肝、腎功能損害等，因此兩性霉素B治療護(hù)理顯得尤為重要。該藥要現(xiàn)配現(xiàn)用，避光使用，嚴(yán)格控制滴速。加強(qiáng)巡視，重視患者的主訴，定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及肝腎功能，分析患者的癥狀是藥物引起還是疾病本身出現(xiàn)的癥狀，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。本組患者在治療過(guò)程中均出現(xiàn)低血鉀現(xiàn)象，給予口服及靜脈補(bǔ)鉀，指導(dǎo)患者進(jìn)食富含鉀的飲食，如香蕉等。

2.3.2 伊曲康唑注射液 PM對(duì)伊曲康唑高度敏感。該藥需要在2～8℃下保存，現(xiàn)配現(xiàn)用，將25ml伊曲康唑注射液加入附帶的50ml氯化鈉內(nèi)，用避光袋及一次性避光輸液器避光滴注，滴注時(shí)間為1h。

2.3.3 伏立康唑 在臨床上如患者不能耐受兩性霉素B或伊曲康唑治療時(shí)，可選用伏立康唑治療。伏立康唑?qū)Ω文I損害等不良反應(yīng)少，但會(huì)出現(xiàn)幻聽(tīng)、幻視、睡眠障礙等精神癥狀。本組有4例患者出現(xiàn)幻聽(tīng)、幻視、睡眠障礙等精神癥狀。護(hù)理使用伏立康唑的患者應(yīng)巡視患者，觀察患者睡眠情況，有無(wú)出現(xiàn)幻聽(tīng)、幻視等情況，及時(shí)通知醫(yī)生，予鎮(zhèn)靜類藥物或停藥處理。

2.3.4 高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HARRT） AIDS合并PSM維持治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合HAART，直至CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)上升≥100個(gè)／μl且持續(xù)6個(gè)月以上才可中止維持治療。AIDS合并PSM患者治療依從性的好壞在維持治療及HARRT過(guò)程中直接關(guān)系到治療的成敗。護(hù)士在建立和提高AIDS患者依從性中起舉足輕重的作用，不僅要幫助患者做好長(zhǎng)期服藥的心理準(zhǔn)備，同時(shí)還要幫助患者克服藥物不良反應(yīng)和教會(huì)監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)的方法，從開(kāi)始直接督導(dǎo)治療逐漸過(guò)渡到患者獨(dú)立服藥及自我管理，從而幫助建立良好治療依從性。

2.4 對(duì)癥護(hù)理

2.4.1 發(fā)熱 本組患者均有發(fā)熱，熱型多為弛張熱或不規(guī)則熱，伴畏寒，無(wú)寒戰(zhàn)，給予物理降溫及藥物降溫，并給予口服及靜脈補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。汗?jié)褚挛镉枰约皶r(shí)更換。

2.4.2 貧血 本組191例（91.82%）患者有貧血，其中輕度貧血74例、中度貧血100例、重度貧血16例、極重度貧血1例。指導(dǎo)患者發(fā)熱期間絕對(duì)臥床休息以減少機(jī)體耗氧量，加強(qiáng)巡視，將生活所需物品放在患者伸手可及的地方，協(xié)助患者在床上進(jìn)行大小便，避免暈倒、跌倒等不良事件發(fā)生。病情允許下方可下床活動(dòng)，活動(dòng)量以不感疲勞為準(zhǔn)。嚴(yán)重貧血患者予以低流量吸氧，遵醫(yī)囑予輸血或濃縮紅細(xì)胞。在輸血及濃縮紅細(xì)胞時(shí)做好“三查八對(duì)”及輸血安全。

2.4.3 咳嗽、咳痰 本組一半患者有咳嗽、咳痰，癥狀較輕，29.33%的患者有氣促癥狀，可鼓勵(lì)患者咳嗽，咳嗽時(shí)盡量將痰液咳出。指導(dǎo)患者有效咳嗽的方法，必要時(shí)給予化痰止咳藥?？人?、氣促明顯者予生理鹽水＋沙丁胺醇1ml＋布地奈德2ml＋異丙托溴銨2ml霧化吸入，痰液黏稠者給予生理鹽水2ml＋氨溴索2ml＋糜蛋白4000U霧化吸入。

2.4.4 腹痛、腹瀉 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腹痛的性狀及程度，大便的顏色、性狀、次數(shù)及量，有無(wú)惡心、嘔吐，有無(wú)口渴、疲乏無(wú)力等缺水表現(xiàn)，遵醫(yī)囑予以鹽酸小檗堿片、蒙脫石散等止瀉藥物。

2.5 心理護(hù)理及健康教育 AIDS患者多表現(xiàn)為敏感、悲觀、恐懼，合并PSM患者大部分為中青年，由于貧血致乏力、皮疹影響美觀，加之PSM復(fù)發(fā)率高，更加重其自卑?；颊叽蠖啾憩F(xiàn)為絕望，失去治療信心。針對(duì)這種情況，護(hù)士應(yīng)首先建立患者對(duì)治療的信心，有目的進(jìn)行宣教，告訴患者只要配合治療，皮疹是可以消褪的，不影響以后的生活。PM可能為竹鼠的寄生菌，目前認(rèn)為人體感染PM主要是通過(guò)吸入而感染，也可能與土壤接觸有關(guān)［5］，因此，指導(dǎo)患者避免雨季到竹鼠出沒(méi)的地方，避免接觸竹鼠的土壤、大便及分泌物等。PSM多發(fā)生于CD4＋淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜50個(gè)／μl的AIDS患者，這類患者極易發(fā)生感染，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手，勿與同病房病友共同進(jìn)食。住院期間及外出人多的地方時(shí)佩戴口罩，指導(dǎo)患者正確佩戴口罩的方法，并給每位AIDS患者派發(fā)一次性口罩以加強(qiáng)患者佩戴口罩的自覺(jué)性。

2.6 職業(yè)防護(hù) 目前尚無(wú)證據(jù)表明PSM存在人與人之間直接傳播，在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。在骨髓穿刺術(shù)醫(yī)護(hù)人員配合時(shí)，護(hù)士將培養(yǎng)瓶放置在平整、硬的臺(tái)面，不需扶著培養(yǎng)瓶，避免醫(yī)生將抽取骨髓的注射器扎入培養(yǎng)瓶時(shí)出現(xiàn)護(hù)士被扎傷的情況。

［1］李凌華，唐小平，蔡衛(wèi)平.101例艾滋病合并馬爾尼菲青霉病的臨床研究［J］.中國(guó)艾滋病性病，2008，14（1）：12－14，20.

［2］于軍校，徐艷，羅陽(yáng)，等.艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌感染的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（11）：1636－1638.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病學(xué)組制訂.艾滋病診療指南［J］.中華傳染病雜志，2006，24（2）：133－144.

［4］Supparatpinyo K，Khamwan C，Baosoung V，et al.Disseminated Penicillium marneffei infection in southeast A－sia［J］.Lancet，1994，344（8915）：110－113.

［5］陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：668－669.