王蝶戀，伍仙玉，萬(wàn)蓬

(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 泌尿外科一病區(qū)，上海200433)

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口腔黏膜代尿道治療尿道下裂患者的圍術(shù)期護(hù)理

王蝶戀，伍仙玉，萬(wàn)蓬

(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 泌尿外科一病區(qū)，上海200433)

【 摘要 】目的探討口腔黏膜代尿道治療尿道下裂患者的圍術(shù)期護(hù)理方法。方法回顧性分析并總結(jié)2009年5月至2012年12月在第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院行口腔黏膜代尿道治療尿道下裂的32例患者的臨床資料。結(jié)果32例患者術(shù)后傷口均為Ⅰ期愈合。術(shù)后回訪有1例患者術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)尿道狹窄，于門診行尿道擴(kuò)張治療，2個(gè)月后尿線變粗；其余患者均尿道通暢，尿線粗，無(wú)分叉及狹窄發(fā)生。結(jié)論積極有效的圍術(shù)期護(hù)理有利于減輕患者自卑、孤獨(dú)的心理，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的重要保證。

【 關(guān)鍵詞 】尿道下裂；口腔黏膜；護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2015，32(7)：39-41]

尿道下裂是常見的男性先天性泌尿生殖系統(tǒng)疾病之一。黃婉芬等[1]在新生兒健康篩查中發(fā)現(xiàn)，在2257個(gè)男嬰中，7個(gè)患有先天性尿道下裂，發(fā)生率為3/1000。手術(shù)是治療尿道下裂進(jìn)行尿道修復(fù)的唯一方法，而尿道修復(fù)過程中，重建尿道是其中的關(guān)鍵步驟。Snodgrass[2]1994年介紹的尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)(tubularized incised plate，TIP)，利用尿道板做尿道，操作簡(jiǎn)單，成功率高，被廣泛接受；而當(dāng)尿道板發(fā)育不良或因矯正陰莖彎曲必須切斷或切除尿道板后，還可利用陰莖、陰囊區(qū)皮瓣代替尿道。但當(dāng)各種原因?qū)е玛幥o周圍皮膚也無(wú)法利用時(shí)，就需要應(yīng)用其他部位組織作為再造尿道材料?？谇火つぞ哂腥〔娜菀?、組織厚、抗感染力強(qiáng)、彈性好、不易攣縮、毛細(xì)血管床豐富、生長(zhǎng)迅速、存活率高等優(yōu)點(diǎn)，且去黏膜后的創(chuàng)面愈合迅速，不影響外觀和張口功能，成為近年來較為流行的尿道替代材料[3]。2009年5月至2012年12月，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院對(duì)32例尿道下裂患者進(jìn)行了口腔黏膜代尿道的治療，經(jīng)過精心細(xì)致的護(hù)理與健康指導(dǎo)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組患者共32例，均為男性，年齡12～32歲，平均(18.3±1.25)歲，入院診斷為先天性尿道下裂。其中陰莖體型10例，陰莖陰囊型16例，陰囊型6例，陰囊發(fā)育良好，均有不同程度陰莖下彎；11例為初次手術(shù)患者，21例為外院手術(shù)失敗者來我院就診，并分別有2～4次不等的手術(shù)史，其中12例患者術(shù)后局部組織中度缺乏，9例患者術(shù)后局部組織嚴(yán)重缺乏。

1.2方法對(duì)于11例初次手術(shù)患者直接行一期口腔黏膜代尿道成型術(shù)，術(shù)中先行陰莖下彎畸形矯正，糾正下彎，再根據(jù)尿道缺失長(zhǎng)短，切取相應(yīng)口腔黏膜進(jìn)行代尿道成形術(shù)，尿道內(nèi)留置硅膠導(dǎo)尿管，陰莖用彈性敷料仔細(xì)包扎傷口。21例外院手術(shù)失敗患者中，12例局部組織中度缺乏患者同11例初次手術(shù)患者一樣行一期口腔黏膜代尿道成形術(shù)；9例復(fù)雜型、局部組織嚴(yán)重缺乏者一期先行陰莖整形術(shù)，糾正下彎，并取口腔黏膜形成新尿道種植于陰莖，半年后行二期手術(shù)，利用有血運(yùn)的口腔黏膜新尿道與原有尿道吻合，7～10 d拔除導(dǎo)尿管。

1.3結(jié)果本組32例患者術(shù)后傷口均為Ⅰ期愈合，拔除導(dǎo)尿管后觀察其排尿，無(wú)尿瘺發(fā)生，陰莖外形好，效果滿意，黏膜存活，無(wú)壞死、感染現(xiàn)象，未發(fā)生下唇攣縮外翻、口腔閉合不全等。經(jīng)過精心護(hù)理均順利康復(fù)出院，術(shù)后回訪3～12個(gè)月，其中有1例患者術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)尿道狹窄，于門診行尿道擴(kuò)張，2個(gè)月后尿線變粗，其余患者均尿道通暢，尿線粗，無(wú)分叉及狹窄發(fā)生。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理尿道下裂患者因正常的生理功能缺失，往往會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的心理問題，特別是年長(zhǎng)患兒及成年患者。此時(shí)性心理已經(jīng)形成，他們常年經(jīng)歷與人不同的排尿方式，有的患者多次手術(shù)失敗，存在自卑、孤獨(dú)、抑郁、不愛與人交往、對(duì)于隱私特別敏感多疑等不良情緒。而且我科患者來自全國(guó)各地，外地患者特別多，離開了原本熟悉的環(huán)境，再加上多次求醫(yī)失敗經(jīng)歷，內(nèi)心更加憂愁、孤僻，很難融入周圍環(huán)境。因此，護(hù)理人員應(yīng)給予正確的心理疏導(dǎo)，尊重、理解患者，加強(qiáng)人性化服務(wù)，向患者及其家屬介紹醫(yī)院周圍的環(huán)境，了解各檢查地點(diǎn)，進(jìn)一步拉近和患者的關(guān)系。我科實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)向患者介紹自己的姓名，對(duì)待患者熱情有耐心，使用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言與患者溝通，操作時(shí)注意拉床簾，保護(hù)患者隱私，給患者一定的時(shí)間接受、信任醫(yī)護(hù)人員，以期創(chuàng)造良好的醫(yī)患合作關(guān)系。通過責(zé)任制整體護(hù)理的實(shí)施，患者在疾病治療的過程中能和醫(yī)護(hù)人員順利溝通，化被動(dòng)為主動(dòng)，積極調(diào)整心理狀態(tài)，全力配合治療與護(hù)理。

2.1.2健康宣教由于患者及家屬缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，往往對(duì)手術(shù)效果期望值過高。護(hù)理人員可通過病區(qū)展板、宣教手冊(cè)、圖片等多種方式向患者講解術(shù)前、術(shù)后的注意事項(xiàng)，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使其能都客觀正確地認(rèn)識(shí)手術(shù)效果，增強(qiáng)治療的信心。本組有3例患者由于之前患過口腔潰瘍，擔(dān)心潰瘍愈后的瘢痕會(huì)導(dǎo)致手術(shù)需取黏膜的長(zhǎng)度不夠，達(dá)不到手術(shù)效果。針對(duì)患者的疑慮，護(hù)理人員進(jìn)行了耐心地講解，告知其曾經(jīng)所得為輕型口腔潰瘍，早已自愈且不留瘢痕；口腔黏膜抗感染能力強(qiáng)，能反復(fù)切取，且切除后創(chuàng)面愈合迅速，之前得過口腔潰瘍并不影響手術(shù)且不會(huì)造成飲食障礙和口腔問題等，幫助患者解除顧慮，認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備，迎接手術(shù)的到來。

2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備(1)術(shù)前要做好口腔護(hù)理，因患者需切除口腔黏膜，所以提前3 d讓其使用康復(fù)新液漱口[4]，每日早、中、晚及三餐后漱口，10 ml/次，含漱5 min，以減少口腔菌群和潰瘍的發(fā)生。(2)尿道下裂患者排尿方式異常，會(huì)陰部容易藏匿污垢，且會(huì)陰部褶皺較多，不易清洗，易造成手術(shù)切口的感染。術(shù)前1周將患者的包皮與陰莖頭用手法分離，清除隱藏在冠狀溝內(nèi)的包皮垢；督促患者每日洗澡更衣，會(huì)陰部用0.02%的洗必泰溶液清洗，2次/d，連續(xù)3 d。(3)由于排便、排尿生理反射的存在，一旦排便將刺激排尿，導(dǎo)致尿液通過未完全愈合的再造尿道口造成尿道瘺，且手術(shù)切口距離肛門口較近，糞便中的細(xì)菌進(jìn)入到傷口深層組織易引起感染而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。故應(yīng)于手術(shù)前一晚對(duì)患者進(jìn)行溫鹽水灌腸，清除腸道內(nèi)糞便，防止術(shù)后過早排便，影響手術(shù)創(chuàng)面愈合。(4)術(shù)晨備皮，術(shù)前禁食、禁水8 h。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1臥位麻醉清醒后給予患者平臥位，床頭可搖高15°～30°，囑患者需臥床1周，防止因過早下床活動(dòng)導(dǎo)致移植物不易成活。不可進(jìn)行幅度過大的下肢活動(dòng)，避免對(duì)新建尿道牽拉，從而影響手術(shù)成功率?？山o予定期翻身，保持床單位平整、清潔；囑多做深呼吸及下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肺部感染及深靜脈血栓的發(fā)生。使用支被架支撐被褥，充分暴露會(huì)陰部并遮擋，既可保護(hù)隱私又能起到保暖作用，同時(shí)避免被褥摩擦陰莖導(dǎo)致導(dǎo)尿管移位、傷口疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。本組有4例年齡較小的患者，依從性較差，術(shù)后不愿臥床，護(hù)士適時(shí)制止了其不恰當(dāng)?shù)男袨椋谄渲П患軗纹鹛幧戏椒胖眯⌒推桨咫娔X等娛樂設(shè)備，并做好固定，幫助患者轉(zhuǎn)移注意力，杜絕了安全隱患的發(fā)生。

2.2.2疼痛患者術(shù)后除正常切口疼痛外，陰莖勃起時(shí)血管擴(kuò)張充血可使尿道張力增加，還會(huì)導(dǎo)致疼痛的增加。特別是成人陰莖勃起時(shí)，陰莖長(zhǎng)度與周徑較未成年人有更大的改變，切口承受更大的張力，更易發(fā)生并發(fā)癥，并且可引起強(qiáng)烈的疼痛感[5]。護(hù)理上要做好患者的疼痛評(píng)估，遵醫(yī)囑給予使用自控鎮(zhèn)痛泵，教會(huì)患者及家屬如何正確使用自控鎮(zhèn)痛泵。晚間可給予患者乙烯雌酚口服，雌激素能有效抑制陰莖勃起，抑制有效率為80.7%[6]?？诜蚁┐品右欢ǔ潭壬夏芫徑怅幥o勃起導(dǎo)致的疼痛，從而有效預(yù)防尿道下裂術(shù)后自發(fā)性勃起引起的疼痛和尿瘺的發(fā)生。本組患者術(shù)后均能遵醫(yī)囑正確服藥，且思想上正確對(duì)待，無(wú)一例患者發(fā)生因陰莖勃起導(dǎo)致的強(qiáng)烈疼痛與尿瘺。

2.2.3口腔與飲食護(hù)理口腔黏膜代尿道行尿道成形術(shù)治療尿道下裂手術(shù)切去口腔黏膜后，患者口腔局部完整性受到一定的破壞，屏障功能降低，形成一個(gè)人為的口腔潰瘍，存在出血、感染與進(jìn)食刺激、疼痛等問題。術(shù)后繼續(xù)使用康復(fù)新液每日早、中、晚及三餐后漱口，10 ml/次，含漱5 min，可促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)及壞死組織脫落，消除潰瘍水腫，達(dá)到改善循環(huán)、抑菌消炎的目的，有利于創(chuàng)面的早日愈合。術(shù)后3 d內(nèi)進(jìn)無(wú)渣飲食，給予高熱量、高蛋白、低纖維素飲食，避免熱飲和粗糙飲食，以防刺激口腔創(chuàng)面引起出血。本組患者口腔傷口均為Ⅰ期愈合，未發(fā)生下唇攣縮外翻、口腔閉合不全等異常情況。

2.2.4語(yǔ)言功能鍛煉切取口腔黏膜會(huì)造成患者術(shù)后發(fā)音模糊不清、流涎等情況，患者因?yàn)樘弁床辉钢v話，因此會(huì)延長(zhǎng)語(yǔ)言功能恢復(fù)的時(shí)間。護(hù)理人員在術(shù)后第2天即應(yīng)督促患者進(jìn)行語(yǔ)言功能的鍛煉，從單音節(jié)開始，循序漸進(jìn)直至恢復(fù)正常發(fā)音與語(yǔ)速。根據(jù)患者自身情況，督促患者增加縮唇、鼓舌、咀嚼等口腔肌運(yùn)動(dòng)。本組有6例患者因本身性格內(nèi)向再加上口腔傷口疼痛(長(zhǎng)海痛尺評(píng)分為2分，痛苦面容)，常捂嘴不語(yǔ)，與同病房患者交流甚少。因此，護(hù)理人員應(yīng)多鼓勵(lì)患者進(jìn)行語(yǔ)言的功能鍛煉，告訴患者術(shù)后的不適是暫時(shí)的，一般口腔黏膜術(shù)后5 d即可修復(fù)，幫助患者樹立疾病康復(fù)的信心。

2.2.5引流管護(hù)理手術(shù)后為支撐新建尿道并充分引流滲血、滲液，患者往往會(huì)留置硅膠導(dǎo)尿管，硅膠柔軟適中，能夠最大限度地減輕對(duì)新尿道的損傷，減少變態(tài)反應(yīng)及分泌物，減輕患者痛苦，有利于提高患者的舒適度，避免尿道感染，提高手術(shù)成功率[7]。臨床護(hù)理中，要妥善固定患者留置的引流管，做好宣教工作，保持管道通暢，防止扭曲、牽拉、脫落。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量超過2000 ml，以稀釋尿液，沖洗尿道。護(hù)理人員要密切觀察留置的尿管中是否有尿液引出、尿液的量是多少、有無(wú)尿液自尿管周圍溢出等，傾聽患者主訴，了解有無(wú)明顯尿意，叩診膀胱充盈情況，因?yàn)槟蚬芤鞑粫持掳螂壮溆瘯?huì)導(dǎo)致患者自主排尿，這是影響新建尿道愈合的重要因素之一。本組有1例患者，術(shù)后出現(xiàn)膀胱區(qū)脹痛，3 h內(nèi)引流尿液50 ml，叩診為濁音，給予20 ml生理鹽水沖洗導(dǎo)尿管，管道通暢，接上尿袋后又無(wú)尿液流出，管道與尿袋從上至下均無(wú)扭曲，仔細(xì)觀察后發(fā)現(xiàn)尿袋內(nèi)抗反流機(jī)制出口處出現(xiàn)反折，故尿液不能順利流出，更換尿袋后，尿液隨即流出，無(wú)上述癥狀再次發(fā)生。

2.2.6并發(fā)癥的觀察尿瘺、尿道狹窄是尿道下裂術(shù)后最常見的并發(fā)癥。其原因與尿道下裂分型、手術(shù)難度、黏膜切取、術(shù)中技巧等因素息息相關(guān)；同時(shí)尿液及分泌物引流不暢、局部感染致愈合不良和術(shù)后傷口疼痛出血、敷料包扎過緊導(dǎo)致血供不佳等均可導(dǎo)致尿瘺、尿道狹窄的發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者陰莖龜頭的顏色以判斷血運(yùn)情況，正確固定陰莖、尿管的位置。楊雪梅等[8]認(rèn)為，尿管應(yīng)固定于患者的下腹部中線位置，且最好不要固定于下肢，這樣有助于新建尿道的愈合，減少尿道狹窄、尿道瘺的發(fā)生。拔除導(dǎo)尿管后，應(yīng)密切注意患者的排尿情況，如果發(fā)生排尿不暢，尿線變細(xì)、中斷或出現(xiàn)原尿道口尿液滴瀝現(xiàn)象需立即報(bào)告醫(yī)生，給予處理。本組術(shù)后回訪1例患者，該患者在術(shù)后1個(gè)月時(shí)出現(xiàn)尿線變細(xì)，尿道狹窄，于門診行尿道擴(kuò)張術(shù)2個(gè)月后，尿線變粗。

2.3出院指導(dǎo)囑咐患者出院后保持會(huì)陰部清潔，勤換內(nèi)衣褲，防止感染；飲食上給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，多飲水；定時(shí)排便，保持大便通暢，避免腹壓增大導(dǎo)致傷口出血、裂開，從而影響新尿道愈合，必要時(shí)可使用緩瀉劑；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不宜從事重體力勞動(dòng)，不宜有性生活，避免騎跨運(yùn)動(dòng)，防止損傷新尿道；如果出現(xiàn)尿頻、尿痛、尿瘺及尿線變細(xì)、尿道梗阻現(xiàn)象需及時(shí)復(fù)診。

【 參考文獻(xiàn) 】

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(本文編輯：沈園園)

Perioperative Nursing Care of Hypospadias Patients undergone Buccal Mucosa Graft Surgery

Wang Dielian,Wu Xianyu,Wan Peng(The First Ward of Urology Department,Changhai Hospital Affiliated to Second Military Medical University,Shanghai 200433,China)

Corresponding author:Wan Peng，E-mail：wanp05@sina.com

Abstract 】【 ObjectiveTo discuss the methods of preoperative nursing care of hypospadias patients undergone buccal mucosa graft surgery.MethodsClinical data of 32 hypospadias patients undergone buccal mucosa graft surgery between May 2009 to December 2012 in Changhai Hospital were analyzed retrospectively.ResultsAll the patients recovered and were discharged from the hospital.1 patient had urethral stricture in 1month after surgery and the symptoms were alleviated after urethral dilation 2 months later.ConclusionThe effective preoperative nursing is feasible in relieving inferiority complex of the patients and reducing complications after surgery.It is also essential to improve patients’ satisfaction and nursing quality.

Key words 】【 hypospadias；buccal mucosa；nursing

【 通信作者 】萬(wàn)蓬，E-mail：wanp05@sina.com

【 作者簡(jiǎn)介 】王蝶戀，本科，護(hù)師，主要從事泌尿外科護(hù)理工作

【 收稿日期 】2014-12-27【 修回日期 】2015-01-07

【 中圖分類號(hào) 】R473.6

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 】A

【 文章編號(hào) 】1008-9993(2015)07-0039-03

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.07.012