王珊，張慧，諸葛盼，尤慧華

(浙江大學金華醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，浙江 金華 321000)

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兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征低溫等離子射頻消融術后并發(fā)癥的觀察及護理

王珊，張慧，諸葛盼，尤慧華

(浙江大學金華醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，浙江 金華 321000)

【 摘要 】目的探討低溫等離子射頻消融術治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的術后并發(fā)癥及護理對策。方法回顧性分析2012年1月至2013年6月在金華醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科治療的291例阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)患兒的臨床資料，所有患兒均實行低溫等離子射頻消融切除扁桃體及腺樣體手術。統(tǒng)計術后患兒并發(fā)癥的發(fā)生情況，并總結其護理對策。結果291例患兒術后出現(xiàn)消化道癥狀6例、手術創(chuàng)面感染2例、上呼吸道水腫8例、出血10例。經(jīng)相應治療及護理后均康復，且手術效果滿意。住院5~10 d，平均(6.12±1.3)d。術后隨訪3個月，全部治愈。結論及時發(fā)現(xiàn)及處理低溫等離子射頻消融切除扁桃體及腺樣體術后并發(fā)癥，可促進患兒早日康復，減少住院時間。

【 關鍵詞 】阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；低溫等離子射頻消融；并發(fā)癥；護理

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是多學科疾病，扁桃體和腺樣體肥大是其主要病因[1]。由于上呼吸道長期受阻，發(fā)生不完全性阻塞引起通氣不良、睡眠打鼾和呼吸運動異常，導致患兒缺氧、高碳酸血癥及生長停滯、智力減退、記憶力下降等。2012年1月至2013年6月我科應用低溫等離子射頻消融術治療291例兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒，手術效果滿意，現(xiàn)總結報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料2012年1月至2013年6月金華醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科共收治兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒291例，均進行多導睡眠監(jiān)測儀分析，其中重度患兒141例、中度患兒150例?；純褐心?92例、女99例；年齡2～12歲，平均(5.9±2.3)歲，病程1個月至5年。臨床表現(xiàn)主要有夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、睡眠易驚醒、張口呼吸等，甚至出現(xiàn)夜間猝死。檢查可發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大，其中伴扁桃體肥大Ⅰ度20例、Ⅱ度140例、Ⅲ度131例，伴中耳積液8例。

1.2方法291例患兒均經(jīng)口腔氣管插管靜脈復合麻醉，先將鹽酸腎上腺素棉片置于鼻腔，預先收縮雙鼻腔，使用美國Arthro-care公司低溫等離子射頻消融系統(tǒng)Reflex70刀頭。能量設置為7，先鉗夾扁桃體，沿扁桃體包膜進行電切，有出血立即踩踏凝血鍵進行隨時止血，直至完整切除扁桃體。確認咽鼓管咽口位置，內(nèi)鏡下采取自下而上從咽鼓管后唇緣向鼻咽中線且刀頭方向指向腺樣體，逐漸切除全部腺樣體。

1.3結果291例患兒中有26例發(fā)生術后并發(fā)癥，其中術后并發(fā)消化道癥狀6例、上呼吸道水腫8例、手術創(chuàng)面感染2例、出血10例。經(jīng)積極處理并發(fā)癥全部治愈?；純鹤≡簳r間為5~10 d，平均(6.12±1.3)d。門診繼續(xù)隨訪3個月，均全部治愈。

2護理

2.1消化道癥狀護理患兒中惡心嘔吐4例、腹痛2例。2例患兒術后返回病房時發(fā)生惡心、嘔吐，考慮與麻醉有關。密切觀察惡心、嘔吐情況，頻繁者遵醫(yī)囑給予鹽酸甲氧氯普胺，服藥后好轉。另外2例惡心嘔吐和1例腹痛的患兒均在術后4 h進食冰激凌后發(fā)生，分析其原因可能與進食冰激凌過多、過急有關。次日3例患兒癥狀均改善。1例患兒在術后第2天發(fā)生腹痛，給予開塞露通便后好轉?；純菏中g均在全身麻醉下進行，術前空腹、術中麻醉藥應用、手術的應急，都可以引起惡心嘔吐；術后進食冷流質也可刺激消化道，導致惡心嘔吐、腹痛。因此，術前宣教時應給予家長提前告知術后飲食注意事項，術后觀察有無惡心、嘔吐及腹部體征，指導患兒術后4 h先進食冷米湯或牛奶，再進食冰激凌、棒冰等，以減少消化道刺激，進食冷流質不宜過急過快過多。發(fā)生惡心嘔吐，腹痛，請家長不必過分緊張，要一起安慰鼓勵患兒，講明飲食的重要性，避免哭吵，及時給予治療。

2.2手術創(chuàng)面感染護理術后患兒出現(xiàn)感染2例，1例體溫高達39℃，檢查見扁桃體窩偽膜，口腔內(nèi)有臭味。1例患者不肯進食，咽痛加劇，檢查見扁桃體偽膜發(fā)黃，頜下淋巴結腫大。監(jiān)測體溫，高熱者予以高熱護理。每天查房時觀察偽膜厚簿，有無污穢，有無發(fā)黃。及時遵醫(yī)囑使用抗生素。保持口腔清潔，進食后漱口，3次/d。患兒術后疼痛不愿意刷牙，口腔細菌滋生易導致咽部創(chuàng)面感染。術后當天口腔護理一次，術后第1天要鼓勵患兒每餐前后刷牙或用漱口液漱口，告知患兒及家屬口腔清潔、防止感染的重要性，遵醫(yī)囑使用抗生素，維護偽膜健康生長，有助于創(chuàng)面早日愈合[2]。術后3 d內(nèi)體溫>38.5℃，咽痛加劇，檢查見偽膜有污穢或發(fā)黃，偽膜過厚或太薄，下頜淋巴結腫痛，則提示手術創(chuàng)面有感染。

2.3上呼吸道水腫護理術后患兒出現(xiàn)打鼾加重5例，氣閉3例，均發(fā)生在術后至術后第2天。術后4 h后取半臥位，遵醫(yī)矚予以地塞米松消腫治療，布地奈德混懸液1 mg 氧氣霧化吸入，2次/d。密切注意呼吸，監(jiān)測血氧飽和度?；純盒g后第3天打鼾減輕，氣閉緩解。上呼吸道水腫是兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒全身麻醉術后嚴重的并發(fā)癥，麻醉藥的影響、氣管插管及手術操作都可導致，常發(fā)生在術后48 h內(nèi)，與本組患兒打鼾加重5例、氣閉3例發(fā)生時間一致。而且低溫等離子射頻消融系統(tǒng)的工作原理是該系統(tǒng)發(fā)出雙極射頻電流，以生理鹽水作為遞質形成等離子場，打斷細胞間的生物鍵，在溫度60℃左右的狀態(tài)下形成汽化，達到組織消融的目的[3]。由于工作溫度低，使組織等離子汽化，而不是高溫凝固壞死，因此手術創(chuàng)傷減少。手術所用的EVac70 刀頭可連接生理鹽水，術中不斷地沖洗，更進一步減少了周圍組織的熱損傷，使術后患者的疼痛大為減輕[4]。但所有模式下的射頻組織消融都會因為熱損傷導致消融組織的急性炎癥性水腫反應。術后均應嚴密觀察患兒生命體征，監(jiān)測血氧飽和度等情況，尤其應注意患兒有無呼吸困難、口唇紫紺，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑吸氧，普米克氧氣霧化吸入2次/d，以減輕局部水腫。

2.4出血護理4例患兒術后24 h內(nèi)出血，立即匯報醫(yī)生，檢查發(fā)現(xiàn)扁桃體窩滲血3例、血管搏動性出血1例。2例患兒給予局部冰敷、含冰水等處理，1例患兒給予利多卡因5 ml+生理鹽水5 ml+1%腎上腺素4~6滴局部封閉，1例血管搏動性出血在全身麻醉下行出血動脈結扎術。另外，還有3例患兒發(fā)生遲發(fā)性出血，1例患兒于術后第6天感冒發(fā)熱后偽膜早脫出血，給予局部腎上腺素棉球壓迫止血措施，患兒出血停止。1例患兒于術后第7天進食炸雞腿引起偽膜破裂出血。1例患兒于術后第10天與父母玩耍時大笑后出現(xiàn)偽膜撕脫出血。2例患兒均予口含冰水及給予靜脈注射立止血后出血停止，同時加強健康宣教。進行低溫等離子射頻消融手術的患兒雖然主觀感覺疼痛輕，但是創(chuàng)面及扁桃體窩恢復愈合相對較慢，偽膜一般在術后2周左右脫落，因此術后2周內(nèi)仍應建議患兒勿食過硬、過熱的食物，防止遲發(fā)性出血[5]?；純涸谛g后2~3 d就會出院，出院后由家長照護，因此全面的健康宣教及指導、健康教育手冊的發(fā)放、家長的配合均是及時發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥、減少或避免遲發(fā)性出血、保證手術成功的關鍵所在?；純喊l(fā)生術后出血可以立即局部冰敷或含冰水，保持呼吸道通暢防止誤吸，觀察生命體征，安撫患兒及家屬情緒，報告醫(yī)生及時處理。

【 參考文獻 】

[1] 徐沙.低溫等離子治療小兒鼾癥的護理[J].醫(yī)學理論與實踐,2013,26(3):391.

[2] 吳娟美.淺談扁桃體炎切除術后的護理體會[J].中外醫(yī)療,2009,28(32):129.

[3] Temple R H,Timms M S.Paediatric cobltion tonsil-lectomy[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2001,61(3):195-198.

[4] 鐘貞.等離子扁桃體切除術與常規(guī)剝離法扁桃體切除術之比較[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2006,20(5):391-392.

[5] 黃燁.低溫等離子溫控射頻消融術治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的圍手術期護理[J].護理實踐與研究,2011,23(8):76-77.

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【 作者簡介 】王珊，本科，主管護師，主要從事臨床護理工作

【 基金項目 】浙江省公益 (2011C23129)

【 收稿日期 】2014-12-26【 修回日期 】2015-01-03

【 中圖分類號 】R563.8

【 文獻標志碼 】A

【 文章編號 】1008-9993(2015)07-0049-02

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.07.016