陳海燕　解呂中

摘要 目的：探討一次性包皮環(huán)切縫合器（DCSD）的操作方法，明確手術(shù)適應(yīng)證，減少手術(shù)并發(fā)癥。方法：63例患者行DCSD手術(shù)，觀察包皮完整切除率、出血、縫合釘脫落及常見并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：術(shù)后出血來院重新止血縫合處理1例（1.6%）；切割器未能完全離斷包皮2例（3.2%）；縫合釘縫合不牢固，切緣開裂需要縫合5例（7.9%）；切緣有明顯出血，需要加針縫合17例（27.0%）；術(shù)后陰莖頭及系帶處出現(xiàn)青黑色瘀斑52例（82.5%）；遲發(fā)性包皮下血腫8例（12.7%）；縫合釘無法全部自動(dòng)脫落12例（19.0%）。結(jié)論：DCSD手術(shù)并發(fā)癥比較多，嚴(yán)格的患者篩選及熟練的手術(shù)技巧可提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞 包皮環(huán)切；縫合器；包皮過長(zhǎng)；包莖

包皮環(huán)切方法很多，DCSD是最新出現(xiàn)的手術(shù)方法，它借鑒了腸道吻合器的切割縫合原理，將包皮切割和縫合一次性完成。我院于2013年2月引進(jìn)此器械進(jìn)行包皮環(huán)切手術(shù)，在實(shí)踐操作中，我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，調(diào)整手術(shù)細(xì)節(jié)，克服了最初手術(shù)的出血、開裂、切割不完全、切除定位困難等難關(guān)，將該手術(shù)技術(shù)推向成熟，現(xiàn)收集了最近半年的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2013年6月-2014年1月收治行DCSD手術(shù)患者63例，年齡13～46歲，其中包莖17例，包皮過長(zhǎng)46例。觀察包皮完整切除率、出血、縫合釘脫落及常見并發(fā)癥的發(fā)生率。

手術(shù)方法：患者平臥位，在陰莖自然疲軟狀態(tài)下，用一次性包皮環(huán)切縫合器自帶測(cè)量尺測(cè)量陰莖大小，挑選對(duì)應(yīng)型號(hào)的一次性包皮環(huán)切縫合器。常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因陰莖根部阻滯麻醉，用血管鉗鉗夾翻轉(zhuǎn)包皮，分離包皮黏連，如包莖等包皮口過小，可12點(diǎn)位置剪開包皮少許，并再次清洗消毒，旋出調(diào)節(jié)旋鈕，取出鐘形龜頭座，將鐘形龜頭座放入包皮內(nèi)，鐘罩罩在龜頭上，鐘沿于冠狀溝部位并與之相平，包皮適當(dāng)固定在拉桿上，拉桿插入環(huán)切器中心孔，旋緊調(diào)節(jié)旋鈕到拉桿尾平面與調(diào)節(jié)旋鈕后面相平，感覺松時(shí)還可旋緊點(diǎn)，按下手柄，擊發(fā)環(huán)切器，保持用力10 s左右，旋出調(diào)節(jié)旋鈕，輕柔取出器械和切下的包皮，未完全切斷者，可用剪刀沿切割壓痕剪斷縫合，如有活動(dòng)性出血，用可吸收線縫合，外用油紗條、紗布包裹，彈力自黏繃帶加壓包扎。

圍手術(shù)期的處理：術(shù)前排尿，吲哚美辛栓l粒納肛，術(shù)后2 d拆除彈力繃帶，患者自行換藥至1周后可正常淋浴，浴后長(zhǎng)效抗菌材料外噴；常規(guī)口服抗生素1周。

結(jié)果

63例患者術(shù)后1個(gè)月回訪，愈合均良好。術(shù)后出現(xiàn)較多出血來院重新止血縫合處理1例（1.6%）；切割器未能完全離斷包皮2例（3.2%）；縫合釘縫合不牢固，切緣開裂需要縫合5例（7.9%）；切緣有明顯出血，需要加針縫合17例（27.0%）；術(shù)后陰莖頭及系帶處出現(xiàn)青黑色瘀斑52例（82.5%）；遲發(fā)性包皮下血腫8例（12.7%）；縫合釘無法全部自動(dòng)脫落12例（19.0%）。

討論

包莖、包皮過長(zhǎng)是男性外生殖器常見畸形。隨著生活水平的提高和工作節(jié)奏的加快，人們對(duì)包皮環(huán)切手術(shù)的要求也越來越高。一次性包皮環(huán)切縫合器進(jìn)行包皮環(huán)切具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、術(shù)后反應(yīng)輕、恢復(fù)快、外表美觀、對(duì)日常生活工作影響小等優(yōu)點(diǎn)，而受到患者的青睞。但相對(duì)其他手術(shù)方式而言，該手術(shù)器械相對(duì)復(fù)雜，構(gòu)件可靠性欠佳，因此對(duì)操作者的要求大大提高。

本院引進(jìn)該器械進(jìn)行手術(shù)的初期，由于缺乏全面的認(rèn)識(shí)，手術(shù)后出血、開裂、不能完全離斷包皮的發(fā)生率較高。后來，我們從患者的選擇、手術(shù)的操作及術(shù)后包扎護(hù)理等方面著手，通過在實(shí)踐中不斷總結(jié)，大大提高了手術(shù)的成功率，減少了手術(shù)的并發(fā)癥。

從患者選擇上來說，陰莖短小、包皮炎癥反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致內(nèi)板黏膜僵硬、小腹部脂肪堆積導(dǎo)致陰莖內(nèi)縮者不適宜做該手術(shù)。該手術(shù)縫合釘間隙間的血管未經(jīng)可靠止血，止血主要依靠彈力繃帶加壓包扎，不能穩(wěn)妥的包扎會(huì)導(dǎo)致術(shù)后的大量出血，增加手術(shù)并發(fā)癥。

在手術(shù)操作中，我們采用絲線荷包全層縫合包皮代替包裝中自帶的塑料扎帶，既控制了包皮切割的范圍，又減少了硬質(zhì)塑料擠壓導(dǎo)致器械鐘、帽之間的變形，使切割更加精確可靠。拉桿的調(diào)節(jié)旋鈕要松緊適度，寧緊勿松。激發(fā)手柄時(shí)使用雙手，先緩慢加力，用力均衡，在有阻力后，一手持續(xù)用力，另一只手盡量調(diào)整用力，使手柄保持同步，確保刀片插入鐘罩的凹槽中離斷包皮，并同時(shí)準(zhǔn)確的激發(fā)縫合釘構(gòu)件，從而提高手術(shù)的成功率。

術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面的包扎是很關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。過松則壓迫止血效果不好，容易滑脫及出血；過緊則壓迫尿道影響回流，導(dǎo)致陰莖頭腫脹和排尿困難。我們通常的做法是先用油紗條覆蓋創(chuàng)面，外用半塊小紗布包裹，再用2.5 cm寬的彈力自黏繃帶從陰莖冠狀溝處輕拉呈疊瓦狀纏繞包裹，包裹寬度至少4 cm。再取一塊較短彈力自黏繃帶，在環(huán)切切口位置較大張力加壓包扎，繃帶標(biāo)記，告知患者2h后自行解除。本觀察中1例出血者因理解錯(cuò)誤，將所有包扎繃帶2 h后解除，導(dǎo)致出血。包扎時(shí)所有包皮內(nèi)板均應(yīng)包裹于繃帶內(nèi)，外露則導(dǎo)致青紫和腫脹。

術(shù)后陰莖頭及系帶處出現(xiàn)青黑色瘀斑是常見的并發(fā)癥，解除壓迫后可于1周左右自行消退；遲發(fā)性包皮下血腫表現(xiàn)為切緣后方大小不一的光滑隆起，術(shù)后3～4周可自行吸收；縫合釘如1個(gè)月未脫落，可來院用拆釘器拆除。

總之，相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)及吻合器手術(shù)而言，一次性包皮環(huán)切縫合器確實(shí)有一定的優(yōu)勢(shì)，但這種優(yōu)勢(shì)是建立在嚴(yán)格的患者篩選及熟練的手術(shù)技巧之上的。對(duì)于幼兒、肥胖及陰莖短小者盡量避免采用此方式，以免帶來較嚴(yán)重的后果。