蒙更耀，李啟中，杜國聰

(肇慶市高要人民醫(yī)院骨科，廣東肇慶526040)

節(jié)段與雙節(jié)段經(jīng)傷椎椎弓根釘固定治療輕中度不穩(wěn)定胸腰椎骨折療效觀察

蒙更耀，李啟中，杜國聰

(肇慶市高要人民醫(yī)院骨科，廣東肇慶526040)

目的比較單節(jié)段與雙節(jié)段經(jīng)傷椎椎弓根釘固定治療輕中度不穩(wěn)定胸腰椎骨折的臨床療效。方法回顧性分析2007年3月至2012年3月我院骨科采用椎弓根釘內(nèi)固定治療的43例胸腰段單一椎體骨折患者的臨床資料，按照手術(shù)方式不同分為單節(jié)段組27例和雙節(jié)段組16例。記錄兩組患者術(shù)中的出血量與手術(shù)時(shí)間，術(shù)后測(cè)量并記錄傷椎的前緣高度及后凸Cobb角。隨訪時(shí)，對(duì)患者采用ASIA損傷分級(jí)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)。結(jié)果單節(jié)段組患者的手術(shù)時(shí)間和出血量分別為(85.23±11.37)min和(197.18±22.76)ml，低于雙節(jié)段組的(126.58±12.84)min和(223.71±34.29)ml，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而兩組患者的住院天數(shù)比較差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1年患者的傷椎前緣高度及Cobb's角均較術(shù)前有明顯改善(P＜0.05)，單節(jié)段組患者的傷椎前緣高度低于雙節(jié)段組，Cobb's角則高于雙節(jié)段組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者的ASIA損傷分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論單節(jié)段經(jīng)傷椎內(nèi)固定雖然在術(shù)后遠(yuǎn)期的穩(wěn)定性上稍遜于雙節(jié)段，但它具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)，更重要的是多保留了一個(gè)脊柱節(jié)段的活動(dòng)度。只要術(shù)前嚴(yán)格掌握單節(jié)段內(nèi)固定的適應(yīng)證，值得在臨床中推廣。

胸腰椎骨折；單節(jié)段椎弓根釘固定；雙節(jié)段椎弓根釘固定；療效觀察

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0655

胸腰椎骨折是指T1～L5節(jié)段脊椎的骨折；胸腰段脊柱主要指T10～L2節(jié)段，是脊柱兩個(gè)生理弧度的交匯處，應(yīng)力較為集中，故胸腰椎骨折約50%以上位于胸腰段水平[1]。當(dāng)前，后路內(nèi)固定手術(shù)存在長節(jié)段與短節(jié)段兩種主張。長節(jié)段內(nèi)固定能提供較為牢固、有效的穩(wěn)定性，但由于固定的節(jié)段過多，常導(dǎo)致腰椎喪失過多的活動(dòng)度，而短節(jié)段內(nèi)固定又易出現(xiàn)矯正度丟失，甚至內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥[2]。為研究單節(jié)段與雙節(jié)段經(jīng)傷椎椎弓根釘固定治療輕中度不穩(wěn)定胸腰椎骨折的臨床療效，本文對(duì)近年來在我院采用椎弓根釘固定治療的胸腰段單一椎體骨折患者的臨床診治資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2007年3月至2012年3月在我院采用椎弓根釘內(nèi)固定治療的胸腰段單一椎體骨折患者43例，按照手術(shù)方式不同分為單節(jié)段組27例和雙節(jié)段組16例。所有患者術(shù)前均行CT及MRI檢查，以了解傷椎的骨折粉碎程度、終板損傷、脊神經(jīng)損傷狀況。單節(jié)段組患者中，男性14例，女性13例；年齡21～78歲，平均41.7歲；病因?yàn)楦咛帀嬄鋫?6例，車禍致傷11例；損傷部位在T112例，T122例，L111例，L212例；傷側(cè)終板是上終板損傷24例、下終板損傷3例；AO分型中A1.2型17例，A3.1型10例。雙節(jié)段組患者中，男性9例，女性7例；年齡22～79歲，平均42.5歲；病因?yàn)楦咛帀嬄鋫?0例，車禍致傷6例；損傷部位在T112例，T123例，L16例，L25例；上終板損傷的11例、下終板損傷5例。AO分型中A1.2型9例，A3.1型7例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法患者取俯臥位，消毒鋪巾后取后正中切口，充分顯露傷椎及其相鄰上、下椎體的橫突與小關(guān)節(jié)突。術(shù)中檢查傷椎椎板、棘上韌帶和關(guān)節(jié)突的損傷狀況。胸椎節(jié)段內(nèi)固定采用Roy-Camille法進(jìn)釘，腰椎則在“人字嵴”定點(diǎn)進(jìn)釘。

雙節(jié)段組先從傷椎上、下各一椎體的椎弓根兩側(cè)部位置入螺釘，然后在傷椎節(jié)段置釘。在傷椎節(jié)段置釘時(shí)，進(jìn)釘方向稍偏向完整側(cè)終板，避開終板的骨折部位，置入時(shí)采用比正常長度稍短的非萬向螺釘。按照受傷部位節(jié)段的正常生理彎曲度進(jìn)行彎棒，先將連接棒一端固定于上位螺釘內(nèi)并擰緊螺釘，再用壓棒器依次壓入傷椎及下位椎體椎弓根釘內(nèi)。同時(shí)須注意在壓棒時(shí)將傷椎椎弓根釘向前方推頂，以便盡可能地矯正后凸畸形。然后擰緊傷椎上側(cè)椎弓根螺釘，使用撐開器撐開復(fù)位后擰緊傷椎螺釘；再將傷椎和下側(cè)椎體間隙撐開，擰緊下側(cè)螺釘，操作時(shí)可使用抗旋轉(zhuǎn)扳手。

單節(jié)段組手術(shù)時(shí)首先在傷椎相鄰的上位或下位正常椎體置入螺釘，再在傷椎置釘，余手術(shù)操作基本同雙節(jié)段組經(jīng)傷椎固定術(shù)。對(duì)神經(jīng)癥狀不明顯的37例患者不進(jìn)行減壓，伴有神經(jīng)損傷癥狀的6例在術(shù)中行同側(cè)椎板開窗減壓術(shù)。對(duì)出現(xiàn)脊髓損傷癥狀的患者予甲潑尼松龍沖擊治療；在治療的24 h內(nèi)，前0.5 h按照30 mg/kg給藥，再停藥0.5 h；后23 h內(nèi)按照5.4 mg·kg-1·h-1劑量給藥。

1.3 術(shù)后處理及隨訪所有患者在術(shù)后絕對(duì)臥床，傷口放置引流管24～48 h，24 h后行直腿抬高鍛煉；1周后復(fù)查胸腰段X線正側(cè)位片，內(nèi)固定位置及骨折節(jié)段對(duì)位形態(tài)良好后可佩帶支具下地緩慢行走，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止行腰部彎曲及扭轉(zhuǎn)動(dòng)作，6個(gè)月內(nèi)避免行重體力與負(fù)重勞動(dòng)，并門診隨訪1年。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中記錄兩組患者的出血量與手術(shù)時(shí)間，術(shù)后測(cè)量并記錄傷椎的前緣高度及后凸Cobb角。隨訪時(shí)，對(duì)患者采用ASIA損傷分級(jí)[3]進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，具體分為：①A級(jí)：完全性損傷，鞍區(qū)S4～S5無任何運(yùn)動(dòng)及感覺功能保留。②B級(jí)：不完全性損傷，神經(jīng)平面以下包括鞍區(qū)S4～S5無運(yùn)動(dòng)但有感覺功能保留，且身體任何一側(cè)運(yùn)動(dòng)平面以下無3個(gè)節(jié)段以上的運(yùn)動(dòng)功能保留。③C級(jí)：不完全性損傷，神經(jīng)平面料以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，且單個(gè)神經(jīng)損傷平面以下超過一半的關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí)(0～2級(jí))。④D級(jí)：不完全性損傷，神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，且LI以下至少有一半以上(一半或更多)的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級(jí)。⑤E級(jí)：正常，感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)中情況和住院天數(shù)比較單節(jié)段組的手術(shù)時(shí)間和出血量均低于雙節(jié)段組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但住院天數(shù)兩組間比較差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間( m i n )出血量( m l )住院天數(shù)( d )單節(jié)段組雙節(jié)段組t值P值2 7 1 6 8 5 . 2 3 ± 1 1 . 3 7 1 2 6 . 5 8 ± 1 2 . 8 4 2 . 7 3 4 0 . 0 3 8 1 9 7 . 1 8 ± 2 2 . 7 6 2 2 3 . 7 1 ± 3 4 . 2 9 2 . 2 3 7 0 . 0 4 6 1 1 . 3 7 ± 3 . 4 6 1 3 . 9 4 ± 4 . 1 5 1 . 0 3 5 0 . 1 0 3

2.2 兩組患者的影像學(xué)資料比較術(shù)后1年患者的傷椎前緣高度及Cobb's角均較術(shù)前有明顯改善且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。單節(jié)段組患者的傷椎前緣高度低于雙節(jié)段組，Cobb's角卻高于雙節(jié)段組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)價(jià)及隨訪結(jié)果比較術(shù)后1年兩組患者的ASIA損傷分級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1年僅單節(jié)段組1例患者出現(xiàn)椎弓根釘松動(dòng)，其余患者均取得良好的內(nèi)固定效果見表3。

表2 兩組患者的影像學(xué)資料比較(±s)

表2 兩組患者的影像學(xué)資料比較(±s)

組別傷椎前緣高度(%) Cobb's角(°)單節(jié)段組雙節(jié)段組t值P值術(shù)前41.46±2.98 40.87±3.14 0.956 0.135術(shù)后1年80.71±1.84 91.08±3.56 2.127 0.048 t值2.871 3.142 P值0.023 0.018術(shù)前36.87±3.76 37.68±4.02 0.814 0.157術(shù)后1年13.14±2.35 7.82±1.93 2.295 0.045 t值2.768 2.814 P值0.031 0.022

表3 兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)價(jià)及隨訪結(jié)果比較[例(%)]

3 討論

胸腰椎骨折是臨床上常見的脊柱急性損傷，存在多軸向的機(jī)械不穩(wěn)定性，往往需要手術(shù)治療。目前，短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定已成為國內(nèi)外治療胸腰椎骨折的常用術(shù)式[4]。但在短節(jié)段內(nèi)固定基礎(chǔ)上，又有學(xué)者提出了單節(jié)段椎弓根內(nèi)固定(Mono-segment pedicleinstrumentation，MSPI)的概念[5]，其治療的核心就是減少固定節(jié)段、保留脊柱更多運(yùn)動(dòng)功能。短節(jié)段內(nèi)固定中，無論是單節(jié)段還是雙節(jié)段的方式，其根本目標(biāo)均是通過正確的內(nèi)固定方式，重建脊柱穩(wěn)定性，防止進(jìn)一步神經(jīng)損傷[6]。

在本研究中，單節(jié)段組的手術(shù)時(shí)間與出血量均小于雙節(jié)段組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。雖然雙節(jié)段組術(shù)后1年的傷椎前緣高度及Cobb's角較單節(jié)段組患者改善顯著，但兩組患者較術(shù)前均取得明顯手術(shù)效果且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而在ASIA損傷分級(jí)及隨訪結(jié)果比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，單節(jié)段組與雙節(jié)段組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。由此可見，單節(jié)段手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)；相對(duì)于雙節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)方式，多保留了一個(gè)脊柱節(jié)段的活動(dòng)度，有利于患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高；在長期隨訪時(shí)易出現(xiàn)椎間高度丟失等弊端，內(nèi)固定的穩(wěn)定性在一定程度上不如雙節(jié)段。但在對(duì)術(shù)后1年神經(jīng)功能評(píng)分及手術(shù)效果的比較上，單節(jié)段組患者并未出現(xiàn)因穩(wěn)定性丟失而帶來的弊端。試分析原因，可能與術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證有關(guān)。單節(jié)段內(nèi)固定的適應(yīng)證主要有：①傷椎椎弓根完好，附件無破壞；②傷椎的一側(cè)終板應(yīng)保留完好；③壓縮性骨折中，傷椎椎體壓縮度小于50%；④爆裂性骨折中，傷椎碎裂面積在CT的矢狀片中小于30%，且椎弓根保留完整；⑤無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性質(zhì)的單椎體骨折、脫位[7]。由此可以看出，單節(jié)段椎弓根內(nèi)固定的適應(yīng)證其實(shí)是非常窄的，因而將其理解為一種特殊的短節(jié)段內(nèi)固定可能更為恰當(dāng)，或者說是短節(jié)段內(nèi)固定的一種補(bǔ)充形式[8]。

無論是單節(jié)段還是雙節(jié)段內(nèi)固定的方式，經(jīng)傷椎內(nèi)固定的關(guān)鍵是要把握好傷椎的進(jìn)釘方向與深度，其手術(shù)過程均是利用完整終板中殘留一側(cè)的正常骨質(zhì)來撐開傷椎，使其盡量恢復(fù)成原來的高度和序列，恢復(fù)脊柱的即刻穩(wěn)定性并糾正后凸畸形[9]。結(jié)合當(dāng)前文獻(xiàn)及自身臨床經(jīng)驗(yàn)，有以下幾個(gè)建議：①矢狀面的進(jìn)釘方向應(yīng)向正常終板側(cè)傾斜約5°，同時(shí)釘尖要盡可能的深入椎體前緣，以便增加傷椎處置入椎弓根螺釘?shù)目拱纬隽皬?qiáng)度[10]；②在將釘棒進(jìn)行預(yù)彎過程中，可適當(dāng)增加預(yù)彎的角度，用來確保復(fù)位時(shí)生成的釘棒角，更好地恢復(fù)傷椎前緣高度；③出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)時(shí)，可通過安裝橫向的連接器，使釘棒形成一個(gè)整體框架，進(jìn)而更好抵抗扭力作用[11]；④對(duì)于椎間盤、椎間關(guān)節(jié)損傷較為嚴(yán)重的患者，可從關(guān)節(jié)突之間入路行椎間植骨融合術(shù)；骨折伴有神經(jīng)損傷時(shí)，必須行開窗探查減壓。

綜上所述，單節(jié)段經(jīng)傷椎內(nèi)固定雖然在術(shù)后遠(yuǎn)期的穩(wěn)定性上稍遜于雙節(jié)段，但它具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)，更重要的是多保留了一個(gè)脊柱節(jié)段的活動(dòng)度；只要術(shù)前嚴(yán)格掌握單節(jié)段內(nèi)固定的適應(yīng)證，值得在臨床中推廣。

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R683.1

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1003—6350（2015）12—1829—03

2014-12-03)

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究課題(編號(hào)：WSTJJ201211294452811979101568)

蒙更耀。E-mail：meng697847@126.com