黃旭明，黃肇權(quán)，巫曉華，汪利華，瞿長(zhǎng)春

(云浮市人民醫(yī)院感染科，廣東云浮527300)

肝硬化患者Child-Pugh評(píng)分與菌血癥發(fā)生的相關(guān)性

黃旭明，黃肇權(quán)，巫曉華，汪利華，瞿長(zhǎng)春

(云浮市人民醫(yī)院感染科，廣東云浮527300)

目的分析肝硬化患者菌血癥發(fā)生與Child-Pugh評(píng)分的關(guān)系，為肝硬化患者菌血癥的早期診治提供依據(jù)。方法選取云浮市人民醫(yī)院2013年1月至2014年12月收治的肝硬化患者97例為研究對(duì)象，根據(jù)是否發(fā)生菌血癥分為菌血癥組54例和無(wú)菌血癥組43例，兩組患者均在入院時(shí)給予血培養(yǎng)，檢查肝功能和凝血酶原時(shí)間，并監(jiān)測(cè)腹水消退及肝性腦病情況，對(duì)兩組患者的Child-Pugh評(píng)分及各指標(biāo)情況進(jìn)行單因素分析，對(duì)有意義項(xiàng)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果單因素分析顯示，兩組患者入院時(shí)在肝性腦病分級(jí)、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)和腹水發(fā)生情況、總膽紅素和總蛋白水平以及Child-Pugh評(píng)分分布構(gòu)成情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic分析顯示，肝性腦病、腹水、總膽紅素≥34 μmol/L、總蛋白水平＜35 g/L和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)＞3 s以及Child-Pugh評(píng)分C級(jí)均為菌血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)論肝硬化患者Child-Pugh評(píng)分C級(jí)為菌血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期進(jìn)行Child-Pugh分級(jí)并給予早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素，能夠減少菌血癥的發(fā)生，提高菌血癥的救治成功率，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

肝硬化；菌血癥；Child-Pugh評(píng)分

肝硬化患者免疫功能明顯降低，表現(xiàn)為肝內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)嚴(yán)重受損、巨噬細(xì)胞吞噬功能及白細(xì)胞粘附趨化、吞噬功能降低等，因此臨床上肝硬化患者并發(fā)菌血癥的住院患者較多，在臨床診斷中往往需要進(jìn)行血培養(yǎng)明確診斷，但是由于血培養(yǎng)耗時(shí)較長(zhǎng)，因此對(duì)患者疾病的診斷稍微滯后，對(duì)不能開(kāi)展血培養(yǎng)的基層醫(yī)院限制較多[1]。Child-Pugh評(píng)分系統(tǒng)為肝硬化患者臨床診治分期的重要手段[2]。本文旨在對(duì)比分析肝硬化并發(fā)菌血癥患者的Child Puch評(píng)分以及其生化指標(biāo)的變化情況，為肝硬化患者菌血癥的早期診治提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取云浮市人民醫(yī)院2013年1月至2014年12月收治的肝硬化住院治療患者97例為研究對(duì)象，所有患者肝硬化診斷均符合2000年西安全國(guó)傳染病及寄生蟲(chóng)病會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)。菌血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)醫(yī)院感染管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]，按照是否發(fā)生菌血癥將患者分為菌血癥組54例和無(wú)菌血癥組43例。菌血癥組中男性32例，女性22例；年齡34～68歲，平均(58.4±5.3)歲；乙肝肝硬化43例，酒精肝硬化7例，丙肝肝硬化2例，自身免疫性肝病2例。無(wú)菌血癥組中男性27例，女性16例；年齡29～69歲，平均(57.6±6.3)歲；乙肝肝硬化34例，丙肝肝硬化2例，酒精性肝硬化7例。

1.2 Child-Pugh評(píng)分方法[4]肝功能分級(jí)方法按照Child-Pugh系統(tǒng)評(píng)分法，主要臨床及生化指標(biāo)包括肝性腦病分級(jí)、腹水發(fā)生情況、總膽紅素水平、總蛋白水平及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)情況，總分≤6分為A級(jí)，7～9分為B級(jí)，≥10分為C級(jí)，具體評(píng)分方法見(jiàn)表1。

1.3 觀察指標(biāo)兩組患者均在入院時(shí)給予血培養(yǎng)，檢查肝功能和凝血酶原時(shí)間，并監(jiān)測(cè)腹水消退及肝性腦病情況。觀察記錄菌血癥組患者病原菌培養(yǎng)結(jié)果構(gòu)成情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)有意義的變量進(jìn)行多因素分析(采用Logistic回歸)，將連續(xù)變量等級(jí)化，計(jì)算比值比(OR)及95%可信區(qū)間(CI)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 肝硬化患者Child-Puch分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 病原菌構(gòu)成菌血癥組54例患者血培養(yǎng)結(jié)果顯示，菌血癥病原體包括金黃色葡萄球菌8例(14.8%)，表皮葡萄球菌9例(16.7%)，肺炎鏈球菌1例(1.9%)，腸球菌屬8例(14.8%)，克雷伯菌屬7例(13.0%)，腸桿菌屬5例(9.3%)，大腸埃希菌9例(16.7%)，銅綠假單胞菌5例(9.3%)，白色念球菌1例(1.9%)，其他病原體1例(1.9%)。

2.2 兩組患者入院時(shí)的Child-Pugh評(píng)分及觀察指標(biāo)比較兩組患者入院時(shí)在肝性腦病分級(jí)、腹水發(fā)生情況、總膽紅素水平、總蛋白水平、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)情況以及Child-Pugh評(píng)分分布構(gòu)成情況方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者入院時(shí)的Child-Pugh評(píng)分及各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較[例（%）]

2.3 多因素分析將患者入院時(shí)Child-Pugh評(píng)分分級(jí)情況及指標(biāo)情況作為單因素，分別賦值，采用多因素Logistic分析，結(jié)果顯示肝性腦病、腹水、總膽紅素≥34 μmol/L、總蛋白水平＜35 g/L及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)＞3 s及Child-Pugh評(píng)分C級(jí)均為菌血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

表3 肝硬化合并菌血癥多因素分析

3 討論

細(xì)菌感染是肝硬化患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是繼發(fā)其他并發(fā)癥的重要原因。在肝硬化合并感染中合并菌血癥約占到常見(jiàn)感染類(lèi)型中的12%[5]，肝硬化患者菌血癥的發(fā)病率隨著肝炎的嚴(yán)重程度有所遞增，失代償期患者菌血癥的發(fā)病率高于代償期患者，一旦發(fā)生菌血癥如不能夠給予及早的診斷和治療，往往會(huì)迅速發(fā)展為感染性休克或肝腎功能衰竭，最終導(dǎo)致死亡[6]。肝硬化并發(fā)菌血癥的原因有兩方面，一是肝硬化導(dǎo)致機(jī)體免疫功能改變和機(jī)械防御技能紊亂，肝硬化患者存在多種免疫功能異常，包括網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)嚴(yán)重受損、補(bǔ)體缺陷、中性粒細(xì)胞缺陷、C淋巴細(xì)胞和S淋巴細(xì)胞缺陷、免疫球蛋白缺陷、巨噬細(xì)胞吞噬功能缺陷等；二是由于肝硬化患者存在不同程度的肝功能障礙，同時(shí)門(mén)靜脈持續(xù)處于高壓狀態(tài)，這使腸道細(xì)菌更易出現(xiàn)移位和大量繁殖，細(xì)菌繁殖可導(dǎo)致其代謝產(chǎn)物和毒素的滋生，從加劇了腸道的通透性，使腸道屏蔽功能及免疫功能出現(xiàn)下降，增高了菌血癥的發(fā)生率[7]。

菌血癥一直以血培養(yǎng)作為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]。但血培養(yǎng)耗時(shí)較長(zhǎng)，培養(yǎng)前對(duì)患者采血時(shí)機(jī)要求高，如患者有使用抗生素治療史，則培養(yǎng)成功率受到較大的影響；另一方面部分基層醫(yī)院尚不具備血培養(yǎng)條件，這對(duì)肝硬化合并菌血癥的診斷帶來(lái)了較大的影響[9]。因此探求肝硬化合并菌血癥的高危因素對(duì)預(yù)防性應(yīng)用抗生素早期治療及改善患者預(yù)后有著重要的意義。本文結(jié)果采用多因素Logistic回歸分析顯示Child-pugh分級(jí)為C級(jí)是患者發(fā)生菌血癥的獨(dú)立高危因素。Child-Pugh C級(jí)患者由于肝功能?chē)?yán)重受損，白蛋白、免疫蛋白、體液因子的減少，門(mén)靜脈的高壓狀態(tài)、側(cè)支循環(huán)的形成、機(jī)體免疫力的下降，這些均可導(dǎo)致包括肺部感染在內(nèi)的各種感染的發(fā)生，其臨床指標(biāo)及生化指標(biāo)也均為相對(duì)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中腹水發(fā)生往往是自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)發(fā)生的基礎(chǔ)，腹水的存在可能為細(xì)菌的繁殖提供了良好的培養(yǎng)環(huán)境，而低蛋白血癥及門(mén)脈高壓可導(dǎo)致腸壁瘀血及水腫，甚至出現(xiàn)迷亂，從而導(dǎo)致腸道細(xì)菌通過(guò)淋巴系統(tǒng)直接或間接進(jìn)入腹腔。由于肝臟吞噬作用隨著門(mén)體側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放而減弱，細(xì)菌更容易直接進(jìn)入血液。另外部分肝硬化患者在失償期可出現(xiàn)肺內(nèi)動(dòng)靜脈的分流，血氧飽和度及分壓可出現(xiàn)不同程度的下降，在內(nèi)毒素作用下可出現(xiàn)呼吸道的受損，加重呼吸道感染的可能，呼吸道感染也可直接影響菌血癥的進(jìn)展[10]。由此可見(jiàn)對(duì)于Child-Pugh分級(jí)較差的患者，盡早使用抗生素后，能縮短住院時(shí)間，減少經(jīng)濟(jì)損失。

綜上所述，肝硬化患者Child-Pugh評(píng)分C級(jí)為菌血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期進(jìn)行Child-Pugh分級(jí)并給予早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素，能夠減少菌血癥的發(fā)生，提高菌血癥的救治成功率，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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Correlation between bacteremia and Child-Pugh scores in patients with liver cirrhosis.

HUANG Xu-ming, HUANG Zhao-quan,WU Xiao-hua,WANG Li-hua,QU Chang-chun.Department of Infection,Yunfu People's Hospital, Yunfu 527300,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo analyze the relationship between the occurrence of bacteremia and Child-Pugh score in patients with liver cirrhosis,and to provide basis for early diagnosis and treatment of bacteremia.MethodsNinety-seven patients with liver cirrhosis in Yunfu People's Hospital from January 2013 to December 2014 were enrolled in the study,which were divided into bacteremia group(54 cases)and non-bacteremia group(43 cases)according to the occurrence of bacteremia.All the patients were given blood culture,liver function examination,prothrombin time examination at the time of admission,as well as monitoring of ascites and hepatic encephalopathy situation.Child-Pugh score and various indicators suffered univariate analysis,and the meaningful items were further analyzed by multivariate logistic regression analysis.ResultsUnivariate analysis showed statistically significant differences in grade of hepatic encephalopathy,prolonged prothrombin time,occurrence of ascites,total bilirubin,total protein levels,distribution and composition of Child-Pugh score(P＜0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that hepatic encephalopathy,ascites,total bilirubin≥34 μmol/L,total protein＜35 g/L,prothrombin time＞3 s and Child-Pugh score of grade C were the risk factors for bacteremia.ConclusionChild-Pugh score of grade C is an independent risk factor for bacteremia in patients with liver cirrhosis.Early staging of Child-Pugh score and early prophylactic measures with antibiotics can reduce the incidence of bacteremia and improve the success treatment rate,which is worthy of clinical application.

Liver cirrhosis;Bacteremia;Child-Pugh score

R575.2

A

1003—6350（2015）12—1732—03

2015-01-26)

2013年度廣東省衛(wèi)計(jì)委科研基金項(xiàng)目(編號(hào)：B2013447)

黃旭明。E-mail：xumhuang@126.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0621