陳龍覺，楊桂理

(海南省第二人民醫(yī)院心電圖室，海南五指山572299)

不同體位心電圖在鑒別功能性與病理性房室傳導(dǎo)阻滯中的價(jià)值

陳龍覺，楊桂理

(海南省第二人民醫(yī)院心電圖室，海南五指山572299)

目的探討不同體位心電圖在鑒別房室傳導(dǎo)阻滯中功能性與病理性的價(jià)值。方法選取2012年7月至2013年6月在我院心內(nèi)科治療的124例患者為觀察組，同時(shí)選取同期健康體檢者62例為對(duì)照組，觀察組和對(duì)照組研究對(duì)象初步診斷均為一度房室傳導(dǎo)阻滯，觀察比較兩組不同體位的心電圖表現(xiàn)。結(jié)果用坐位心電圖檢測(cè)，觀察組有29.03%的患者P-R間期恢復(fù)正常，而對(duì)照組有67.74%的患者P-R間期恢復(fù)正常，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；未恢復(fù)患者再采取下蹲運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后立即臥位檢測(cè)心電圖，觀察組僅3.41%的患者P-R間期恢復(fù)正常，而對(duì)照組有40.00%的患者P-R間期恢復(fù)正常，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)照組通過試驗(yàn)后80.65%的患者P-R間期恢復(fù)至正常范圍，明顯高于觀察組的31.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論通過多種方式的心電圖檢測(cè)，能早期有效判斷房室傳導(dǎo)阻滯是否為功能性或病理性，且具備經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)。

心電圖；房室傳導(dǎo)阻滯；功能性；病理性

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0650

Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯在人群中發(fā)病率較高，根據(jù)原因的不同分為功能性房室傳導(dǎo)阻滯和病理性房室傳導(dǎo)阻滯。功能性病房傳導(dǎo)阻滯發(fā)生人群主要是兒童或青年人，特別是運(yùn)動(dòng)員或劇烈運(yùn)動(dòng)后正常人。病理性房室傳導(dǎo)阻滯是因?yàn)楦鞣N因素導(dǎo)致PR間期時(shí)間病理性延長(zhǎng)，多表現(xiàn)為持續(xù)性延長(zhǎng)，大部分患者不會(huì)察覺到自身的不適，僅是通過心電圖檢查發(fā)現(xiàn)[1]。部分人查出該病后害怕該病進(jìn)展會(huì)進(jìn)行多種診治，嚴(yán)重妨礙其癥狀的生活和學(xué)習(xí)，病理性的一度房室傳導(dǎo)阻滯可進(jìn)展成更嚴(yán)重的病情，增加治療難度，使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院花費(fèi)增加[2]。本文探討不同體位心電圖對(duì)功能性與病理性房室傳導(dǎo)阻滯的鑒別價(jià)值，結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年7月至2014年6月在我院心內(nèi)科治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖檢查初步診斷為一度房室傳導(dǎo)阻滯；②患者及家屬知情同意，并能配合研究；③排除不能獨(dú)立活動(dòng)和不能配合研究者。本次研究共納入124例患者(觀察組)，其中冠心病71例，高血壓性心臟病53例，同時(shí)選取同期健康體檢者且心電圖顯示一度房室傳導(dǎo)阻滯62例為對(duì)照組，心臟聽診、血壓、X光胸透、血脂常規(guī)和血常規(guī)均正常。兩組在性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 檢查方法采用ECGLAB 2.0心電綜合分析系統(tǒng)(購自北京美高儀軟件技術(shù)有限公司)對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行臥位、坐位及下蹲運(yùn)動(dòng)1 min后即刻臥位的動(dòng)態(tài)心電圖檢查。

表1 兩組一般資料比較(±s)

表1 兩組一般資料比較(±s)

組別例數(shù)男/女年齡(歲) P -R間期( m s觀察組對(duì)照組χ2/ t值P值1 2 4 6 2 6 8 / 5 6 3 7 / 2 5 0 . 3 9 4＞0 . 0 5 5 3 . 4 3 ± 1 0 . 6 5 5 4 . 0 3 ± 9 . 8 7 -0 . 3 7 1＞0 . 0 5 ) 2 4 5 . 9 8 ± 2 7 . 8 5 2 4 1 . 7 3 ± 2 0 . 9 1 1 . 0 6 1＞0 . 0 5

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)一度房室傳導(dǎo)阻滯診斷標(biāo)準(zhǔn)：成人P-R間期應(yīng)大于210 ms以及PRI＞1，而老年人P-R間期應(yīng)大于220 ms，且要參考PR指數(shù)和心率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組坐位心電圖P-R間期改變情況兩組患者前期通過常規(guī)體位心電圖診斷為一度房室傳導(dǎo)阻滯后，采用坐位心電圖檢測(cè)，觀察組有36例患者坐位心電圖P-R間期恢復(fù)正常，恢復(fù)率為29.03% (36/124)，而對(duì)照組有42例患者坐位心電圖P-R間期恢復(fù)正常，恢復(fù)率為67.74%(42/62)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.436，P＜0.05)。

2.2 下蹲運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后心電圖P-R間期改變情況對(duì)坐位心電圖檢測(cè)P-R間期未恢復(fù)正常的患者，再采取下蹲運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后立即臥位檢測(cè)心電圖，觀察組有3例患者下蹲運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后心電圖P-R間期恢復(fù)正常，恢復(fù)率為3.41%(3/88)，而對(duì)照組有8例患者P-R間期恢復(fù)正常，恢復(fù)率為40.00%(8/20)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.019，P＜0.05)。

2.3 兩組P-R間期總改變情況對(duì)照組通過試驗(yàn)后，總共有50例患者P-R間期恢復(fù)至正常范圍，恢復(fù)率為80.65%(50/62)，而觀察組僅39例患者P-R間期恢復(fù)至正常范圍，恢復(fù)率為31.45%(39/124)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=40.085，P＜0.05)。

3 討論

房室傳導(dǎo)阻滯是指心臟的電沖動(dòng)在心房和心室間傳導(dǎo)時(shí)間超過正常范圍的最高值，簡(jiǎn)單地說是房室間P-R間期成人在210 ms以上，老年在220 ms以上。P-R間期是從心房去極化算起，直到電激動(dòng)到達(dá)心室的時(shí)間。心臟的各種急慢性病變都可造成房室傳導(dǎo)阻滯，重癥患者可出現(xiàn)心肌灌注不足，需立即進(jìn)行臨床治療。多數(shù)I度房室傳導(dǎo)阻滯患者的心肌血流灌注正常，但它可能是一些心臟病的先兆癥狀，因此，臨床醫(yī)生需要對(duì)病理性房室傳導(dǎo)阻滯重點(diǎn)關(guān)注，觀察患者病情變化[2]。

功能性房室傳導(dǎo)阻滯的原因有：(1)電沖動(dòng)在房室結(jié)內(nèi)出現(xiàn)兩條通路傳導(dǎo)，或沖動(dòng)在快路徑傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，或兩條通路相互阻滯。該類患者心電圖檢查結(jié)果為短的PR與長(zhǎng)的PR間隔出現(xiàn)。電激動(dòng)在快徑路傳導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)可能與慢徑路的發(fā)生有關(guān)。對(duì)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速患者采用射頻消融術(shù)清除慢徑路后，電激動(dòng)在快徑路的傳導(dǎo)時(shí)間顯著縮短，該論點(diǎn)已經(jīng)諸多學(xué)者確認(rèn)[3]。迷走神經(jīng)張力過高造成快慢路徑相互抑制，心電圖主要表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)阻滯伴心率過慢。主要臨床癥狀為心率過緩的夜間出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，但在心率過快的白天出現(xiàn)正常心律傳導(dǎo)，臥位時(shí)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，站立或活動(dòng)后心律正常。予阿托品或者站立活動(dòng)后心電圖征象恢復(fù)正常，房室結(jié)內(nèi)功能正常。隨著小兒年齡的增長(zhǎng)，正常情況下其迷走神經(jīng)張力的影響也會(huì)隨年齡減小，功能性房室阻滯情況減弱或恢復(fù)正常，說明該類小兒的病房傳導(dǎo)阻滯與迷走神經(jīng)張力增高有一定關(guān)系。迷走神經(jīng)張力的高低僅是對(duì)房室結(jié)電激動(dòng)傳導(dǎo)有影響，但對(duì)電激動(dòng)在希-浦系統(tǒng)的傳導(dǎo)沒有作用[4]。

病理性房室傳導(dǎo)阻滯的原因有：心肌血液灌注不足，心肌感染性疾病，洋地黃類藥物影響及電解質(zhì)紊亂等。病灶處于心臟的位置不同可造成不同的心電圖征象。功能性房室傳導(dǎo)阻滯的病灶位置主要在房室結(jié)內(nèi)，而病理性的主要在希-蒲系統(tǒng)[5]。病理性房室傳導(dǎo)阻滯主要心電圖表現(xiàn)為兩側(cè)束支傳導(dǎo)速度及傳導(dǎo)時(shí)間的不同造成P-R間時(shí)間延長(zhǎng)合并右支或分支電激動(dòng)傳導(dǎo)阻滯；兩側(cè)束支傳導(dǎo)時(shí)間一致造成的這兩束支均發(fā)生阻滯造成的P-R間時(shí)間延長(zhǎng)的心電圖[6]。

體位實(shí)驗(yàn)是鑒別功能性與病理性房室傳導(dǎo)阻滯的常用方法[7]。如果延長(zhǎng)的P-R間期能恢復(fù)正常，多數(shù)考慮為功能性的一度房室傳導(dǎo)阻滯；試驗(yàn)后延長(zhǎng)的P-R間期無變化或稍微縮短結(jié)合臨床資料做進(jìn)一步復(fù)查及追蹤，再分辨其功能性及病理性[8-9]。有研究報(bào)道一度房室傳導(dǎo)阻滯中有67.6%延長(zhǎng)的P-R間期在試驗(yàn)后呈現(xiàn)正常值范圍，而伴有一些器質(zhì)性疾病的患者延長(zhǎng)的P-R間期在試驗(yàn)后大多數(shù)是變化不大的[10]，而本研究結(jié)果為對(duì)照組通過試驗(yàn)后80.65%的患者P-R間期恢復(fù)至正常范圍，而觀察組僅31.45%的患者P-R間期恢復(fù)至正常范圍。兩者間區(qū)別在于觀察對(duì)象不同，前者初診均為一度房室傳導(dǎo)阻滯，而本研究對(duì)照組為健康者。判斷病理性一度房室傳導(dǎo)阻滯病情是否進(jìn)展主要根據(jù)病灶位置，一般不需要治療，若患者合并有束支傳導(dǎo)阻滯提示存在器質(zhì)性病變或預(yù)后差，需要密切觀察病情變化[10]。本研究雖然樣本有限，仍能說明一部分房室傳導(dǎo)阻滯為功能性的，不需要臨床治療。

綜上所述，通過改變患者的體位監(jiān)測(cè)其心電圖變化，可早期有效鑒別房室傳導(dǎo)阻滯是否為功能性或病理性，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、操作簡(jiǎn)便，有很大的臨床應(yīng)用前景。

[1]余風(fēng)華,黃慕堅(jiān),梁華靜,等.鑒別功能性和病理性房室傳導(dǎo)阻滯的方法探討[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(6)∶888-889.

[2]張亞飛,胡殿宇,楊再珍.犬竇房結(jié)組織帶蒂自體移植治療完全性房室傳導(dǎo)阻滯疾病的實(shí)驗(yàn)研究[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,33 (10)∶1517-1518.

[3]張涵,裴金鳳,楊婭,等.胎兒Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖分析[J/CD].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2014,25(7)∶557-560.

[4]張芳芳,劉儒,王永生,等.時(shí)間散點(diǎn)圖診斷心房顫動(dòng)伴Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯的探討[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2013,28(5)∶342-344.

[5]雷玉華,張復(fù)貴,李元紅,等.急性心肌梗死并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯的臨床分析[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2011,25(6)∶526-527.

[6]儲(chǔ)光,張國(guó)兵,張鋒,等.急性前壁心肌梗死合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯的臨床特點(diǎn)[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011,31 (5)∶632-636.

[7]郭敏,朱琦.胎兒期I°房室傳導(dǎo)阻滯的診斷性研究分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2013,24(10)∶719-721.

[8]王小青,邵山,孫建輝.心室起搏管理功能對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯患者的近期療效觀察[J].中國(guó)血液流變學(xué)雜志,2013,22(3)∶422-423.

[9]劉恩照,李廣平.經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)后心臟起搏的研究進(jìn)展[J].天津醫(yī)藥,2014,42(7)∶728-729.

[10]王洪如,秦永文,黃國(guó)明,等.家族性房間隔缺損并房室傳導(dǎo)阻滯一家系分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14(6)∶656-657.

R540.4+1

B

1003—6350（2015）12—1817—02

2014-11-04)

陳龍覺。E-mail：chenlongjiao1976@163.com