曹喜梅，賈 穎，楊艷紅，駱圓圓

（江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院燒傷整形科，江蘇 鎮(zhèn)江212002）

預(yù)見性護(hù)理在VSD引流配合轉(zhuǎn)移性皮瓣修復(fù)足部外傷性皮膚缺損中的應(yīng)用

曹喜梅，賈 穎，楊艷紅，駱圓圓

（江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院燒傷整形科，江蘇 鎮(zhèn)江212002）

目的探討預(yù)見性護(hù)理在VSD引流配合轉(zhuǎn)移性皮瓣修復(fù)足部外傷性皮膚缺損中的效果。方法回顧性分析36例患者的臨床資料，依據(jù)患者的性別、年齡、損傷部位與面積、手術(shù)方式及護(hù)理措施進(jìn)行匹配分組，常規(guī)護(hù)理組及預(yù)見性護(hù)理組各18例，比較兩組患者在皮瓣成活率、平均住院時(shí)間、護(hù)理滿意度方面的差別。結(jié)果預(yù)見性護(hù)理組18例患者皮瓣移植均一次性成功(皮瓣成活率為100%)，常規(guī)護(hù)理組18例患者中2例發(fā)生部分皮瓣壞死(皮瓣成活率為88.9%)，二者的皮瓣存活率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；預(yù)見性護(hù)理組患者平均住院時(shí)間[(27.3±5.4)d]低于常規(guī)護(hù)理組[(31.5±8.2)d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；預(yù)見性護(hù)理組患者滿意度評(píng)分[(4.6±0.6)分]高于常規(guī)護(hù)理組[(3.8±1.2)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論預(yù)見性護(hù)理能縮短VSD引流配合轉(zhuǎn)移性皮瓣修復(fù)足部外傷性皮膚缺損患者的住院時(shí)間，提高其護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。

護(hù)理；皮膚缺損；轉(zhuǎn)移性皮瓣移植；負(fù)壓封閉引流

足部外傷性皮膚缺損在臨床工作中多見，常發(fā)生于交通事故或安全生產(chǎn)事故。由于其常伴深部組織外露或面積較大，往往需用皮瓣修復(fù)加以治療[1]。2013年1月以來，我科針對(duì)部分此類患者采用VSD引流配合轉(zhuǎn)移性皮瓣移植進(jìn)行修復(fù)，輔以相應(yīng)護(hù)理措施，效果良好。隨著護(hù)理理念的不斷發(fā)展和完善，預(yù)見性護(hù)理也在相關(guān)患者的護(hù)理實(shí)踐中逐步應(yīng)用。相對(duì)常規(guī)護(hù)理而言，其護(hù)理效果得到了提升，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組入選患者36例，男性24例，女性12例，年齡17～56歲，平均(31.6±5.0)歲，于2013年1月至2014年12月間因外傷致皮膚缺損入院，均未合并其他疾?。黄渲兄匚镌覀?2例，擠壓傷14例；損傷部位為足背足踝部12例，足背足端10例，足跟足踝10例，足跟足底4例；皮膚缺損面積大小3cm×5cm～8cm×12cm。依據(jù)患者性別、年齡、損傷部位與面積、護(hù)理措施進(jìn)行匹配分組，常規(guī)護(hù)理組18例，預(yù)見性護(hù)理組18例，兩組患者分組指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 外科治療方法 兩組患者入院后采用相同的治療流程，先行皮膚缺損區(qū)創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)，再行轉(zhuǎn)移性皮瓣移植對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，并配合VSD引流促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 常規(guī)護(hù)理組 實(shí)施皮瓣移植及VSD引流術(shù)相應(yīng)的常規(guī)護(hù)理措施。術(shù)前交代手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)，做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作；做好患者飲食及心理指導(dǎo)，使患者以穩(wěn)定的心理狀態(tài)接受手術(shù)；清潔手術(shù)區(qū)皮膚及備皮時(shí)注意勿損傷皮膚，禁止在供皮區(qū)肢體做靜脈穿刺給藥。術(shù)后病房維持適宜的溫度及濕度，加強(qiáng)病房消殺管理，限制家屬探視次數(shù)，避免交叉感染；術(shù)后妥善固定制動(dòng)患肢；觀察移植皮瓣及周邊皮緣狀況及皮瓣血運(yùn)情況；保持VSD負(fù)壓引流在位通暢，密切觀察引流液的性質(zhì)及數(shù)量。

1.3.2 預(yù)見性護(hù)理組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，術(shù)前對(duì)患者的病情特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行預(yù)判，制定相應(yīng)的預(yù)見性護(hù)理措施并針對(duì)患者的個(gè)體特點(diǎn)實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理。護(hù)理措施包括：(1)針對(duì)患者不良心理因素的護(hù)理：術(shù)前及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕患者內(nèi)心緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，促使其積極配合治療和護(hù)理；耐心、細(xì)致地向患者及其家屬講解手術(shù)的必要性、轉(zhuǎn)移性皮瓣移植術(shù)及VSD的優(yōu)點(diǎn)和相關(guān)注意事項(xiàng)，提高其認(rèn)知度及治療的依從性；與患者分享成功救治的病例，增強(qiáng)治療信心。告知患者心態(tài)及情緒對(duì)皮瓣成活及病程的影響，保持積極的心態(tài)和良好的情緒；及時(shí)、科學(xué)地解答患者疑問，幫助消除患者的思想顧慮。(2)針對(duì)影響皮瓣移植后存活因素的護(hù)理：①維持良好的病室環(huán)境，病室做到安靜、舒適，溫度保持在22℃～25℃，相對(duì)濕度60%～70%，防止不良溫度或濕度導(dǎo)致移植皮瓣血管的痙攣。病室定時(shí)通風(fēng)換氣，每日用多功能動(dòng)態(tài)滅菌消毒機(jī)消毒一次，每次2 h，盡量減少陪護(hù)人員及探視人員；②病室禁煙，病房內(nèi)絕對(duì)禁止吸煙，防止香煙中的尼古丁等物質(zhì)損害血管內(nèi)皮細(xì)胞及促進(jìn)血小板粘附，導(dǎo)致血管痙攣或血管栓塞[2]；③保持正確的體位和良好的制動(dòng)，正確的體位和良好的制動(dòng)關(guān)系到移植皮瓣的成活[3]，加強(qiáng)健康宣教，向患者和家屬強(qiáng)調(diào)體位的重要性，說明相關(guān)注意事項(xiàng)，要求患者術(shù)后10～14 d絕對(duì)臥床，體位取仰臥位，患肢抬高20°～30°，以利消除腫脹及促進(jìn)皮瓣靜脈回流，術(shù)后確?；贾咨乒潭ㄖ苿?dòng)，防止皮瓣?duì)坷蜓苁軌?，如果拆線后病情允許，可適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉，但應(yīng)遵循循序漸進(jìn)原則；④移植后皮瓣的觀察與處理，術(shù)后1周嚴(yán)密觀察移植皮瓣的血液循環(huán)，包括皮瓣顏色、皮瓣是否腫脹及程度、皮瓣溫度、皮瓣血管充盈狀況，供血良好的皮瓣色澤紅潤或較健側(cè)稍紅，如皮瓣色澤青紫或蒼白，提示靜脈回流障礙或動(dòng)脈供血不良，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。(3)針對(duì)VSD引流可能出現(xiàn)問題的護(hù)理：①針對(duì)負(fù)壓引流有效性的觀察與護(hù)理，做好患者及家屬導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)的宣教，提醒患者活動(dòng)時(shí)應(yīng)避免導(dǎo)管牽拉或受壓，避免導(dǎo)管滑脫或阻塞，已有的研究表明，不同的負(fù)壓值可能對(duì)創(chuàng)面的愈合存在一定的影響[4]。因此應(yīng)及時(shí)觀察負(fù)壓引流的狀況，保持其有效性。調(diào)整負(fù)壓范圍在-125～-450mmHg (1mmHg=0.133 kPa)之間，避免壓力過低造成引流不徹底或壓力過高導(dǎo)致創(chuàng)面出血過多而影響局部皮瓣的血供，理想的負(fù)壓效果可見VSD材料塌陷而緊貼創(chuàng)面，但同時(shí)也要防止過緊而導(dǎo)致患者創(chuàng)面疼痛，應(yīng)避免VSD粘貼薄膜粘貼不緊或漏氣而產(chǎn)生的負(fù)壓不良或負(fù)壓消失，如有敷料彈起、膨隆或者創(chuàng)面發(fā)現(xiàn)液體存留，應(yīng)更換失效的粘貼薄膜或重新行VSD術(shù)。②針對(duì)VSD并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，嚴(yán)格交班，密切關(guān)注引流管通暢性。發(fā)生引流管阻塞，應(yīng)在無菌操作原則下，在保持創(chuàng)面負(fù)壓的基礎(chǔ)上，用生理鹽水反復(fù)沖洗、抽吸管腔，直至通暢，如需更換導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)保持創(chuàng)面負(fù)壓，防止分泌物返流而可能引發(fā)的感染，使治療的有效性受到影響，觀察創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚狀況，防止出現(xiàn)皮膚壓傷或引流管管道壓迫皮瓣供血血管引起皮瓣缺血壞死，觀察皮膚是否出現(xiàn)紅腫、水泡等過敏現(xiàn)象，如有發(fā)生應(yīng)立即停用，注意觀察、記錄引流液的性狀及引流量，是否存在感染、活動(dòng)性出血或沖洗液滲漏的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)查明原因并進(jìn)行有效處理。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)兩組患者在皮瓣存活率、患者平均住院時(shí)間及患者滿意度的差異。皮瓣存活的標(biāo)準(zhǔn)為：隨訪6個(gè)月，移植后皮瓣血運(yùn)良好，質(zhì)地、彈性基本恢復(fù)，無感染、疼痛現(xiàn)象。患者滿意度則采用5級(jí)評(píng)分法：非常滿意為5分，滿意為4分，一般為3分，不滿意為2分，非常不滿意為1分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。皮瓣存活率比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本率比較的u檢驗(yàn)?；颊咂骄≡簳r(shí)間及患者滿意度以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用配對(duì)樣本的t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組病例住院時(shí)間17～43 d，經(jīng)治療后皮膚缺損均得到良好修復(fù)。預(yù)見性護(hù)理組患者皮瓣成活率為100.0%；常規(guī)護(hù)理組患者中2例發(fā)生部分皮瓣壞死，皮瓣成活率為88.9%，經(jīng)二次皮瓣修復(fù)成功；二者在皮瓣存活率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。預(yù)見性護(hù)理組患者平均住院時(shí)間低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；預(yù)見性護(hù)理組患者滿意度評(píng)分高于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者皮瓣存活率、平均住院時(shí)間、滿意度評(píng)分比較(±s)

表1 兩組患者皮瓣存活率、平均住院時(shí)間、滿意度評(píng)分比較(±s)

組別預(yù)見性護(hù)理組(n=18)常規(guī)護(hù)理組(n=18)統(tǒng)計(jì)值P值皮瓣存活率[例(%)]18(100.00)16(88.89)u=1.4553P＞0.05平均住院時(shí)間(d)27.3±5.431.5±8.2t=6.018P＜0.05滿意度評(píng)分4.6±0.63.8±1.2t=6.380P＜0.05

3 討 論

隨著社會(huì)的發(fā)展，人類在各種危險(xiǎn)環(huán)境中暴露的機(jī)會(huì)逐漸增多，各種安全事故也頻頻發(fā)生，臨床上各種外傷因素導(dǎo)致的足部皮膚缺損的病例越來越多。轉(zhuǎn)移性皮瓣移植是臨床常用于外傷性皮膚缺損的治療方式之一，臨床工作中常配合使用VSD引流技術(shù)。VSD引流技術(shù)能通過增加創(chuàng)面血供、減輕創(chuàng)面及周圍組織水腫、減少創(chuàng)面細(xì)菌含量及抑制創(chuàng)面細(xì)菌增長等改善創(chuàng)面及其周邊微環(huán)境，通過負(fù)壓產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力及對(duì)創(chuàng)面組織修復(fù)因子的影響有助肉芽組織生長、促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，還能減輕創(chuàng)傷后免疫抑制、保護(hù)損傷區(qū)細(xì)胞和機(jī)體以防止繼發(fā)性損害，因而在創(chuàng)面的修復(fù)方面得到了廣泛的應(yīng)用[5]。轉(zhuǎn)移性皮瓣移植配合VSD引流技術(shù)在皮膚缺損的治療中取得了良好的效果[6]。

隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)換及臨床護(hù)理水平的提高，護(hù)理工作的范疇越來越廣，其中之一便要求護(hù)理工作具有預(yù)見性。預(yù)見性護(hù)理不僅要求護(hù)士全面評(píng)估患者病情，還要對(duì)有可能影響治療及護(hù)理效果的因素進(jìn)行提前預(yù)判并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，對(duì)有可能出現(xiàn)的病情變化和有可能出現(xiàn)的影響相關(guān)治療措施的因素提前預(yù)知，減輕或阻止并發(fā)癥的發(fā)生。

外傷性皮膚缺損的患者往往由于受到不良事件的刺激，常會(huì)存在緊張、焦慮等不良心理及情緒，它們能在一定程度上影響患者的治療依從性及治療效果，負(fù)面的心態(tài)及情緒對(duì)皮瓣成活也會(huì)產(chǎn)生不良影響。因此要有針對(duì)性的對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕患者內(nèi)心緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，促使其積極配合治療和護(hù)理。由于影響移植皮瓣成活最主要的因素包括皮瓣的血供、感染和血腫，因此應(yīng)盡最大的可能防止影響皮瓣血供的不良因素的發(fā)生[7]。由于移植皮瓣的血管對(duì)刺激非常敏感，不良的溫度與濕度、某些特定的化學(xué)物質(zhì)如尼古丁容易引起血管的痙攣，導(dǎo)致術(shù)后吻合血管的栓塞和移植皮瓣發(fā)生壞死，因而要求在病室的環(huán)境上應(yīng)保持溫暖舒適，做好禁煙工作。同時(shí)要保持良好的體位及患肢的制動(dòng)，防止活動(dòng)導(dǎo)致的皮瓣?duì)坷鹌ぐ甑难?。要做好皮瓣的觀察與護(hù)理，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理或報(bào)告醫(yī)生采取相應(yīng)措施。要及時(shí)觀察負(fù)壓引流的狀況，保持其有效性，嚴(yán)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，預(yù)見性護(hù)理能提高VSD引流配合轉(zhuǎn)移性皮瓣修復(fù)足部外傷性皮膚缺損患者的皮瓣成活率，縮短患者住院時(shí)間，提高患者護(hù)理滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Application of predictive nursing in patients with traumatic foot skin defect treated by transfer flap transplantation combined with vacuum sealing drainage.

CAO Xi-mei,JIA Ying,YANG Yan-hong,LUO Yuan-yuan.Department of Burn and Plastic Surgery,the People's Hospital Affiliated to Jiangsu University,Zhenjiang212002,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo discuss the effects of predictive nursing in transfer flap transplantation combined with vacuum sealing drainage(VSD)for treatment of traumatic foot skin defect.MethodsThirty-six patients were paired into two groups according to gender,age,injury location and area,surgical methods and nursing measures:group1(18 cases,received predictive nursing)and group2(18 cases,received routine nursing).The flap survival rates,average length of hospital stay,nursing satisfaction degree were compared between the two groups.ResultsThe flap survival rate was100%in the group1 and88.9%in the group2,showing no statistically significant difference(P＞0.05). Compared with the group2,the average length of hospital stay in group1 was decreased[(27.3±5.4)d vs(31.5±8.2)d], and the nursing satisfaction degree score in group1 was increased[(4.6±0.6)vs(3.8±1.2)],with statistically significant difference(P＜0.05).ConclusionFor the patients of traumatic foot skin defect treated with transfer flap transplantation combined with VSD,predictive nursing can reduce the length of hospital stay and improve the nursing satisfaction degree,which is worthy of clinical promotion.

Nursing;Skin defect;Transfer flap transplantation;Vacuum sealing drainage

R473.6

A

1003—6350（2015）22—3428—03

2015-05-31)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1244

曹喜梅。E-mail：512599753@qq.com