黃開霞，劉 麗，鄔超群，李如先，金成梅

(1.重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部，重慶401420；2.重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶401420)

·護(hù) 理·

個(gè)性化護(hù)理模式在無(wú)抗凝劑連續(xù)性腎臟替代法治療凝血功能障礙患者中的應(yīng)用

黃開霞1，劉 麗1，鄔超群2，李如先1，金成梅2

(1.重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部，重慶401420；2.重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶401420)

目的探討個(gè)性化護(hù)理模式對(duì)無(wú)抗凝劑連續(xù)性腎臟替代法(CRRT)治療凝血功能障礙患者臨床療效的影響。方法選取2013年1月至2015年5月我院診治的190例凝血功能障礙的患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為常規(guī)護(hù)理組和個(gè)性化護(hù)理組，每組各95例，比較兩組患者治療前后的凝血參數(shù)變化、并發(fā)癥發(fā)生和疾病負(fù)擔(dān)情況。結(jié)果個(gè)性化護(hù)理組的平均住院天數(shù)和平均住院費(fèi)用均明顯低于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；常規(guī)護(hù)理組并發(fā)癥的發(fā)生率為40.00%，明顯高于個(gè)性化護(hù)理組的10.53%，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；治療后兩組患者的凝血參數(shù)凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血因子活性、D-二聚體(D-D)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)均明顯降低，且個(gè)性化護(hù)理組患者的改善幅度優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但兩組患者的血小板(PLT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和血漿蛋白c(Pc)治療前后和兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論個(gè)性化護(hù)理模式能提高無(wú)抗凝劑CRRT對(duì)凝血功能障礙患者的臨床治療療效，降低并發(fā)癥和疾病負(fù)擔(dān)。

連續(xù)性腎臟替代療法；凝血功能障礙；個(gè)性化護(hù)理

連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous renal replacement therapy，CRRT)是通過(guò)連續(xù)、緩慢清除水分、溶質(zhì)，吸附大量炎癥介質(zhì)或毒素等物質(zhì)，糾正機(jī)體酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂的一種治療方式，臨床上主要應(yīng)用于各類危重患者的搶救治療[1]。然而，當(dāng)患者伴有嚴(yán)重的凝血功能障礙時(shí)，傳統(tǒng)抗凝劑CRRT就可能增加患者治療期間出現(xiàn)大出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此選擇相對(duì)安全的無(wú)抗凝劑因而，選擇相對(duì)安全的無(wú)抗凝劑CRRT成為治療嚴(yán)重凝血功能危重患者的首選方式[2]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，正確、精心的護(hù)理對(duì)保障無(wú)抗凝劑CRRT的順利進(jìn)行及取得良好的臨床療效起著舉足輕重的作用[3]。個(gè)性化護(hù)理模式是一種根據(jù)患者年齡、疾病特點(diǎn)、文化程度、情感、家庭及社會(huì)關(guān)系等方面制定的滿足個(gè)性化健康需求和精神訴求的護(hù)理方式[4]。本研究擬以重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院2013年1月至2015年5月診治的190例凝血功能障礙行無(wú)抗凝劑CRRT的患者為研究對(duì)象，探討個(gè)性化護(hù)理模式對(duì)無(wú)抗凝劑CRRT治療效果的影響，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年5月重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院190例凝血功能障礙患者為研究對(duì)象，其中男性102例，女性88例，年齡16～82歲，平均(53.27±11.79)歲。滿足以下任意1條或以上時(shí)，結(jié)合臨床和病史即可診斷凝血功能障礙：①活化的部分凝血酶時(shí)間(Activated partial thromboplastin time，APTT)為正常值的1.5倍；②凝血酶原時(shí)間(Prothrombin time，PT)為正常值的1.5倍；③凝血因子活性＜25%；④纖維蛋白原(Fibrinogen,FIB)＜1 g/L。所有患者均排出肝素使用對(duì)凝血功能的影響，其中，慢性腎衰竭急性加重68例，慢性阻塞性肺病53例，急性重癥胰腺炎39例，多器官功能衰竭者17例，尿毒癥7例，心肺復(fù)蘇后5例，腦血管意外1例。運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法，將所有患者分為常規(guī)護(hù)理組和個(gè)性化護(hù)理組，每組各95例。兩組患者在年齡、性別、罹患基礎(chǔ)疾病史等方面的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 CRRT治療方法 所有患者在接受常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用無(wú)抗凝劑CRRT治療。采用貝朗Diapact機(jī)器和百特BM25，濾器為AV600濾器(Fresenius，聚砜膜，膜面積1.4 m2)，置換液速度為3 L/h，碳酸氫鹽置換液以稀釋方式輸入，血流量速度為150～250ml/min，連續(xù)超濾時(shí)間48 h，間隔24～36 h。

1.3 護(hù)理方式 常規(guī)護(hù)理組予以對(duì)癥、支持等基礎(chǔ)護(hù)理措施。個(gè)性化護(hù)理組應(yīng)用方法主要包括：①選擇專職責(zé)任、輔助護(hù)士各1名；②記錄并掌握每位患者的基本個(gè)人信息，包括文化程度、疾病誘因、病情嚴(yán)重程度等；③根據(jù)患者病情，制定護(hù)理措施：由于治療時(shí)間較長(zhǎng)，活動(dòng)受限，患者無(wú)法耐受，出現(xiàn)煩躁不安、焦慮等情況，應(yīng)積極予以密切觀察患者非語(yǔ)言行為表現(xiàn)，做好口腔、皮膚等護(hù)理，動(dòng)作輕柔、仔細(xì)，防止各種導(dǎo)管的脫落或扭曲。同時(shí)，保持床單整潔、干燥，防止壓瘡；協(xié)助患者取最舒適的體位，定期翻身，予以皮膚按摩，同時(shí)幫助患者做足趾和踝關(guān)節(jié)伸展，增加下肢舒適度；保持病房通風(fēng)，每天進(jìn)行兩次空氣消毒；④CRRT治療的護(hù)理：對(duì)有內(nèi)瘺者使用內(nèi)瘺，而無(wú)內(nèi)瘺者則采用股靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺插管，并維持患者血管通路暢通，無(wú)脫落、貼壁、打折及漏血等現(xiàn)象；密切觀察并記錄引流液、創(chuàng)口、大便及牙齦等的出血狀況，及早發(fā)現(xiàn)和處理，防止嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；在進(jìn)行CRRT治療前，用肝素鹽水對(duì)濾器及管路進(jìn)行30min浸泡，再使用生理鹽水將肝素沖洗干凈后行CRRT治療；護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，做好留置管護(hù)理，防止醫(yī)源性感染發(fā)生；穿刺置管后用無(wú)菌敷貼固定穿刺部位，用無(wú)菌紗布包扎固定深靜脈導(dǎo)管外露部位，密切觀察濾器和靜脈濾網(wǎng)的顏色、管路張力、有無(wú)凝血塊及絲狀體纖維蛋白附著，定時(shí)用等滲鹽水沖洗管路，機(jī)器監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可監(jiān)測(cè)動(dòng)脈、靜脈壓和跨膜壓；CRRT治療過(guò)程中給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察并詳細(xì)記錄包括生命體征、意識(shí)、血氧飽和度、皮膚黏膜、中心靜脈壓、各項(xiàng)血液流動(dòng)學(xué)參數(shù)、出入量等的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況；⑤適時(shí)實(shí)施心理護(hù)理措施：建立良好的護(hù)患關(guān)系，通過(guò)禮貌、誠(chéng)懇自然、友好交談，對(duì)患者及家屬耐心講解CRRT治療的必要性，幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，減輕和消除消極心理；⑥合理安排患者的生活，創(chuàng)造良好的治療環(huán)境，由責(zé)任護(hù)士組織患者和家屬普及疾病基礎(chǔ)知識(shí)、飲食原則和并發(fā)癥預(yù)防等。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者于治療前、治療后靜脈采血，采用法國(guó)STAGO全自動(dòng)血凝分析儀以及儀器相配套的試劑，分別測(cè)定凝血參數(shù)：血漿凝血酶原時(shí)間(Prothrombin time，PT)、凝血酶時(shí)間(Thrombin time，TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(Activeated partial thromboplasting time，APTT)，纖維蛋白原(Fibrinogen,FIB)、凝血因子活性、血漿D-二聚體(D-dimer，D-D)、血漿蛋白c(Protein c，Pc)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(International normalized ratio，INR)、血漿血小板(Platelet，PLT)、血漿抗凝血酶Ⅲ(Antithrombin III，AT-Ⅲ)的變化水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均利用SPSS19.0軟件進(jìn)行整理和分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，獨(dú)立樣本的兩組間比較采用Student-t檢驗(yàn)；治療前后的比較采用配對(duì)Student-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料則應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者平均住院天數(shù)和平均住院費(fèi)用比較 個(gè)性化護(hù)理組在平均住院天數(shù)和平均住院費(fèi)用均顯著低于常規(guī)護(hù)理組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者平均住院時(shí)間和費(fèi)用比較(±s)

表2 兩組患者平均住院時(shí)間和費(fèi)用比較(±s)

組別 例數(shù) 平均住院時(shí)間(d)平均住院費(fèi)用(元)常規(guī)護(hù)理組個(gè)性化護(hù)理組t值P值959527.15±3.5221.29±4.383.8160.02310132.65±431.8115099.42±552.1515.936＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 個(gè)性化護(hù)理組發(fā)生并發(fā)癥10人次；常規(guī)護(hù)理組則發(fā)生并發(fā)癥38人次。個(gè)性化護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組并發(fā)癥的發(fā)生率分別為10.53%(10/95)和40.00%(38/95)，經(jīng)χ2經(jīng)驗(yàn)，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.854，P＜0.001)。

2.3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較 治療后兩組患者凝血參數(shù)PT、TT、APTT、FIB、凝血因子活性、D-D、AT-Ⅲ均明顯降低；而且個(gè)性化護(hù)理組患者的改善幅度顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但是，兩組患者PLT、INR和Pc治療前后和兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較(±s)

注：a與治療前比較，P＜0.05。

指標(biāo)PT(s) TT(s) APTT(s) FIB(g/L)凝血因子活性(%) D-D(μg/L) PLT(109/L) Pc(%) INR(%) AT-Ⅲ(%)時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后常規(guī)護(hù)理組21.38±4.3115.95±3.06a25.29±3.7219.29±2.83a51.38±5.6935.83±4.73a3.91±0.832.12±0.36a105.38±14.8231.71±4.65a642.19±56.22270.66±34.49a210.38±21.32207.72±21.76105.38±11.32110.48±12.051.25±0.111.02±0.13177.23±20.38129.94±14.39a個(gè)性化護(hù)理組20.53±4.2210.81±2.49a26.13±3.8916.13±2.44a51.20±6.0229.77±3.10a4.04±0.891.09±0.21a108.74±15.6822.82±3.92a655.24±54.31178.29±29.08a211.51±22.04208.26±20.84107.12±10.94112.59±10.131.20±0.130.97±0.10173.38±21.76102.82±10.82at值1.2925.5050.3724.0280.3824.8211.1394.2910.7289.9121.1026.020.4820.7820.8480.8840.3030.4741.1157.495P值0.1350.0010.7280.0310.7720.0110.1550.020.585＜0.0010.119＜0.0010.6930.550.5610.5350.8120.6890.12＜0.001

3 討 論

早在1970年代，CRRT就已在臨床上廣泛地應(yīng)用于急重癥患者的搶救治療，并取得較為理想的臨床療效[5]。CRRT的原理是模仿人體內(nèi)腎小球的濾過(guò)作用，將動(dòng)脈或靜脈血液引入通透性良好的半透膜濾器中，利用對(duì)流或彌散的方式解決毒素或溶質(zhì)堆積問(wèn)題，并以置換液的形式將機(jī)體所需要的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸入體內(nèi)，保障了維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)[6]。由于CRRT治療的療效受血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，又可有效地清除患者體內(nèi)多余水份、介質(zhì)、代謝廢物等，減輕機(jī)體炎癥水平，因此，CRRT在重癥臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域備受青睞[7-8]。然而，隨著CRRT應(yīng)用時(shí)間的推移，臨床工作者們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者病情危重且伴有凝血功能障礙時(shí)，常規(guī)的抗凝措施已經(jīng)無(wú)法滿足患者病情的需要，并常導(dǎo)致不可預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)此，本研究采用無(wú)抗凝劑CRRT治療凝血功能障礙的危重患者。結(jié)果顯示，治療后兩組患者各項(xiàng)凝血參數(shù)均顯著改善，表明無(wú)抗凝劑CRRT治療對(duì)于凝血功能障礙患者具有良好的臨床效果，該結(jié)果與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道結(jié)論基本一致[9-10]。重要的是，本研究還首次發(fā)現(xiàn)，在CRRT治療過(guò)程中運(yùn)用個(gè)性化護(hù)理模式不僅能夠顯著改善凝血參數(shù)，還可降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕疾病負(fù)擔(dān)，充分提示個(gè)性化的護(hù)理措施在無(wú)抗凝劑CRRT治療過(guò)程中的具有重要作用。

在無(wú)抗凝劑CRRT治療過(guò)程中，操作主要由護(hù)士完成，護(hù)理措施是否得當(dāng)直接關(guān)乎治療效果，要求護(hù)士具備強(qiáng)烈的責(zé)任感、嫻熟的護(hù)理能力、嚴(yán)格的無(wú)菌操作理念、豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題，有針對(duì)性地采取個(gè)性化的措施防治并發(fā)癥，提高治療療效。Richardson等[11]提出，在行CRRT治療危重患者時(shí)需要嚴(yán)格遵循4項(xiàng)護(hù)理原則：(1)適當(dāng)模式的影響；(2)良好的血管通路；(3)避免不必要的干擾；(4)預(yù)防并發(fā)癥。Baldwin等[12]也發(fā)現(xiàn)，CRRT治療危重患者時(shí)，專業(yè)、精心、合適和正確的護(hù)理方式可以在很大程度上影響治療效果。本次研究對(duì)個(gè)性化護(hù)理組患者首次采用全方位護(hù)理方式，由專職護(hù)士精心護(hù)理，包括：(1)心理護(hù)理，向患者及其家屬說(shuō)明CRRT治療的必要性，消除患者心理的顧慮和恐懼；(2)根據(jù)患者自身特點(diǎn)，合理選擇血管通路，在治療期間密切關(guān)注患者病情的進(jìn)展，積極預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生；(3)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生理生化指標(biāo)的變化；(4)協(xié)助患者取舒適體位，定期翻身，給予皮膚按摩等改善局部血液循環(huán)的護(hù)理措施。研究結(jié)果也充分顯示，與常規(guī)護(hù)理組相比，個(gè)性化護(hù)理組的CRRT的治療療效更為明顯，充分表明良好的護(hù)理方式對(duì)于提高無(wú)抗凝劑CRRT的療效具有明顯的促進(jìn)作用，該結(jié)果亦與國(guó)外報(bào)道也基本相同[13-15]。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示無(wú)抗凝劑CRRT是搶救危重凝血功能障礙患者的一種行之有效的血液凈化方法，而個(gè)性化的護(hù)理模式是提高CRRT治療效果的重要舉措，應(yīng)積極從基礎(chǔ)護(hù)理、治療護(hù)理、心理護(hù)理等多方面著手，及時(shí)處理影響治療的各種情況，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)臨床指標(biāo)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，提高對(duì)危重患者的搶救成功率。

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Influence of personalized nursing mode on the clinical effects of non-anticoagulant continuous renal replacement therapy for the treatment of patients with coagulation dysfunction.

HUANG Kai-xia1,LIU Li1,WU Chao-qun2,LI Ru-xian1,JIN Cheng-mei2.1.Department of Nursing,Chongqing Qijiang People's Hospital,Chongqing401420,CHINA;2.Intense Care Unit,Chongqing Qijiang People's Hospital,Chongqing401420,CHINA;

ObjectiveTo investigate the influence of personalized nursing mode on the clinical curative effects of non-anticoagulant continuous renal replacement therapy(CRRT)for the treatment of patients with coagulation dysfunction.MethodsA total of190 patients of coagulation dysfunction in our hospital from January2013 to May2015 were selected as the research objects,which were divided into routine nursing group and personalized nursing group,with95 patients in each group.Blood coagulation parameters,complications and the burden of disease were compared between the two groups.ResultsThe average length of hospital stay and the average cost of hospitalization in the personalized nursing group were significantly lower than those of the routine nursing group(P＜0.05).Incidence of complications in the routine nursing group was40.00%(38/95),which was significantly higher than10.53% in personalized nursing group(P＜0.01).After treatment,the coagulation parameters of prothrombin time(PT),thrombin time(TT),activeated partial thromboplasting time(APTT),fibrinogen(FIB),coagulation factor activity,D-dimer (D-D)and antithrombinⅢ(AT-Ⅲ)were all significantly decreased in the two groups(P＜0.05),and the magnitude of improvement in the personalized nursing group were significantly better than the routine nursing group(P＜0.05). There were no significant difference on the levels of platelet(PLT),international normalized ratio(INR)and protein c (Pc)between the two groups(P＞0.05).ConclusionPersonalized nursing mode can improve the curative effects of non-anticoagulant CRRT in patients with coagulation dysfunction,with reduced complications and lowered disease burden.

Continuous renal replacement therapy(CRRT);Coagulation dysfunction;Personalized nursing

R473.5

B

1003—6350（2015）22—3420—04

2015-05-27)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1241

重慶市衛(wèi)計(jì)委科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2013-2-250)；綦江區(qū)科委科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2012.218)

劉 麗。E-mail：475694958@qq.com