高 潔，徐茂錦，龐亞飛，張?zhí)m玲，劉小娟，趙東寶

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院，上海 200433)

臨床路徑在風(fēng)濕科臨床帶教中的應(yīng)用探討

高 潔，徐茂錦，龐亞飛，張?zhí)m玲，劉小娟，趙東寶*

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院，上海 200433)

為探討臨床路徑在風(fēng)濕科臨床帶教中的教學(xué)效果，將60名規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，觀察組采用臨床路徑教學(xué)法，對照組仍沿用傳統(tǒng)的教學(xué)方式，實(shí)施4周后，進(jìn)行考核評價(jià)。觀察組在臨床病例分析考試的成績優(yōu)于對照組;觀察組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、診療規(guī)范化、臨床思維能力、解決問題能力、教師授課滿意度方面的滿意度明顯增高。臨床路徑教學(xué)法能顯著提高風(fēng)濕科臨床教學(xué)效果。

臨床路徑;風(fēng)濕科;臨床帶教

臨床路徑是指醫(yī)院里的一組人員共同針對某種疾病的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個(gè)有嚴(yán)格順序、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)［1］。將臨床路徑理念引入臨床教學(xué)，通過臨床路徑平臺進(jìn)行教學(xué)，稱為臨床路徑教學(xué)法。臨床路徑教學(xué)法已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用并取得了良好效果［2-4］。本研究將臨床路徑教學(xué)法應(yīng)用在風(fēng)濕科臨床帶教中，對60名規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師分別應(yīng)用常規(guī)教學(xué)法和臨床路徑教學(xué)法，研究兩種方法的臨床教學(xué)效果，總結(jié)如下。

一、對象與方法

(一)對象。

選取2012年9月至2013年8月在第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師60人，按照隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，每組30人，輪轉(zhuǎn)時(shí)間均為4周。帶教老師均為風(fēng)濕科高年資主治醫(yī)師。

(二)帶教方法。

1.對照組。采用傳統(tǒng)的臨床帶教方法，即臨床帶教老師帶教、學(xué)生參與管理病床、三級查房制度的培訓(xùn)形式進(jìn)行。

2.觀察組。觀察組采用臨床路徑帶教方法。以我院風(fēng)濕科制定并使用的風(fēng)濕科常見疾病臨床路徑為基礎(chǔ)，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)、成人still病，疾病的診斷、病史的詢問、病歷書寫、臨床檢驗(yàn)檢查選擇、治療方案選擇等均按照臨床路徑進(jìn)行。以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為例，教學(xué)方案如下: (1)由帶教老師向規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師提供一份類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床路徑，住院醫(yī)師預(yù)先熟悉該病種的臨床路徑。(2)帶教老師對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床路徑進(jìn)行詳細(xì)講解，按照臨床路徑時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求住院醫(yī)師掌握相關(guān)的問題:如入院納入類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床路徑的診斷標(biāo)準(zhǔn)、入院2-3天必須的檢查檢驗(yàn)等。(3)住院醫(yī)師熟悉類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床路徑文本后，帶教老師帶領(lǐng)查房，通過詢問病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果了解患者的病情及臨床路徑時(shí)間節(jié)點(diǎn)。(4)住院醫(yī)師查閱教科書及相關(guān)文獻(xiàn)，通過參與位于不同臨床路徑節(jié)點(diǎn)患者的臨床治療，在實(shí)踐中逐漸對帶教老師預(yù)先提出的問題進(jìn)行解答。(5)帶教老師組織討論，引導(dǎo)住院醫(yī)師分析臨床路徑實(shí)踐過程中所遇到的問題。(6)指導(dǎo)老師講解每一項(xiàng)設(shè)置問題，介紹類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在診斷治療等方面的研究進(jìn)展。

(三)考核方法。

4周后，兩組住院醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫、病例分析、臨床操作、理論知識四個(gè)項(xiàng)目的考核，滿分各100分;由帶教老師收集住院醫(yī)師對帶教方法的滿意率調(diào)查表。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，問卷調(diào)查結(jié)果比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

(一)兩組醫(yī)師培訓(xùn)效果的比較。

兩組病例分析成績比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組病歷書寫、臨床操作、理論知識考試相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)(見表1)。

表1 兩組教學(xué)效果比較(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

(二)對兩種培訓(xùn)方式效果滿意度調(diào)查。

觀察組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、診療規(guī)范化、臨床思維能力、解決問題能力、教師授課滿意度方面均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但自學(xué)能力、個(gè)體化治療方面不及對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見表2)。

三、討 論

臨床路徑是一種質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，核心理念是實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理，提供科學(xué)、規(guī)范的診斷與治療，使醫(yī)務(wù)人員能夠系統(tǒng)掌握單一病種的診斷與治療。

表2 兩組輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對兩種教學(xué)法的滿意度問卷調(diào)查

國內(nèi)自衛(wèi)生部2009年10月公布《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》后，在全國大型醫(yī)院已經(jīng)得到普遍的應(yīng)用。臨床路徑理念在國外也早已應(yīng)用在教學(xué)上，美國哈佛醫(yī)學(xué)院首先將臨床路徑納入教學(xué)計(jì)劃［5］，可顯著提高實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床動手能力。隨著國內(nèi)臨床路徑的實(shí)施，國內(nèi)各大醫(yī)院也逐漸將臨床路徑理念應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域，但對于風(fēng)濕科實(shí)行臨床路徑教學(xué)尚少有報(bào)道。我院風(fēng)濕科使用臨床路徑管理后，逐步探索臨床路徑理念在風(fēng)濕科帶教的應(yīng)用研究。

應(yīng)用臨床路徑教學(xué)法能規(guī)范風(fēng)濕病的教學(xué)流程，有利于住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)［6］。臨床路徑應(yīng)用于教學(xué)，對于指導(dǎo)老師建立起了規(guī)范的帶教模式，使帶教老師有了“教學(xué)路徑”，可以有計(jì)劃、有步驟地實(shí)施臨床教學(xué)，提高了帶教效率;對于學(xué)生而言，有了“學(xué)習(xí)路徑”，可以調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)了臨床思維能力，提高了分析問題、解決問題的能力。同時(shí)，指導(dǎo)老師在臨床路徑教學(xué)法的實(shí)施過程中，因需要介紹臨床路徑和疾病的研究進(jìn)展，也需不斷學(xué)習(xí)提高自己，有利于教學(xué)相長。本研究也顯示臨床路徑教學(xué)組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師在臨床病例分析考試的成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組;滿意度調(diào)查也提示臨床路徑教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、診療規(guī)范化、臨床思維能力、解決問題能力、教師授課滿意度方面的滿意度明顯增高。

臨床路徑教學(xué)法也存在自身的局限性。臨床上目前只有少數(shù)常見疾病可以實(shí)施臨床路徑，而更多復(fù)雜疾病還無法建立臨床路徑，執(zhí)行臨床路徑的疾病個(gè)體之間也存在一定的變異性。對于這些疾病，只能采取其他的教學(xué)模式。因此，臨床路徑教學(xué)法不能作為住院醫(yī)師培養(yǎng)的單一手段，必須和其他教學(xué)方法結(jié)合在一起應(yīng)用，以達(dá)到更好的教學(xué)效果。

［1］臨床路徑編委會.臨床路徑管理匯編［M］.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2010:10-11.

［2］Holroyd-Leduc JM，Steinke V，Elliott D，et al.Improving the quality of care for older adults using evidence-informed clinical care pathways［J］.Can Geriatr J，2013，16(3):111-113.

［3］李月紅，王 梅.臨床路徑在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)腎臟病教學(xué)中的作用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014(1):77-79

［4］馬國勝，蔡曦光，孟永潔，等.23個(gè)病種實(shí)施臨床路徑效果分析［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2013，29(5):732-739.

［5］Steven D，Pearson MD，Thomas H，et al.Critical pathways as a strategy for improving care:problems and potential［J］.Annals of Internal Medicine，1995，123(12):941-948.

［6］孫亮亮，馮曉云，湯 瑋，等.臨床路徑教學(xué)法在內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2014，22(1):196-199.

Using clinical pathway in clinical teaching in the Department of rheumatology

Gao Jie，Xu Maojin，Pang Yafei，et al
(Second Military Medical University，Changhai Hospital，Shanghai 200433，China)

To investigate the effect of clinical pathway on clinical teaching in the department of rheumatology，60 standardized training physicians were randomly divided into two groups.Then the observing group were taught with the clinical pathway teaching method，while the control group with the traditional teaching method.The teaching effects were assessed after 4 weeks.The observing group in clinical case analysis exam was superior to the control group;the satisfaction surveys in the observing group，including stimulating learning interest，standardization of diagnosis and treatment，clinical thinking ability，solving problem ability and teachers teaching satisfaction，were significantly higher than that in the control group.The clinical pathway teaching method can significantly improve the effect of clinical teaching in the department of rheumatology.

Clinical pathway;Department of Rheumatology;Clinical teaching

G642

A

1002-1701(2015)09-0071-02

2014-12

高 潔，女，在職博士，主治醫(yī)師，講師，主要從事風(fēng)濕病臨床與教學(xué)工作。

第二軍醫(yī)大學(xué)校級教學(xué)研究與改革立項(xiàng)項(xiàng)目(臨床醫(yī)學(xué)整合課程)(編號:CMB2014007，CMC2014021，CMC2014022)。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.09.037