□熊韻波

(蚌埠醫(yī)學(xué)院，安徽 蚌埠 233030)

2013年2月，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(原衛(wèi)生部)做出了在地區(qū)試點(diǎn)推行“先看病后付費(fèi)”制度的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革嘗試。兩年多來，全國(guó)部分省份已正式宣布試點(diǎn)開啟“先住院后付費(fèi)”診療模式，這是積極探索我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的一大舉措。作為一項(xiàng)便民、利民、惠民的好制度，在全面推行依法治國(guó)的背景下，如何在相關(guān)的法律與制度之間做好規(guī)范、合理的銜接，科學(xué)建構(gòu)起實(shí)施這一制度的適用主體、適用范圍和風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)單位的運(yùn)行體制機(jī)制，是切實(shí)貫徹好、落實(shí)好和實(shí)施好這一制度的當(dāng)務(wù)之急。

1 “先看病后付費(fèi)”制度的由來

古人云:“所謂諸生者，不獨(dú)取訓(xùn)習(xí)句讀而已，必也習(xí)典禮，明制度?！保?］這表明，制度作為整個(gè)社會(huì)或某個(gè)社會(huì)組織為實(shí)現(xiàn)某種特定目標(biāo)或功能而制定的一系列規(guī)范體系，它要求人們必須共同遵守這種行動(dòng)規(guī)則或辦事規(guī)程。的確，在某個(gè)特定的社會(huì)范圍內(nèi)，制度從規(guī)章、法律、道德、習(xí)慣或戒律等方面合理的調(diào)節(jié)著人與人之間的社會(huì)關(guān)系，對(duì)維護(hù)社會(huì)和諧和促進(jìn)社會(huì)發(fā)展起著極其重要的作用。美國(guó)著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家道格拉斯·C.諾思曾說過，制度作為一個(gè)社會(huì)的游戲規(guī)則，它是人為建立起的一個(gè)穩(wěn)定的、相互作用的、但不一定是有效的結(jié)構(gòu)，卻能夠通過減少不確定性，約束著人們相互之間的關(guān)系，達(dá)到確定和限制人們的選擇集合。［2］因而，作為一項(xiàng)制度，它應(yīng)該具有指導(dǎo)性和約束性、激勵(lì)性和鞭策性、規(guī)范性和程序性的特點(diǎn)。

那么，作為一項(xiàng)新生的而又備受關(guān)注的“先看病后付費(fèi)”制度又是如何誕生的呢?應(yīng)該說，真正首先嘗試實(shí)行這一模式的是山東省濟(jì)寧市的兗州中醫(yī)院，這家醫(yī)院在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中，一方面既要遵守國(guó)家的基本藥物制度，另一方面又因?yàn)榕d建病房大樓，致使債臺(tái)高筑、財(cái)務(wù)虧空，舉步維艱的經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀使得醫(yī)院面臨著能否生存的風(fēng)險(xiǎn)。于是，在2010年受到某論壇提及河南省鄭州市的某家醫(yī)院在對(duì)待特困病人時(shí)采取了先看病后付費(fèi)的啟發(fā)之后，決定探索實(shí)行這一模式。剛開始，因?yàn)椴∪说拇罅坑咳攵沟冕t(yī)院的墊付資金劇增，醫(yī)院在經(jīng)過與兗州市相關(guān)部門的協(xié)商之后，通過采取提前支付醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷費(fèi)用，再加上出院病人相繼償還所欠醫(yī)院的費(fèi)用，醫(yī)院面臨的資金困境逐步得到了化解。這一制度實(shí)行大約一年后，兗州中醫(yī)院的門診量和住院人次較往年接近翻番，現(xiàn)有的500張床位也爆滿。［3］

而與此同時(shí)，國(guó)內(nèi)諸如河北、河南、山東等20多個(gè)省份也逐步開始試點(diǎn)推行“先看病后付費(fèi)”制度，盡管未見有大中城市的醫(yī)院推行這一模式，但因許多縣級(jí)或縣級(jí)以下的基層醫(yī)院實(shí)施這一制度而備受社會(huì)和群眾的關(guān)注。于是，在總結(jié)這些地方醫(yī)院試點(diǎn)實(shí)踐之后，原衛(wèi)生部于2013年2月做出了地區(qū)試點(diǎn)推行“先看病后付費(fèi)”制度的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革嘗試。按照衛(wèi)生部的通俗解釋，“先看病后付費(fèi)”制度，顧名思義就是病人可以在看完病后再交錢。一方面，病人只需跟醫(yī)院簽署《住院治療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議書》，而無(wú)須交一大筆住院押金就可以直接住院了;另一方面，病人出院后也只需交自己該交的那部分錢，其余部分由醫(yī)院先行墊付，在由醫(yī)保部門核算以后直接支付給醫(yī)院。

應(yīng)該說，“先看病后付費(fèi)”制度作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的一種，是醫(yī)療衛(wèi)生部門為切實(shí)解決當(dāng)前“看病難、看病貴”問題，依照國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策改革導(dǎo)向，在局部區(qū)域或范圍采取試點(diǎn)實(shí)施的一項(xiàng)民生工程，它在一定程度上能有效地改善醫(yī)療環(huán)境與醫(yī)患關(guān)系。

2 “先看病后付費(fèi)”制度的實(shí)施困境

如果說個(gè)別醫(yī)院采取“先看病后付費(fèi)”制度還只是一種嘗試，而不具有普遍意義上制度的規(guī)范性要求的話;那么，國(guó)家相關(guān)行政部門出臺(tái)在全國(guó)逐步試點(diǎn)推行，“先看病后付費(fèi)”制度則應(yīng)該符合作為一項(xiàng)制度的基本要求。然而，現(xiàn)實(shí)中“先看病后付費(fèi)”制度在試點(diǎn)推廣實(shí)施過程中，雖然在適用主體、適用范圍和可能存在的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)單位或個(gè)人方面，也做了一些相關(guān)的基本規(guī)定，但仍然存在著潛在的實(shí)施困境。

在適用主體上，當(dāng)前試點(diǎn)醫(yī)院大致規(guī)定的可適用群體主要是指參加醫(yī)保、新農(nóng)合范圍的這兩類病人群體;同時(shí)又規(guī)定了對(duì)無(wú)姓名、無(wú)陪護(hù)人和無(wú)地址而又因?yàn)椴∏閲?yán)重急需搶救的“三無(wú)”病人，也納入適用范圍;但特別規(guī)定對(duì)惡意逃費(fèi)者已被記入黑名單的，或因打架斗毆、交通事故等責(zé)任事故導(dǎo)致受傷的病人不在適用范圍之內(nèi)。這些規(guī)定仍然存在一些問題:一是現(xiàn)在統(tǒng)籌的醫(yī)保資金和全國(guó)財(cái)政機(jī)構(gòu)并未實(shí)現(xiàn)全聯(lián)網(wǎng)，參加醫(yī)保、新農(nóng)合范圍病人異地就醫(yī)的醫(yī)保結(jié)算難度太大;二是國(guó)家當(dāng)前的戶籍管理制度限制，使得病人身份很難具體確定到位;三是“三無(wú)”病人要是打架斗毆等原因致傷是救還是不救，這與醫(yī)務(wù)工作者治病救人的天職是否相矛盾，尚無(wú)明確說法;四是在當(dāng)前我國(guó)誠(chéng)信制度落后的背景下，惡意逃費(fèi)是指已逃避過一次醫(yī)療費(fèi)用還是其他逃費(fèi)、欠費(fèi)的誠(chéng)信問題，等等。這些問題如果沒有具體的細(xì)則規(guī)定，試點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)務(wù)工作者在實(shí)際操作中就缺乏明晰的判斷依據(jù)。

在適用范圍上，哪些醫(yī)院可以成為“先看病后付費(fèi)”制度的試點(diǎn)單位，衛(wèi)生管理部門尚處在探索階段。如安徽省的規(guī)定是:從2014年12月至2015年3月，每個(gè)縣(市、區(qū))至少要在1所縣級(jí)公立醫(yī)院(可選擇適宜科室和病種)、2－3所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展試點(diǎn);4月開始，各縣(市、區(qū))將及時(shí)總結(jié)評(píng)估，完善實(shí)施方案及措施，并在試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院全面推行，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院逐步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍;省衛(wèi)計(jì)委將在總結(jié)各地試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，適時(shí)在全省推行。［4］這種試點(diǎn)醫(yī)院的選擇也存在一些問題:一是試點(diǎn)醫(yī)院墊付的大量資金若醫(yī)保不能及時(shí)結(jié)算會(huì)不會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)資金鏈斷裂問題;二是困難群體患者無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用，欠費(fèi)現(xiàn)象也就不可避免，再加上我國(guó)征信系統(tǒng)的不完善，醫(yī)院很難自己短期解決欠費(fèi)問題;三是某個(gè)區(qū)域有限的試點(diǎn)會(huì)不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院收納病人能力不足、床位不夠的問題;四是大中城市的試點(diǎn)醫(yī)院與大醫(yī)院如遇病人需要轉(zhuǎn)院的問題又如何協(xié)調(diào)，等等。因此，缺乏諸如此類的規(guī)定或相關(guān)保障，試點(diǎn)醫(yī)院同樣面臨許多自身不能解決的問題。

在風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)上，走在試點(diǎn)前列的兗州市中醫(yī)院所在的濟(jì)寧市衛(wèi)生局為進(jìn)一步規(guī)范試點(diǎn)制定了一些保障措施，主要包括:符合條件的患者辦理住院手續(xù)時(shí)與醫(yī)院簽訂《住院治療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議書》，住院期間醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行住院費(fèi)用“一日清單”制度，患者出院時(shí)只需支付醫(yī)保或新農(nóng)合報(bào)銷后個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用;對(duì)經(jīng)濟(jì)困難家庭的患者，只需憑著其所在地民政部門開具的有效證明，與就診醫(yī)院簽訂相關(guān)的治療費(fèi)用延期或分期還款協(xié)議書;醫(yī)保、人社、財(cái)政等政府部門聯(lián)合出臺(tái)相關(guān)政策，規(guī)定按照醫(yī)院上年度結(jié)算資金的15%在每年三月底前完成周轉(zhuǎn)金的撥付;設(shè)計(jì)安裝“先看病后付費(fèi)”信息模塊的“區(qū)域衛(wèi)生信息大平臺(tái)”并建立誠(chéng)信記錄，等等。不難看出，這些防范措施基本還是以醫(yī)院為主體單位來承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，而“先看病后付費(fèi)”制度旨在改善醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系，實(shí)現(xiàn)政府、社會(huì)公眾和醫(yī)院的多贏，但作為一項(xiàng)帶有公益性的醫(yī)療衛(wèi)生改革，不能由醫(yī)院獨(dú)自承擔(dān)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，必須通過出臺(tái)系統(tǒng)的配套保障措施，切實(shí)做好政府、公眾、醫(yī)院的責(zé)任分擔(dān)、風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)，才能為這一美好制度的推廣保駕護(hù)航。

3 “先看病后付費(fèi)”制度的法理訴求

作為一項(xiàng)政府衛(wèi)生管理部門出臺(tái)的制度，在目前醫(yī)療環(huán)境的大背景下，尚缺乏明晰的法律來明確規(guī)定或界定，畢竟制度之于法律而言，在效力、影響力和責(zé)任追究方面存有明顯不足。而與此同時(shí)，作為政府部門出臺(tái)的制度，在實(shí)施機(jī)制上與法律又是有明顯差別的(法律是靠第三方實(shí)施的，是以國(guó)家暴力機(jī)器作為實(shí)施的后盾)，在上升至法律之前它是自我實(shí)施的，那么，在參與主體皆認(rèn)同某一規(guī)則(本文指“先看病后付費(fèi)”制度得到大家的認(rèn)同)的前提下，它對(duì)違背者同樣應(yīng)該具有采取懲罰措施的法律效力。于此，實(shí)現(xiàn)“先看病后付費(fèi)”制度與法律的有效對(duì)接，既是確保這一制度得以順利實(shí)施的有效保障，又是建設(shè)法治中國(guó)的重要組成部分，更是培育和踐行社會(huì)主義核心價(jià)值觀的生動(dòng)體現(xiàn)。

一是對(duì)加快立法進(jìn)程的訴求。法律的明確規(guī)定是確保“先看病后付費(fèi)”制度實(shí)施順暢的根本保障。我國(guó)《憲法》有相關(guān)明確規(guī)定，一方面，國(guó)家有為公民提供醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、社會(huì)救濟(jì)和社會(huì)保險(xiǎn)等所需權(quán)利的義務(wù);另一方面，公民在喪失勞動(dòng)能力、疾病或年老的情況下，有從國(guó)家或社會(huì)獲得相關(guān)物質(zhì)幫助的權(quán)利。［5］我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展60多年的事實(shí)也證明，沒有法制建設(shè)就沒有衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，衛(wèi)生體制改革涉及到社會(huì)各個(gè)階層和全體民眾的切身利益，規(guī)范和調(diào)整復(fù)雜的社會(huì)關(guān)系，必須有衛(wèi)生法律體系做強(qiáng)有力的支撐。就試點(diǎn)或全面推行“先看病后付費(fèi)”制度而言，急需從《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》和《保險(xiǎn)法》等相關(guān)的法律法規(guī)和政府規(guī)章中，從推行“先看病后付費(fèi)”制度可能涉及的適用主體、適用范圍和風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)單位等方面做出必要而明確的修訂和補(bǔ)充，從而實(shí)現(xiàn)在立法指導(dǎo)思想、基本原則、健全體系、規(guī)范內(nèi)容等方面彌補(bǔ)現(xiàn)有的缺失。

二是對(duì)嚴(yán)格執(zhí)法手段的訴求。當(dāng)前，我國(guó)已初步建成了涵蓋公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障等方面組成的衛(wèi)生法律體系，這既為醫(yī)學(xué)科學(xué)和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供了有力法律保障，又有效保障了公民的身體健康和生命安全。但是，健全的法律體系需要嚴(yán)格執(zhí)法才能充分發(fā)揮法律的規(guī)范作用，特別是當(dāng)前隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們的醫(yī)療衛(wèi)生意識(shí)和健康價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)都有了新的提高，推行“先看病后付費(fèi)”制度既帶來了立法新的機(jī)遇，但同樣面臨著執(zhí)法的挑戰(zhàn)。尤其是當(dāng)前全面推行依法治國(guó)的背景下，科學(xué)推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制這一重要民生改革，就必須按照“法治衛(wèi)生”的理念，通過法律賦予政府行政管理的權(quán)力，嚴(yán)格依法執(zhí)政，不斷完善監(jiān)督機(jī)制、制約機(jī)制，建構(gòu)起良性的法律運(yùn)行機(jī)制，確保通過“法治”實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理衛(wèi)生事業(yè)，保證“先看病后付費(fèi)”制度的改革與發(fā)展走向成功。

三是對(duì)培育守法風(fēng)尚的訴求。黨的十八屆四中全會(huì)通過的《中共中央關(guān)于全面推進(jìn)依法治國(guó)若干重大問題的決定》明確指出，人民才是真正全面推進(jìn)依法治國(guó)的主體和力量源泉，必須毫不動(dòng)搖地堅(jiān)持人民的主體地位。這里，既有法律的權(quán)威要靠人民來維護(hù)，又有人民權(quán)益必須靠法律來保護(hù)，因而，如何有效引導(dǎo)廣大人民來做社會(huì)主義法治的自覺遵守者、堅(jiān)定捍衛(wèi)者和忠實(shí)崇尚者，就必須充分調(diào)動(dòng)他們積極、主動(dòng)地投身于社會(huì)主義的依法治國(guó)實(shí)踐。［6］也就是說，全面推行“先看病后付費(fèi)”制度，既要有法可依，又要執(zhí)法必嚴(yán)，但關(guān)鍵是要進(jìn)行靈魂深處的革命，積極引導(dǎo)人民遵法、服法、敬法，建立起真正的法治信仰。所以，培育全民守法的良好風(fēng)尚就顯得更為重要。何況，目前試點(diǎn)推行的“先看病后付費(fèi)”制度，相關(guān)法律規(guī)范尚不健全，改革嘗試能否取得預(yù)期效果，并讓這一制度模式在全社會(huì)廣泛推廣，真正體現(xiàn)出便民、利民、惠民的宗旨，更需要廣大患者及其家屬自覺遵守制度規(guī)定和相關(guān)合約，營(yíng)造出積極健康的文化土壤，讓這股彰顯公益回歸的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革春風(fēng)吹滿神州大地。

［1］王安石.取材［M］.北京:中華書局，1985.

［2］道格拉斯·C·諾思.制度、制度變遷與經(jīng)濟(jì)績(jī)效［M］.上海:三聯(lián)書店，1994.

［3］“先看病后付費(fèi)”制度.http://baike.baidu.com/link?url=IAcIx5TGFgJkamn69Jc0KI8bnXPTX－7HziyVjG7Se2_lFypgQDaS5UT4KWtEh3GCmth68wkfaI81fC_GSf09a［DB/OL］，2015－03－10.

［4］安徽財(cái)經(jīng)網(wǎng)“安徽省12月起始點(diǎn)‘先看病后付費(fèi)’”［DB/OL］.http://www.ahcaijing.com/news/2014/1126/445518.shtml，2015－03－10.

［5］人民網(wǎng).中華人民共和國(guó)憲法(全文)［DB/OL］.http://www.people.com.cn/GB/shehui/1060/2391834.html，2015－03－10.

［6］新華網(wǎng).中共中央關(guān)于全面推進(jìn)依法治國(guó)若干重大問題的決定［DB/OL］.http://news.xinhuanet.com/ziliao/2014－10/30/c_127159908.htm，2015－03－10.