劉超+++秦智剛

[摘要] 目的 探討冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）在體外循環(huán)與非體外循環(huán)下圍術(shù)期胃黏膜pH值（PHi）、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）、血乳酸（Lac）的變化。 方法 選取我院2013年6月～2014年1月60例多支冠狀動(dòng)脈病變患者。按是否進(jìn)行體外循環(huán)（CPB）隨機(jī)分為OPCAB組和CCABG組，每組30例。觀察術(shù)前（T1）、術(shù)中予魚(yú)精蛋白時(shí)（T2）、術(shù)后4 h（T3）3個(gè)時(shí)點(diǎn)PHi、SvO2、Lac變化，并記錄兩組患者ICU停留時(shí)間、氣管插管留置時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間。 結(jié)果 在T2時(shí)，OPCAB組的PHi高于CCABG組，SvO2低于CCABG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在T3時(shí)，OPCAB組的胃黏膜PHi、SvO2高于CCABG組，Lac低于CCABG組，有顯著性差異（P<0.05）。OPCAB組患者氣管導(dǎo)管留置時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間短于CCABG組。 結(jié)論 非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)有利于術(shù)中胃黏膜和臟器的保護(hù)，減少圍術(shù)期的并發(fā)癥，減少患者ICU時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、氣管導(dǎo)管留置時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；體外循環(huán)；胃黏膜內(nèi)pH值

[中圖分類號(hào)] R654.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）02-0005-03

胃腸功能障礙容易誘發(fā)多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS），胃黏膜內(nèi)pH值（gastric intramucosa pH，PHi）作為研究胃腸功能障礙患者病情變化的主要檢測(cè)指標(biāo)，能夠敏感反映MODs發(fā)生過(guò)程中最容易受累的胃腸黏膜缺氧情況，較其他臨床指標(biāo)能更早提示患者病情[1]。本研究探討冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)在體外循環(huán)與非體外循環(huán)兩種方式中整個(gè)圍術(shù)期PHi的走勢(shì)和變化規(guī)律，旨在為臨床手術(shù)決策的優(yōu)化和圍術(shù)期麻醉處理提供參考。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年6月～2014年1月60例多支冠狀動(dòng)脈病變患者，均為擇期手術(shù)。其中男36例，女24例。平均年齡（60.2±5.6）歲，體重（66.3±3.5）kg，均符合以下條件：①術(shù)前1個(gè)月無(wú)心肌梗死、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）>30%、無(wú)室壁瘤、室間隔穿孔等心肌梗死的并發(fā)癥。②無(wú)基礎(chǔ)胃腸道疾病和嚴(yán)重肺、肝、腎功能不全。③不包含合并瓣膜手術(shù)的病例?；颊甙词欠襁M(jìn)行體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）分為體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）組和非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CCABG）組，每組30例。CCABG組患者年齡（58.5±3.5）歲，體重（65.2±5.2）kg，LVEF值（50.2±5.5）%，伴高血壓18例，糖尿病15例。OPCAB組患者年齡（60.3±2.5）歲，體重（63.8±4.6）歲，LVEF值（48.2±4.2）%，伴高血壓20例，糖尿病18例。兩組患者的臨床資料無(wú)顯著差異（P>0.05）。

1.2 手術(shù)及麻醉方法

全身麻醉，氣管插管，術(shù)前有創(chuàng)橈動(dòng)脈置管測(cè)壓，放置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管（Edwards，美國(guó)）連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。氣管插管后置入TONO胃管（14F，Datex-Ohmeda，芬蘭），通過(guò)聽(tīng)診和抽吸胃液法確認(rèn)胃管的位置，連接空氣法胃張力模塊連續(xù)檢測(cè)胃內(nèi)PgCO2。胸骨正中切口獲取右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，①CCABG組： 靜脈使用全量肝素 400 U/kg，維持ACT>480 s，經(jīng)升主動(dòng)脈和右房插管，建立體外循環(huán)，在中低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，心肌保護(hù)采用主動(dòng)脈根部灌注冷鉀停跳液，心肌局部深低溫，橋血管與目標(biāo)血管遠(yuǎn)端吻合后，開(kāi)放主動(dòng)脈，心臟復(fù)跳后，主動(dòng)脈根部上側(cè)壁鉗并打孔，作靜脈近端與升主動(dòng)脈的吻合，體外循環(huán)時(shí)間（90.2±20.1）min。手術(shù)完畢后用魚(yú)精蛋白中和肝素，術(shù)后按需應(yīng)用正性肌力藥物。②OPCAB 組：經(jīng)靜脈內(nèi)使用肝素200 U/kg保持 ACT>300 s，術(shù)中使用特殊胸骨牽開(kāi)器和心表固定器，使預(yù)作吻合的冠狀動(dòng)脈局部固定，遠(yuǎn)端吻合完成后，在升主動(dòng)脈上側(cè)壁鉗并打孔，做靜脈近端與升主動(dòng)脈吻合。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（45.9±10.5）min。記錄上述兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、PHi等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和動(dòng)脈血?dú)馇闆r。

1.3 觀察指標(biāo)

選取術(shù)前（T1），術(shù)中給魚(yú)精蛋白時(shí)（T2），術(shù)后4 h（T3）三個(gè)時(shí)點(diǎn)，分別測(cè)定患者的PHi、SvO2、Lac。采集橈動(dòng)脈血用Gem3000血?dú)夥治鰞x行血?dú)夥治?，心排儀測(cè)定SvO2，采用體外校準(zhǔn)，入ICU后禁食禁飲，并常規(guī)應(yīng)用H2阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑，可排除胃酸和進(jìn)食對(duì)測(cè)量PHi的影響。另外隨訪記錄兩組患者的ICU停留時(shí)間、氣管插管留置時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析和t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究表明在T2時(shí)，OPCAB組的胃黏膜PHi高于CCABG組，有顯著性差異（P<0.05），SvO2、Lac無(wú)顯著性差異。在T3時(shí)，OPCAB組的胃黏膜PHi，SvO2高于CCABG組，Lac低于CCABG組，有顯著性差異（P<0.05）。術(shù)后兩組患者在住院時(shí)間上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OPCAB組患者在氣管導(dǎo)管留置時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間要短于CCABG組。見(jiàn)表1～5。

表1 各時(shí)點(diǎn)PHi、SvO2、Lac比較（x±s，n=30）

注：與CCABG組相比，★P<0.05，★★P<0.01

表2 PHi多個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量的交互效應(yīng)分析結(jié)果

表3 SvO2多個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量的交互效應(yīng)分析結(jié)果

表4 Lac多個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量的交互效應(yīng)分析結(jié)果

表5 兩組術(shù)后一般指標(biāo)比較（x±s，n=30）

注：與CCABG組相比較，①P<0.05（t=2.34、2.64、2.11）

3 討論

胃腸道是血液灌流減少發(fā)生最早、最明顯且恢復(fù)最遲的臟器。而胃腸道黏膜的逆向微循環(huán)特點(diǎn)，使胃腸黏膜在缺血缺氧時(shí)更易受損傷。胃腸黏膜血流的減少，引起局部組織氧供的下降，局部以無(wú)氧代謝為主，形成局部高碳酸血癥[2]，PHi是反映胃腸黏膜缺血缺氧最敏感的指標(biāo)[3，4]。

本研究表明在T2時(shí)，OPCAB組的胃黏膜PHi高于CCABG組，有顯著性差異（P<0.05），Lac、SvO2無(wú)顯著性差異。在T3時(shí)，OPCAB組的胃黏膜Lac低于CCABG組，SvO2、PHi高于CCABG組，有顯著性差異（P<0.05）。

PHi作為一個(gè)間接測(cè)定局部組織氧合情況的指標(biāo)在疾病早期全身氧供指標(biāo)未發(fā)生改變前就發(fā)生明顯的變化，能早期判斷患者的預(yù)后。其可能機(jī)制是胃腸黏膜血管袢極度彎曲呈發(fā)夾狀，血液易從小動(dòng)脈經(jīng)短路直接進(jìn)入小靜脈，黏膜對(duì)氧供降低非常敏感，這個(gè)特征使胃腸道成為機(jī)體應(yīng)激、血液重新分配后影響最早也是最重器官。胃腸黏膜持續(xù)氧合不足，細(xì)胞無(wú)氧糖酵解和酸中毒導(dǎo)致PHi降低，因此PHi為局部氧合障礙的反映，也是全身氧合障礙的最早表現(xiàn)，SvO2反映機(jī)體組織對(duì)氧的利用情況，SvO2升高表示組織利用氧發(fā)生障礙或氧供增加，降低表示組織利用氧增加或氧供不足，血乳酸是體內(nèi)無(wú)氧酵解的正常產(chǎn)物，其產(chǎn)生的量與氧供和低灌注程度有關(guān)。這兩個(gè)指標(biāo)相對(duì)于PHi而言，Lac、SvO2的改變常明顯遲于PHi的改變，在反映組織水平上氧代謝平衡的PHi可作為評(píng)定全身性氧代謝平衡指標(biāo)。多份研究表明，PHi能更早預(yù)測(cè)心臟手術(shù)后循環(huán)衰竭的發(fā)生及患者的預(yù)后[5]。

CPB停機(jī)前PHi顯著降低，說(shuō)明在CPB期間存在胃黏膜低灌注導(dǎo)致的缺血缺氧、酸中毒。而且低灌注狀態(tài)在體外循環(huán)恢復(fù)后依然存在，其原因可能是因?yàn)樵诨謴?fù)循環(huán)后，復(fù)溫代謝率增加CPB期間的氧供，機(jī)體氧耗增加，停CPB后，雖然血壓和心排血量維持正常，但是氧攝取可能仍然不足，氧供需失衡。在OPCAB期間，尤其是在吻合前降支（LAD）和后降支（PDA）時(shí)，由于手術(shù)體位和固定器的壓迫，患者的心排血量（CO），平均動(dòng)脈壓（MAP）出現(xiàn)下降，二尖瓣、三尖瓣出現(xiàn)反流，氧供減少，SvO2下降，但由于生理性循環(huán)自身的調(diào)節(jié)機(jī)制，保證了各重要器官的氧需[6]。本研究亦表明，相對(duì)于CCABG組，OPCAB組的ICU停留時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、氣管導(dǎo)管留置時(shí)間縮短。與眾多研究結(jié)果相符。

綜上所述，體外循環(huán)期間應(yīng)采取積極的胃黏膜保護(hù)措施，包括術(shù)前應(yīng)用奧美拉唑、達(dá)喜等[7]。奧美拉唑主要通過(guò)NO增加胃黏膜血流量參與這種保護(hù)作用[8]。彭惠華等[9]研究表明長(zhǎng)托寧可提高CPB期間的胃內(nèi)pH值，對(duì)胃黏膜有一定的保護(hù)作用。對(duì)于術(shù)前有基礎(chǔ)胃腸道疾病、多器官功能障礙的患者術(shù)前給予胃黏膜保護(hù)劑，采用OPCAB的手術(shù)方式將更加適合。比較兩種術(shù)式對(duì)患者PHi變化、手術(shù)方式的選擇、麻醉處理和ICU臨床治療有著重要意義。PHi和血乳酸、SvO2可作為早期預(yù)測(cè)危重患者預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)。但PHi是提示內(nèi)臟灌注較佳的指標(biāo)，臨床應(yīng)用中應(yīng)使外科危重患者維持PHi>7.32，Lac<2.3 mmol/L，SvO2>65%[10]。本研究病例為無(wú)基礎(chǔ)胃腸道疾病、Europe評(píng)分系統(tǒng)分值<5分者，至于CPB 期間胃腸黏膜通透性是否改變及如何預(yù)防胃腸黏膜缺血缺氧尚待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2014-07-07）