袁忠武

[摘要] 目的 探討MRI及MRCP檢查對(duì)肝門部膽管癌的診斷價(jià)值。 方法 采用0.35 T磁共振成像系統(tǒng)，回顧分析26例肝門部膽管癌的MRI及MRCP表現(xiàn)。 結(jié)果 MRI顯示肝門部腫塊26例，增強(qiáng)動(dòng)脈期大多數(shù)輕中度強(qiáng)化，延遲明顯強(qiáng)化；肝門部膽管形態(tài)改變20例，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張26例；MRCP顯示肝門區(qū)膽管的空虛區(qū)，左右肝管在匯合前中斷、肝內(nèi)膽管呈中度或重度擴(kuò)張，呈軟藤征。 結(jié)論 肝門部膽管癌在磁共振成像上有特征性的表現(xiàn)，MRI及MRCP是顯示膽管癌的最佳影像學(xué)方法。

[關(guān)鍵詞] 肝門部；膽管癌；磁共振成像；胰膽管水成像

[中圖分類號(hào)] R735.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）02-0110-03

肝門部膽管癌是肝外膽管癌最常見類型，是臨床上高位膽道梗阻的主要原因，其發(fā)病率近年來(lái)呈逐漸上升趨勢(shì)。因其解剖位置特殊、周圍關(guān)系復(fù)雜、根治性切除困難、預(yù)后差，因此，用何種影像學(xué)檢查才能作出早期診斷，術(shù)前評(píng)估其有效切除率、治療方案選擇非常重要。本文收集2011年5月～2014年5月間有完整臨床資料、經(jīng)MRI及MRCP檢查并隨訪的26例肝門部膽管癌的影像學(xué)表現(xiàn)，目的在于提高肝門部膽管癌的診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

26例中男21例，女5例，最大年齡78歲，最小年齡51歲，平均62.5歲，均經(jīng)隨訪證實(shí)。26例患者均因鞏膜、皮膚黃染和食欲下降、右上腹不適感、隱痛及部分患者因陶土樣大便就診，病史4 d～5個(gè)月，其中18例伴皮膚瘙癢，7例伴腹脹、食欲不振，5例伴腹部隱痛。

1.2 檢查方法

檢查前空腹6 h 以上，使用東軟飛利浦0.35 MRI成像系統(tǒng)，用體部相控陣線圈，行常規(guī)上腹部MRI掃描。行軸位FFE T1WI、（IR-FSE）T2WI。T1WI TR 118 ms、TE 6 ms，1次激勵(lì)，矩陣256×160，視野360，層厚9 mm，間隔1 mm。T2WI TR 6400 ms、TE126 ms，2次激勵(lì)，矩陣256×184，視野380，層厚7.5 mm，間隔1.5 mm。冠狀位T2 FSE（Free）序列，TR 4500 ms、TE 144 ms，層厚7 mm，間隔1.5 mm，3次激勵(lì)，矩陣256×200。MRCP取冠狀位TSE3D GatedMRCP，TR2700 ms，TE152 ms，1次激勵(lì)，矩陣240×120，視野350，層厚3.5mm。圖像經(jīng)最大信號(hào)強(qiáng)度投影（MIP）技術(shù)三維重建，獲得三維胰膽管圖像。造影劑為北京北陸藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的釓噴酸葡胺，15 mL靜脈注射。

2 結(jié)果

（1）肝門部軟組織腫塊影26例：位于左肝管、右肝管起始處或左右肝管匯合部，大小約1.5～3.0 cm，大部分腫塊呈稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)（封三圖7、8）。增強(qiáng)動(dòng)脈期20例輕中度強(qiáng)化，6例不強(qiáng)化，門脈期均有強(qiáng)化，但仍低于周圍肝實(shí)質(zhì)，平衡期，腫瘤強(qiáng)化繼續(xù)增加；延遲期，中度或明顯強(qiáng)化。（2）肝門部膽管形態(tài)改變20例：表現(xiàn)為管壁不均勻性增厚，或呈一側(cè)性腫塊樣或結(jié)節(jié)狀突向腔內(nèi)或腔外，致管腔狹窄、中斷或充盈缺損。（3）肝內(nèi)膽管擴(kuò)張：11例左肝管擴(kuò)張，8例右肝管擴(kuò)張，7例左右肝管均擴(kuò)張。擴(kuò)張程度：輕～中度擴(kuò)張12例，重度擴(kuò)張14例，形態(tài)為軟藤樣擴(kuò)張。（4）MRCP表現(xiàn)：表現(xiàn)為肝門區(qū)膽管空虛區(qū)，左右肝管在匯合前中斷、肝內(nèi)膽管呈中度或重度擴(kuò)張，呈軟藤征。阻塞中斷區(qū)膽管突然截?cái)?，膽管斷端不?guī)則平直或呈杯口狀；狹窄者表現(xiàn)為病變區(qū)膽管影向心性狹窄，邊緣不規(guī)則且具僵硬感，呈倒肩樣征或V字形（封三圖9）；充盈缺損表現(xiàn)為病變膽管內(nèi)不規(guī)則偏心性充盈缺損，膽管呈鳥嘴樣改變。膽總管未顯示11例，顯示正常15例。（5）其他表現(xiàn)： 8例伴肝內(nèi)膽管結(jié)石，4例伴肝門區(qū)淋巴結(jié)腫大。

3 討論

肝門部膽管癌是指發(fā)生在左右肝管及其匯合處和膽總管上段2 cm區(qū)域內(nèi)的惡性腫瘤，又稱上段膽管癌、高位膽管癌、近端膽管癌，起源于左右肝管匯合處的肝門膽管癌亦稱之為Klatskin瘤[1]。

肝門膽管癌因其位置特殊，在腫瘤未完全阻塞膽管前常無(wú)特殊臨床癥狀，大多數(shù)患者以梗阻性黃疸就診，常并發(fā)全身皮膚瘙癢、上腹脹痛、陶土樣大便。臨床上常以黃疸出現(xiàn)時(shí)間作為發(fā)病的開始。但黃疸出現(xiàn)并不是疾病的早期，不少患者黃疸持續(xù)時(shí)間很短，但作手術(shù)探查時(shí)卻發(fā)現(xiàn)腫瘤已屬晚期。肝門部膽管癌常并發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石病史超過(guò)3年，有多次膽管手術(shù)史、膽管炎性頻繁發(fā)作、持續(xù)難以控制的腹痛以及短期內(nèi)消瘦的患者應(yīng)警惕并發(fā)膽管癌的可能[2]。

肝門部膽管癌是膽管癌最常見的類型，是膽管癌的最好發(fā)部位，占整個(gè)膽管癌病例的2/3[3]，是臨床梗阻性黃疸的主要原因。主要侵犯肝總管及其左右肝管，易侵犯肝門部大血管，因其起病隱匿、位置特殊、早期診斷較困難、誤診率高，多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀后就診已屬中晚期，難以根治性切除，預(yù)后差，是外科治療上的難題[4]。臨床上能根治的肝門部膽管癌僅少數(shù)，大部分患者只能根據(jù)病情接受姑息性治療，包括內(nèi)外引流、支架置入等，肝門部膽管癌診斷過(guò)去依靠ERCP及PTC等創(chuàng)傷性檢查，雖然CT及常規(guī)MRI檢查能較好顯示病灶的形態(tài)和大小，但不能清楚顯示腫塊與膽管的關(guān)系，是膽管癌的重點(diǎn)和難點(diǎn)。自1991年德國(guó)學(xué)者Wallner等[5]首次報(bào)道磁共振胰膽管成像（Magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）技術(shù)以來(lái)，因其操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷、速度快、無(wú)需注射造影劑及對(duì)膽管系統(tǒng)疾病有較高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性而逐漸受到臨床的重視[6]。

MRCP基本原理是利用重T2加權(quán)效應(yīng)，即長(zhǎng)TR加特長(zhǎng)TE，使具有長(zhǎng)T2弛豫時(shí)間的靜止或緩慢流動(dòng)的液體如膽汁、胰液呈明顯高信號(hào)，而使具有短T2弛豫時(shí)間的實(shí)質(zhì)性器官（如肝臟）和快速流動(dòng)的液體（如血液）呈低信號(hào)，從而形成鮮明對(duì)比，達(dá)到使胰膽管顯影的“造影”效果[7]。

影像表現(xiàn)：肝門部膽管癌分三型，即腫塊型、管壁浸潤(rùn)型、腔內(nèi)生長(zhǎng)型[8]。腫塊型：平掃表現(xiàn)為邊界較清楚的不規(guī)則腫塊，T1為稍低信號(hào)，比肝實(shí)質(zhì)稍低；T2為稍高或中等高信號(hào)，膽管內(nèi)失去了長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2的膽汁信號(hào)，增強(qiáng)動(dòng)脈期多數(shù)輕中度強(qiáng)化，少數(shù)不強(qiáng)化，門脈期均有強(qiáng)化，但仍低于周圍肝實(shí)質(zhì)；平衡期，腫瘤強(qiáng)化繼續(xù)增強(qiáng)；延遲期，中度或明顯強(qiáng)化。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，病變遠(yuǎn)側(cè)的膽道和膽囊萎縮變小。管壁浸潤(rùn)型：表現(xiàn)為膽管壁對(duì)稱或不對(duì)稱增厚，膽管腔明顯狹窄或消失，軸位像呈環(huán)狀或點(diǎn)狀，在冠狀位像受累的膽管壁呈“軌道征”， 管腔不規(guī)則狹窄和閉塞，多數(shù)在動(dòng)脈期及門脈期持續(xù)明顯強(qiáng)化。腔內(nèi)生長(zhǎng)型：表現(xiàn)為左、右肝管擴(kuò)張或肝總管內(nèi)有結(jié)節(jié)狀軟組織陰影，T1呈稍低信號(hào)，T2呈稍高信號(hào)，其上方的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，增強(qiáng)后見局限性、偏心性膽管壁增厚黏膜強(qiáng)化，但外壁比較光滑，或向腔內(nèi)生長(zhǎng)形成的腔內(nèi)充盈缺損。MRCP顯示左右肝管在匯合處中斷，匯合處見充盈缺損，或呈細(xì)線狀。梗阻上方膽管多明顯擴(kuò)張，“蟹足狀”是其典型征象。MRCP對(duì)梗阻部位的定位診斷正確率為100%[9，10]。本組定位診斷準(zhǔn)確率為100%。肝門部膽管癌按照Bismuth Cohette分類法[11]分四型：Ⅰ型，腫瘤位于肝總管內(nèi)，但未侵犯左右肝管分叉部；Ⅱ型，腫瘤侵及肝總管及左右肝管分叉部；Ⅲ型，又分為兩個(gè)亞型，Ⅲa型，腫瘤侵及肝總管及右肝管；Ⅲb型，腫瘤侵犯肝總管及左肝管；Ⅳ型，腫瘤同時(shí)侵犯肝總管和左右肝管或多發(fā)病變。肝門部膽管癌以Ⅳ型最常見。本組26例，Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，Ⅲ型7例，Ⅳ型14例。根據(jù)膽管梗阻程度，將肝內(nèi)膽管擴(kuò)張分為輕度、中度、重度擴(kuò)張。肝內(nèi)膽管Ⅰ～Ⅱ級(jí)分支直徑為0.5 cm 為輕度擴(kuò)張，直徑為（0.6～0.8）cm 為中度擴(kuò)張，直徑為0.9 cm以上為重度擴(kuò)張。本組以中度擴(kuò)張為多。肝門膽管癌的患者膽囊往往縮小，甚至萎縮。若增大，則提示腫塊侵犯膽囊管或局部淋巴結(jié)腫大壓迫膽囊管所致。

鑒別診斷肝門部膽管癌應(yīng)與以下病變鑒別：①肝門部肝內(nèi)膽管癌；②肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③膽管結(jié)石；④硬化性膽管炎。

總之，MRI掃描軟組織分辨率顯示極高，MRI結(jié)合MRCP能夠完整顯示膽管系統(tǒng)，判斷膽管受侵情況及肝內(nèi)外膽管的繼發(fā)改變，并了解腫瘤的血供特點(diǎn)，同時(shí)能準(zhǔn)確評(píng)估膽管癌的大小、分型、受侵血管及血管壁的狹窄、截?cái)嗉傲鏊ㄐ纬傻那闆r，MRI多技術(shù)多序列的聯(lián)合應(yīng)用，有利于肝門部膽管癌的診斷與鑒別診斷，對(duì)腫瘤的分期及治療方案的制定具有重要價(jià)值。MRI及MRCP是目前顯示肝門部膽管癌的最佳影像學(xué)方法。

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（收稿日期：2014-07-16）