付霜 曲丕盛 袁曉紅 郭燁 黃麗霞

[摘要] 目的 評價應用無線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)微控皮下嗎啡給藥對難治性癌痛的療效及安全性。 方法 選擇2013年2～10月在本院接受無線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)及終端電子泵持續(xù)皮下泵注嗎啡治療的19例難治性癌痛患者以代替其口服嗎啡藥物，觀察疼痛緩解時間、程度及緩解率與給藥調(diào)整完成時間和不良反應，并記錄比較治療前后3 d疼痛評分（VAS）及24 h嗎啡總用量。 結(jié)果 使用鎮(zhèn)痛泵后平均疼痛緩解時間35 min；應用鎮(zhèn)痛泵前后VAS評分分別為7（1）分和1（1）分（P<0.01），治療前后嗎啡日用量分別為（92.6±21.3）mg（口服劑量）和（31.0±9.34）mg（皮下給藥）（P<0.01）；治療后各觀察點間VAS評分與嗎啡用藥量比較無顯著差異；疼痛緩解率為94.7%（18/19），平均給藥量調(diào)整完成時間38.4 h；不良反應發(fā)生主要為便秘、惡心嘔吐、尿潴留和精神癥狀。 結(jié)論 無線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)皮下嗎啡給藥可有效控制難治性癌痛，具有安全、高效、方便、穩(wěn)定持久的優(yōu)點，并降低難治性癌痛患者的嗎啡藥物的用量。

[關鍵詞] 無線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)；嗎啡；癌痛

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）02-0104-03

目前全球每天至少有500萬癌癥患者出現(xiàn)癌性疼痛，約80%中晚期癌癥患者遭受癌痛折磨[1]。鎮(zhèn)痛藥物是治療癌痛的基礎，以WHO的三階梯治療方案指導用藥，通過階梯式鎮(zhèn)痛模式可使75%～90%的癌痛患者得到充分鎮(zhèn)痛，但仍有約20%的癌痛難以控制[2]。研究發(fā)現(xiàn)，PCA鎮(zhèn)痛泵（patient-controlled analgesia，PCA）經(jīng)皮下、靜脈或鞘內(nèi)等途徑泵注嗎啡可避免口服藥物首過效應，顯著降低阿片類藥物的用量及藥物不良反應發(fā)生率[3-6]，但傳統(tǒng)PCA技術仍存在一定局限，對出現(xiàn)運行異常情況時仍缺少高效快速的信息反饋環(huán)節(jié)，甚至發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛等[9，10]。本研究對2013年2～10月在我院采用新型無線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)經(jīng)皮下泵注嗎啡治療的19例難治性癌痛患者進行觀察分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機方法選擇19例患者，均按照規(guī)范WHO三階梯治療原則，但疼痛控制效果仍不理想或因服用藥物劑量過大、消化道腫瘤病情導致吸收障礙以及嚴重藥物不良反應（惡心嘔吐、便秘、尿潴留、嗜睡、精神障礙）引起服藥依從性差的頑固性癌痛患者。所有參選患者已征得本人及家屬知情同意及院倫理委員會批準。嚴重惡液質(zhì)及心、肺和肝功能嚴重異常及用藥禁忌證患者排除本研究。19例患者中男13例，女6例；年齡45～73歲，中位年齡63歲。其中肺癌7例，胃癌3例，結(jié)腸、直腸癌3例，食管癌2例，乳腺癌2例，宮頸癌1例，口咽癌1例。本研究病例重度疼痛15例，中度疼痛4例。

1.2給藥情況

鹽酸嗎啡注射液，由沈陽第一制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為10 mg/mL。

無線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)：由江蘇人先醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，系統(tǒng)包括：無線鎮(zhèn)痛泵終端（最低流速0.1 mL/h，最低單次量0.1 mL，輸液精度誤差≤±5%），病房無線接收器，預設醫(yī)院病區(qū)內(nèi)網(wǎng)絡及中央監(jiān)測工作站。

1.3 治療方法

根據(jù)嗎啡的藥理學機制，其口服與靜脈用藥量的相關性參考患者治療前已規(guī)則服用嗎啡（或等效劑量換算）日用量（mg），將生理鹽水稀釋的嗎啡注射液（2～4）mg/mL加入至鎮(zhèn)痛泵藥盒中。選取患者上臂、胸前無破損、感染處皮膚，使用靜脈留置針沿皮下避開血管及關節(jié)處置管并使用透明皮膚敷貼固定套管，定期換藥，及時處理皮膚紅腫、滲液或感染。

調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵內(nèi)用藥參數(shù)如下：①初始背景劑量參考嗎啡口服量（或等效劑量換算）按照1∶3并在24 h勻速持續(xù)給藥，爆發(fā)痛或疼痛控制不佳時單次PCA追加量按1 h背景量的25%～50%，并鎖定時間15～30 min；②統(tǒng)計前日24 h實際使用量（背景+PCA）作為次日總背景用藥量，依此逐日調(diào)整；③當患者出現(xiàn)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜過度并排除其他藥物或神經(jīng)系統(tǒng)病變后，按前日使用量的10%～20%逐級降低次日背景量；④泵內(nèi)嗎啡藥物濃度適當，使給藥容量在（0.2～0.5）mL/h，防止容量過大導致給藥處皮膚出現(xiàn)水腫、滲液或疼痛。

1.4 疼痛程度分級及療效評定

疼痛評估采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），此法簡單易行，相對比較客觀，且敏感。觀察、記錄患者治療后3 d內(nèi)疼痛變化， 0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。臨床療效評定：0～2分為優(yōu)，3～5分為良，治療后VAS<4，無痛、正常生活并基本不影響睡眠視為有效，疼痛僅輕微緩解或無緩解則視為治療無效。

1.5 觀察指標

觀察并記錄便秘、惡心、嘔吐、尿潴留、頭暈、幻覺、多語或譫妄、呼吸抑制以及精神癥狀等不良反應。

1.6 統(tǒng)計學處理

使用軟件SPSS11.5進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學處理，正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距），即M（Q）表示，根據(jù)資料和數(shù)據(jù)類型，計量資料的統(tǒng)計學處理采用隨機區(qū)組方差分析及秩和檢驗，并進行各組之間的兩兩比較。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療后19例中除1例口咽癌疼痛患者因面劇烈電擊樣疼痛不緩解外，余患者疼痛評分皆有大程度下降，VAS評分為非正態(tài)分布，由治療前的7（1）下降至治療72 h后的1（1），其治療前與治療后各時間段疼痛分值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。治療后疼痛緩解率94.7%。治療前平均嗎啡日用量為（92.6±21.3）mg，治療72 h后日嗎啡用量為（31.00±9.34）mg，各時間段嗎啡用量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），治療后各觀察點之間VAS評分以及嗎啡用藥量兩兩比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.01）。見表1。觀察使用鎮(zhèn)痛泵皮下注射嗎啡后患者首次疼痛緩解時間最短10 min，最長165 min，平均35 min。鎮(zhèn)痛泵調(diào)整完成時間最短28 h，最長65 h，平均38.4 h。本研究中12例患者因無法口服或頻繁惡心、嘔吐不能耐受口服用藥所致不良反應（頭暈、嗜睡、尿潴留、便秘）而接受本次治療，經(jīng)過皮下嗎啡給藥后，上述不良反應均明顯減輕。全部19例患者中便秘36.8%（7/19），惡心、嘔吐21.1%（4/19），尿潴留10.5%（2/19），頭暈10.5%（2/19），幻覺、多語或譫妄5.3%（1/19），無一例發(fā)生藥物劑量相關性呼吸抑制。藥物不良反應經(jīng)對癥處理、調(diào)整藥物用量后均得到有效改善。

3 討論

規(guī)范的WHO的三階梯治療方案提倡口服用藥，通過階梯式鎮(zhèn)痛模式可使75%～90%的癌痛患者得到充分鎮(zhèn)痛，但仍有約20%的患者產(chǎn)生難治性癌性疼痛[1，2]，產(chǎn)生其病因復雜，除腫瘤病情進展及手術、放化療及社會心理因素外，選用鎮(zhèn)痛藥物方案的合理性、給藥途徑、時機以及用藥的靈活性等對鎮(zhèn)痛效果都產(chǎn)生影響[3，4]。有研究對頑固性癌痛患者進行跟蹤觀察，在如下情況：①無法口服藥物或消化道疾病、嘔吐造成藥物吸收障礙；②大劑量口服用藥出現(xiàn)難以耐受的不良反應（劇烈惡心、嘔吐影響用藥，便秘、尿潴留及精神障礙等）；③口服劑量大，患者情緒異?；蚍幰缽男圆畹仁菍е掠绊懣诜⑵愃幬锆熜У囊蛩?。因此，研究個體化、多途徑靈活給藥方式對一些治療情況復雜的難治性癌痛仍具有重要意義[5，6]。本觀察采用無線PCA鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，經(jīng)皮下連續(xù)泵注嗎啡以代替口服用藥方式，對19例難治性癌性疼痛進行治療并跟蹤記錄治療后3 d的療效，疼痛VAS評分由治療前7（1）下降至治療后的1（1）（P<0.01），疼痛緩解率為94.7%，嗎啡日用量由（92.6±21.3）mg降至（31.0±9.34）mg（P<0.01），因此經(jīng)皮下給藥可有效治療患者疼痛及降低嗎啡藥物用量。傳統(tǒng)的PCA鎮(zhèn)痛已廣泛用于臨床麻醉圍手術期術后鎮(zhèn)痛，該技術具有使用靈活、起效快、患者接受度高等優(yōu)點被廣泛應用。但該技術仍有一定局限，經(jīng)多治療中心歸納總結(jié)，傳統(tǒng)PCA在臨床使用時需醫(yī)護人員定時巡查，當突發(fā)鎮(zhèn)痛不足、異常報警以及患者較多時，會出現(xiàn)發(fā)現(xiàn)、處理不及時，床邊鎮(zhèn)痛泵長時間報警給患者造成恐慌甚至不必要的醫(yī)療糾紛等弊端[7-9]。無線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)是對傳統(tǒng)PCA技術的功能升級，其通過無線網(wǎng)絡將終端PCA泵的治療信息實時傳輸至中央監(jiān)測工作站，取代了床邊的鎮(zhèn)痛泵報警，解決了傳統(tǒng)電子泵鎮(zhèn)痛設備“看不見、管不到、深夜報警”的一系列弊端，方便臨床醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)及處理PCA泵異常狀態(tài)，保證鎮(zhèn)痛工作安全、高效、有序，滿足病人的舒適化醫(yī)療。本研究結(jié)果顯示治療后12，24，48，72 h各時間點的VAS評分兩兩比較無統(tǒng)計學意義，嗎啡的用藥量之間也沒有顯著性差異，表明無線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的持續(xù)給藥精確、平穩(wěn)，可以較長時間應用。

近年來阿片類藥物應用與人體免疫及腫瘤相關性研究逐漸被重視。雖然，阿片類藥物對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生雙重作用的機制尚未闡明，但普遍認為適當?shù)乃幬餄舛燃办`活的個體化用藥對提高晚期癌癥患者生活質(zhì)量及延長生存期具有積極重要作用，并且是避免用藥過度、依賴、戒斷等藥物副反應產(chǎn)生的關鍵[10-13]。本研究采用皮下給藥途徑后患者日平均嗎啡用藥量較治療前明顯減少，與陳理明等比較口服與靜脈途徑對嗎啡用藥量的降低率相接近[14]；同時皮下用藥途徑可避免類似靜脈輸液產(chǎn)生凝血堵塞通道而造成鎮(zhèn)痛泵報警、鎖閉及降低醫(yī)源性感染發(fā)生率等風險。由此，采用PCA鎮(zhèn)痛技術經(jīng)皮下給藥不僅可以精確化用藥及降低藥物用量，而且還可以避免口服用藥在特殊情況下出現(xiàn)意外藥物過量、嘔吐或漏服，最終保證穩(wěn)定的血藥濃度，提高治療的安全性[15，16]。

綜上所述，采用無線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)藥物鎮(zhèn)痛能夠有效控制癌性疼痛，并且降低阿片類藥物的用量，方便應用于臨床，通過無線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)可同時對多個PCA鎮(zhèn)痛終端進行監(jiān)測管理，具有安全、高效等優(yōu)點。

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（收稿日期：2014-06-05）