宋依奎 黃嶺娥 張萍 余新躍 林洪秀

[摘要] 目的 觀察評價單純血液透析（HD）、血液透析聯(lián)合血液灌流（HD+HP）、血液透析聯(lián)合透析濾過（HDF）三種不同血液凈化方式對尿毒癥患者的臨床療效。 方法 選取2011年1月～2014年5月我院收治的90例尿毒癥患者為研究對象。將90例患者隨機(jī)分為單純血液透析（HD）組、血液透析聯(lián)合血液灌流（HD+ HP）組及血液透析聯(lián)合透析濾過（HDF）組，每組30例，分別采取對應(yīng)的血液凈化療法。兩個月后對治療前后各組血中毒素水平及皮膚瘙癢癥狀改善情況進(jìn)行比較。 結(jié)果 治療前三組的Pi、Scr及BUN水平均無顯著性差異（P>0.05），治療后各組Pi、Scr及BUN水平較治療前均有顯著下降（P<0.05），三組間各指標(biāo)相比無顯著性差異（P>0.05）。治療前三組PTH、β2-MG及Cys C水平均無顯著性差異（P>0.05），治療后HD組各指標(biāo)水平較治療前無顯著變化（P>0.05），（HD+HP）組、HDF組各指標(biāo)水平較治療前明顯降低（P<0.05）；組間多重比較結(jié)果顯示治療后（HD+HP）組、HDF組的各項(xiàng)指標(biāo)水平均低于HD組（P<0.05），但兩組間并未見顯著差異（P>0.05）。治療（HD+HP）組、HDF組皮膚瘙癢癥狀的改善率均高于HD組（P<0.05），但（HD+HP）組、HDF組組間比較改善率無顯著差異（P>0.05）。 結(jié)論 HD、（HD+HP）與HDF對小分子物質(zhì)的清除作用大致相同，（HD+HP）與HDF對大、中分子物質(zhì)的清除效果均優(yōu)于HD，其中以（HD+HP）效果最佳。

[關(guān)鍵詞] 血液透析；血液灌流；尿毒癥

[中圖分類號] R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）02-0024-03

尿毒癥是指由于各種原因?qū)е履I功能出現(xiàn)進(jìn)行性不可逆性功能減退，造成體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，出現(xiàn)酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂或全身多個系統(tǒng)癥狀[1]。早期主要以惡心、嘔吐、食欲減退等胃腸道癥狀為主，隨病情進(jìn)展晚期將累及全身系統(tǒng)，直至出現(xiàn)心衰、意識不清、昏迷等嚴(yán)重后果[2]。目前血液透析（HD）是臨床治療尿毒癥的主要方法。但在對體內(nèi)潴留毒素的清除中，單純采用血液透析僅能成功清除小分子，對大、中分子物質(zhì)的清除效果并不理想，因此需在此基礎(chǔ)上對透析方法進(jìn)一步改進(jìn)和完善[3]。目前常用的血液凈化方式還有血液灌流（HP）及血液濾過（HF）。HP是指將患者血液由體內(nèi)引至體外循環(huán)系統(tǒng)，通過灌流器中的吸附劑對血液中的毒物、藥物、代謝產(chǎn)物等進(jìn)行吸附，以達(dá)到清除作用的一種血液凈化手段[4]。HF是模仿正常人的腎小球?yàn)V過及腎小管再吸收原理，以對流的方式清除血液中小分子物質(zhì)及水分。臨床應(yīng)用中多采用不同方式間的組合。如血液透析濾過（HDF）即為血液透析和血液濾過的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)，可通過彌散和對流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位時間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質(zhì)[5，6]。本研究對90例我院收治的尿毒癥患者分別采取單純血液透析、血液透析聯(lián)合血液灌流、血液透析聯(lián)合透析濾過三種不同的血液凈化方式，對其臨床療效進(jìn)行比較與評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月～2014年5月我院收治的90例尿毒癥患者為研究對象。其中男51例，女39例，年齡24～75歲，平均（59.42±10.34）歲；其中慢性腎小球腎炎45例，糖尿病腎病31例，高血壓腎病14例。將90例患者隨機(jī)分為單純血液透析（HD）組、血液透析聯(lián)合血液灌流（HD+HP）組及血液透析聯(lián)合透析濾過（HDF）組，每組各30例，分別采取對應(yīng)的血液凈化療法。三組患者在性別構(gòu)成、年齡分布、疾病類型及病情程度等方面比較未見顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 單純血液透析（HD）組 采用德國貝朗透析機(jī)，常規(guī)血液透析每周3次，每次4 h，血流量為（180～240）mL/min。透析器為Fresenius F6聚砜膜透析器，表面積為1.6 m2，透析液流量為500 mL/min。療程為 2 個月。

1.2.2 血液透析聯(lián)合血液灌流（HD+HP）組 采用德國貝朗透析機(jī)，F(xiàn)resenius F6聚砜膜透析器，血流量為（180～240）mL/min，透析液流量為500 mL/min。將灌流器串聯(lián)于透析器前，（HD+HP）2 h后取下灌流器，再行HD。串聯(lián)前先采用500 mL 5%葡萄糖注射液、2500 mL肝素生理鹽水沖管，沖洗后閉路循環(huán)20 min，最后用0.9%生理鹽水將血路內(nèi)肝素沖洗干凈。常規(guī)透析基礎(chǔ)上每兩周安排1次（HD+HP）。每次治療時間為4 h，血液灌流、透析2 h后，再行血液透析2 h。療程為2 個月。

1.2.3 血液透析聯(lián)合透析濾過（HDF）組 采用德國貝朗透析機(jī)，血流量為（180～240）mL/min，透析器采用Fresenius AV600血濾器，透析液流量為500 mL/min。常規(guī)透析基礎(chǔ)上每兩周安排1次HDF，每次4 h。采用后稀釋法，置換液總量為20 L。療程為 2 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較三組患者治療前后血磷（Pi）、血清肌酐（Scr）及血尿素氮（BUN）。②比較三組患者治療前后甲狀旁腺激素（PTH）、β2微球蛋白（β2-MG）及半胱氨酸蛋白酶抑制劑 C（Cys C）水平。③比較三組患者治療后皮膚瘙癢癥狀改善情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用F檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，三組內(nèi)多重比較采用SNK檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后Pi、Scr及BUN比較

治療前三組的Pi、Scr及BUN水平組間均無顯著性差異（P>0.05），治療后各組Pi、Scr及BUN水平較治療前均有顯著下降（P<0.05），三組間各指標(biāo)相比無顯著性差異（P>0.05）。見表1。（HD+HP）組、HDF組的各項(xiàng)指標(biāo)含量均低于HD組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但（HD+HP）組與HDF組比較各項(xiàng)指標(biāo)未見顯著性差異（P>0.05）。見表1。

2.2 三組治療前后PTH、β2-MG及Cys C比較

治療前三組PTH、β2-MG及Cys C水平均無顯著性差異（P>0.05），治療后HD組的PTH、β2-MG及Cys C水平較治療前無顯著變化（P>0.05），（HD+HP）組、HDF組各指標(biāo)水平較治療前明顯降低（P<0.05）；組間多重比較結(jié)果顯示治療后（HD+HP）組、HDF組的各項(xiàng)指標(biāo)水平均低于HD組（P<0.05），但兩組間并未見顯著差異（P>0.05）。見表2。

2.3 三組皮膚瘙癢改善情況比較

治療后（HD+HP）組、HDF組皮膚瘙癢癥狀的改善率均高于HD組（P<0.05），但（HD+HP）組、HDF組比較改善率無顯著差異（P>0.05）。見表3。

表3 三組皮膚瘙癢改善情況比較

注：△與HD組相比，P<0.05

3 討論

尿毒癥患者由于腎功能減退造成體內(nèi)代謝產(chǎn)物及毒素蓄積，引起相應(yīng)臨床癥狀。目前尿毒癥的臨床治療主要為 HD，利用彌散、吸附、對流及超濾作用對各種毒素進(jìn)行清除[7]。尿毒癥引起的毒素蓄積多種多樣，按分子量大小可分為大、中、小三類[8]。研究表明，HD對脂溶性低的小分子毒素清除效果較好，而對分子量大的毒素清除效果較差[9]。本組研究中，治療前三組的Pi、Scr及BUN水平組間均無顯著性差異（P>0.05），治療后各組Pi、Scr及BUN水平較治療前均有顯著下降（P<0.05），三組間各指標(biāo)相比無顯著性差異（P>0.05）。說明HD、（HD+HP）與HDF對小分子量的物質(zhì)均有良好的清除作用，且三種方式的清除效果無顯著差別。與相關(guān)研究結(jié)論一致。

PTH過高可引起腎性骨營養(yǎng)不良、皮膚騷癢、轉(zhuǎn)移性鈣化、腎小管損傷等，還可抑制EPO活性，引發(fā)尿毒癥性貧血[10]。β2-MG則與全身性淀粉樣病變的發(fā)生密切相關(guān)。因此PTH、β2-MG被認(rèn)為是造成尿毒癥和機(jī)體損害重要毒性物質(zhì)[11]。Cys C多應(yīng)用于對疾病進(jìn)行早期評估，尤其可作為對腎功能損害的早期判斷[12]。本組研究中，治療前三組PTH、β2-MG及Cys C水平均無顯著性差異（P>0.05），治療后HD組各指標(biāo)水平較治療前無顯著變化（P>0.05），（HD+HP）組、HDF組各指標(biāo)水平較治療前明顯降低（P<0.05）；組間多重比較結(jié)果顯示治療后（HD+HP）組、HDF組的各項(xiàng)指標(biāo)水平均低于HD組（P<0.05），但兩組間并未見顯著差異（P>0.05）。提示（HD+HP）、HDF對大、中分子的毒素物質(zhì)清除效果要明顯優(yōu)于HD。

皮膚瘙癢在終末期腎衰患者中較常見，其發(fā)生原因與皮膚肥大細(xì)胞增多、血PTH及β2-MG等潴留有關(guān)[13]。本組研究中，（HD+HP）組、HDF組皮膚瘙癢癥狀的改善率均高于HD組（P<0.05），但（HD+HP）組、HDF組組間比較改善率無顯著差異（P>0.05）。說明（HD+HP）、HDF對皮膚瘙癢癥狀的緩解作用相當(dāng)。這也與上述結(jié)論中兩種血液凈化方式對PTH、β2-MG的清除作用相一致。

綜上所述，HD、（HD+HP）與HDF對小分子物質(zhì)的清除作用大致相同，（HD+HP）與HDF對大、中分子物質(zhì)的清除效果均優(yōu)于HD，其中以（HD+HP）作用最強(qiáng)，且價格低廉、方便，因此可作為治療尿毒癥的首選方法在臨床進(jìn)行推廣。

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（收稿日期：2014-08-14）