文 （.內(nèi)蒙古師范大學(xué)，內(nèi)蒙古呼和浩特 00058；.北方民族大學(xué)，寧夏銀川 7500）

貧困是全球性的社會問題，我國的貧困問題仍然十分嚴峻。由于貧困人口的經(jīng)濟承受力和健康狀況都比較脆弱，貧困人群一旦患病，極易陷入“貧困陷阱”。政府對貧困人口提供醫(yī)療救助是幫助貧困人口擺脫“貧易病，病愈貧”惡性循環(huán)的重要途徑。2003年11月，民政部、衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合制定《關(guān)于實施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》，農(nóng)村醫(yī)療救助工作開始起步。2005年3月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)有關(guān)建立城市醫(yī)療救助制度試點工作的意見，城市醫(yī)療救助試點工作展開。我國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度經(jīng)歷了從試點探索到全面推進，從制度建立到逐步完善的過程。目前，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度已在全國全面建立。醫(yī)療救助制度的實踐已屆十年，而針對這項投入大、對象廣、社會影響深的公共政策的研究卻不充分。筆者從醫(yī)療救助制度的理論源起入手，梳理現(xiàn)期醫(yī)療救助制度，并試對制度運行進行初步評價，在此基礎(chǔ)上探討全國醫(yī)療救助制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵問題，有助于制度良性發(fā)展。

一、醫(yī)療救助制度的源起

（一）保護人權(quán)的要求

1948年，聯(lián)合國大會通過的《世界人權(quán)宣言》，第二十五條規(guī)定：“人人有權(quán)享受為維持他本人和家庭的和福利所需的生活水準，包括食物、衣著、住房、醫(yī)療和必要的社會服務(wù)；在遭受失業(yè)、疾病、殘廢、守寡、衰老或其他不能控制的情況下喪失謀生能力時，有權(quán)享受保障。”1978年聯(lián)合國的《阿拉木圖宣言》指出，每個國家都要實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的目標。20世紀80～90年代，聯(lián)合國多個國際組織的會議紛紛提出：每個國家都要使國民公平享受基本醫(yī)療保健服務(wù)，不分性別、年齡、職業(yè)、信仰等因素。我國憲法第四十五條也規(guī)定：中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會保險、社會救濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。可見，醫(yī)療救助在保障公民的生存權(quán)、健康公平權(quán)領(lǐng)域起著不可替代的作用。

（二）反貧困的要求

貧困是全球性的經(jīng)濟及社會難題，按照目前人均純收入2300元/年的國家扶貧標準，2013年底全國有貧困人口8249萬，如果按照世界銀行標準計算，我們的貧困人口可能超過2個億［1］。全國貧困人口規(guī)模大，貧困問題程度深，反貧困形勢嚴峻。

反貧困，先要追究致貧的因素。經(jīng)濟學(xué)家岡納·繆爾達爾在《世界貧困的挑戰(zhàn)——世界反貧困大綱》中從社會結(jié)構(gòu)和文化因素方面發(fā)掘貧困的原因和擺脫貧困的途徑，他在經(jīng)濟、政治、制度、社會文化等廣泛的層面上研究欠發(fā)達國家貧困的原因，提出了循環(huán)累積因果關(guān)系理論：在一個動態(tài)的社會經(jīng)濟發(fā)展過程中，一個因素發(fā)生變化會引起另一個因素發(fā)生相應(yīng)變化，強化原先的起始因素，周而復(fù)始，從而引致經(jīng)濟發(fā)展過程沿原來的方向深化，這是一種“累積性的循環(huán)”［2］。我國的貧困致因可能涉及到自然、生態(tài)、資源、制度、基礎(chǔ)設(shè)施、教育、醫(yī)療衛(wèi)生等因素，其中，醫(yī)療衛(wèi)生因素值得特別關(guān)注：收入水平過低，人們的生活質(zhì)量、營養(yǎng)、衛(wèi)生等得不到保障——健康水平低下，人口和勞動力的素質(zhì)低下——勞動產(chǎn)出水平低，又進一步引起收入水平的下降，造成“因貧致病，因病致貧”的貧困陷阱。我國農(nóng)村地區(qū)貧困戶中，因病致貧率高達37.8%，因病致貧是農(nóng)村地區(qū)貧困的主要原因之一［3］。

發(fā)展經(jīng)濟學(xué)家阿馬蒂亞·森認為，貧困是權(quán)利的缺失與剝奪。貧困度量指標的綜合性表明消除貧困不能僅僅依靠經(jīng)濟增長，更要關(guān)注窮人的各方面處境［4］。給生活處于低收入甚至貧困狀態(tài)的社會群體提供醫(yī)療保障，可促進其人力資源的再生產(chǎn)，是一項必要并有效的反貧困措施。

（三）國家認同的要求

社會保障政策既屬于經(jīng)濟政策的范疇，也屬于社會政策的范疇。在全球化背景下，轉(zhuǎn)型國家面臨的最基本的危機是民族國家認同的危機［5］。平等、自由、人權(quán)、安全等普世主義理念已成為國際范圍內(nèi)預(yù)設(shè)性認知的一部分。要實現(xiàn)國家認同，政府就應(yīng)當提供給國民平等、安全等感受，而社會保障就是一個能夠提供充分安全感的重要系統(tǒng)。

在社會保障體系中，醫(yī)療救助制度這項政策工具最初被政府作為醫(yī)療保險的補充制度而實施。醫(yī)療救助是指對因經(jīng)濟困難而缺乏必需的醫(yī)療服務(wù)支付能力者提供一定經(jīng)濟支持的一種醫(yī)療保障形式，它的涵義將醫(yī)療救助視為一定程度滿足生活貧困人群衛(wèi)生需求的醫(yī)療保障形式之一。實踐中，醫(yī)療救助既是多層次醫(yī)療保障體系的有機組成部分，又是社會救助體系的重要部分。提供醫(yī)療救助，可以給國民帶來預(yù)設(shè)和實際的人身安全感。在國家認同的建設(shè)方案中，醫(yī)療救助制度不可缺失。

二、現(xiàn)期醫(yī)療救助制度基本內(nèi)容

（一）實施主體及其角色設(shè)定

醫(yī)療救助是典型的公共產(chǎn)品，提供醫(yī)療救助是政府的一項基本職能。我國確立了政府主導(dǎo)、民政牽頭、部門協(xié)作、社會各界廣泛參與的醫(yī)療救助制度。各級地方政府制定社會救助部門聯(lián)席會議制度，有民政部門統(tǒng)籌管理，發(fā)改委會同人社部門、財政部門、衛(wèi)生部門等諸多機構(gòu)配合民政部門承擔(dān)財政撥付、提供醫(yī)療救助服務(wù)和與其他社會保障制度對接職能。此外，制度外的慈善組織也提供補充救助。

（二）政策對象

醫(yī)療救助屬于社會救助，它雖然以全體社會成員為潛在的救助對象，但實踐只是針對其中小部分弱勢群體。目前，我國醫(yī)療救助的常規(guī)對象主要是最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員，在某些地區(qū)，城鎮(zhèn)“三無”對象、孤殘兒童、重度（一、二級）殘疾人員及縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員也納入范圍。

對于本身不屬于上述幾類對象，而因遭遇突發(fā)事件、重大疾病、意外傷害或其他特殊原因使得家庭或個人驟然陷入醫(yī)療貧困，其他社會救助制度暫時無法覆蓋或救助之后基本生活暫時仍有嚴重困難的家庭或個人可納入到臨時救助對象中。臨時醫(yī)療救助包括面向所有醫(yī)療貧困的人群，臨時救助更關(guān)注公民醫(yī)療公平權(quán)的實現(xiàn)。

（三）資金籌措和管理

我國的醫(yī)療救助是國家承擔(dān)主體責(zé)任，在資金籌措方面，農(nóng)村醫(yī)療救助資金來源以公共財政撥款為主，其他渠道（如福利彩票公益金、社會捐助等）為輔，在政府籌資結(jié)構(gòu)上，以地方財政支出為主，形成省、市和縣三級地方政府財政共同出資，中央財政給予專項補助的籌資格局。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金納入社會保障基金財政專戶，實行分賬核算，專項管理，?？顚Ｓ?。民政部門向同級財政部門提交撥款申請，財政部門審核后將城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金由社保基金專戶直接支付到定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店或醫(yī)療救助對象。

（四）救助模式、方式、范圍、標準

目前，全國醫(yī)療救助模式在由“大病救助”向“綜合救助”模式過渡。

救助范圍包括資助參保、參合和直接救助，其中直接救助范圍包括20種重特大疾病和普通疾病。目前醫(yī)療救助資金的使用原則是，首先確保資助救助對象百分之百參加基本醫(yī)療保險，其次對經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險和商業(yè)保險等補償后，救助對象仍難以負擔(dān)的符合規(guī)定（重大疾病和普通疾病的報銷規(guī)則不同）的醫(yī)療費用給予二次救助，幫助困難群眾獲得基本醫(yī)療服務(wù)。對因各種原因未能參加基本醫(yī)療保險的救助對象個人自負醫(yī)療費用，可直接給予救助。

救助方式以住院救助為主，同時兼顧門診救助。直接救助方式轉(zhuǎn)向“一站式”即時結(jié)算，由定點醫(yī)療機構(gòu)在結(jié)算時先扣除基本醫(yī)療保險報銷費用和醫(yī)療救助補助的費用，參保參合救助對象只需結(jié)清個人應(yīng)承擔(dān)部分，避免了以往要求病患先墊資后報銷而造成的墊付費負擔(dān)過重而放棄治療的弊端。

三、醫(yī)療救助制度實踐效果簡要評價

（一）制度的可及性

醫(yī)療救助制度的直接對象是弱勢群體，弱勢群體是個社會學(xué)概念，它的界定會隨社會變遷而調(diào)整。醫(yī)療救助對象不僅包括常規(guī)的對象——貧困人員和特殊困難人員，還通過臨時救助制度，賦予所有的公民在醫(yī)療貧困時享有救助資格的權(quán)利。從實然的角度看，醫(yī)療救助制度的可及性很高，據(jù)民政部網(wǎng)站統(tǒng)計公告顯示，2014年10月全國合計救助13444594人次，2014年 11月全國合計救助14500503人次，2015年1月全國合計救助732315人次，2015年2月救助1358896人次。此外，慈善組織的參與提高了醫(yī)療救助制度的受惠廣度。如內(nèi)蒙古自治區(qū)重特大疾病慈善醫(yī)療救助專項基金已為1006名患者撥付了救助資金1605.54萬元。

醫(yī)療救助仍然存在如下幾個方面的不足：救助資金主要依靠財政渠道，慈善事業(yè)貢獻度低，資金量影響到制度的可及率；公民對醫(yī)療救助政策知曉度并不充分，通常是由轄區(qū)社區(qū)、街道干部了解到某些困難群體的醫(yī)療救助需求時主動告知辦理，而不是在發(fā)生醫(yī)療貧困時主動尋求救助，一些公民因不知醫(yī)療救助政策而棄醫(yī)或轉(zhuǎn)而尋求費用更少的診療方案，筆者在訪談中了解到，大部分政策對象并不清楚申請醫(yī)療救助的資格和程序。

（二）制度的有效性

救助部門通過資助救助對象參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療、門診救助、住院救助等多種方式，提高了農(nóng)村貧困人口對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率。

資助參保、參合醫(yī)療救助，顯性結(jié)果是提高了參保參合率，其實用于此項目的資金支出的效果不限于資金本數(shù)，而具有乘數(shù)效應(yīng)。資助救助對象參加新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療，應(yīng)繳納的個人參保參合費用，農(nóng)村牧區(qū)特困人員和孤兒的給予全額資助，城鄉(xiāng)低保對象統(tǒng)一按50元標準給予資助。雖然民政部門支付的金額本身不大，但參保參合救助資金具有乘數(shù)效應(yīng)，給救助對象帶來的醫(yī)療補助的可能是巨大的：若不給于補助，有很大部分弱勢群體不參加醫(yī)保，一旦出現(xiàn)醫(yī)療需求，就要自己支付相當于醫(yī)保保險費數(shù)倍的醫(yī)療費用。

門診救助和住院救助有較高的報銷比例和封頂線，具體由地方政府制定，這可直接解決救助對象的醫(yī)療負擔(dān)。內(nèi)蒙古的實踐情況是：普通疾病住院醫(yī)療救助年救助封頂線不低于10000元，并隨籌資水平的提高而逐年提高；在2012年試點基礎(chǔ)上，2013年全面啟動重特大疾病醫(yī)療救助工作，20種重特大疾病患者住院治療或門診放化療、透析、輸血治療的醫(yī)療費用經(jīng)居民醫(yī)?；蚝献麽t(yī)保報銷和城鄉(xiāng)居民大病保險報銷后，屬于醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的自付費用，按不低于70%的比例救助，政策范圍內(nèi)年救助封頂線不低于10萬。直接救助方式采用“一站式”即時結(jié)算，由定點醫(yī)療機構(gòu)在結(jié)算時先扣除基本醫(yī)療保險報銷費用和醫(yī)療救助補助的費用，參保參合救助對象只需結(jié)清個人應(yīng)承擔(dān)部分，徹底解決了以往要求病患先墊資后報銷導(dǎo)致的墊付費壓力過重而應(yīng)就診而未就診的弊端。

筆者通過在內(nèi)蒙古巴彥浩特的訪談，認為醫(yī)療救助項目明顯提高了貧困人口患病后的就診率，其中，住院診療的比例提升比門診診療提升更為顯著。

整個社會救助系統(tǒng)在實施中都因為信息不對稱而存在一定程度不公平現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在對貧困及低收入身份的認定上，一旦之前的資格認定環(huán)節(jié)存在瑕疵，那么醫(yī)療救助也不可避免的存在不公平。

（三）制度運行較穩(wěn)定，具有可持續(xù)性

表現(xiàn)在兩個方面：一是從政策對象視角出發(fā)，該制度試點以來的十年間，政府不斷完善政策體系，使得萬千弱勢群體受益，切實保障了公民的醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)，也促進人力資源的修復(fù)和再生產(chǎn)，所以民眾認可、支持發(fā)展這項救助政策。二是從政府視角出發(fā)，政府有保證人人享有基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)，并且從國家層面看，建立醫(yī)療救助制度所需資金處在財政籌資能力可承受的范圍之內(nèi)。據(jù)民政部網(wǎng)站統(tǒng)計公告顯示，2013年各級財政共支出資助參保資金14.4億元；各級財政共支出資助參合資金30.0億元；各級財政共支出直接醫(yī)療救助資金180.5億元。三項合計，2013年各級財政共支出224.9億元用于醫(yī)療救助事業(yè)，而當年全國財政收入為129143億元，醫(yī)療救助支出占財政收入的比例約為0.17%。建立綜合型醫(yī)療救助制度在財政上是可持續(xù)的。

（四）制度的運行成本

制度的運行成本主要指管理成本，包括日常辦公經(jīng)費和人員經(jīng)費。醫(yī)療救助業(yè)務(wù)由民政部門和其他十幾個相關(guān)行政部門經(jīng)辦，由現(xiàn)有的機構(gòu)和人員承擔(dān)職責(zé)，不單設(shè)組織，這樣，壓縮了行政支出。但由于醫(yī)療救助制度處于創(chuàng)新期，制度制定、政策宣傳、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、調(diào)研督查等日常管理工作需要一些額外的小額資金投入。如內(nèi)蒙古自治區(qū)于2014年11月提前下?lián)?015年困難旗縣社會救助工作補助經(jīng)費437萬元，對全區(qū)31個國家級貧困旗縣和26個自治區(qū)級貧困旗縣社會救助工作經(jīng)費進行補助［6］。

不單設(shè)組織機構(gòu)體系，一方面減少了管理的直接經(jīng)濟成本，但由于參與部門多，管理模式天然的存在效率低下的可能，帶來了政策執(zhí)行偏差及其引致的政府公信力的損害等隱性社會成本。

四、關(guān)于制度可持續(xù)實踐的討論與思考

（一）關(guān)于醫(yī)療救助中政府的責(zé)任

我國政府在社會保障中傾向于有限政府模式，即對政府承擔(dān)的責(zé)任種類和份額有明確界定。在社會保障體系中，各項目因功能和對象不同，政府承擔(dān)的責(zé)任不同，其中，醫(yī)療救助項目面對的都是陷入生存危機的社會最困難的群體，為了維護社會的公平穩(wěn)定，政府在社會救助中理應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。國家定位是建立政府主導(dǎo)、民政牽頭、部門協(xié)作、社會各界廣泛參與的醫(yī)療救助制度。筆者認為，“政府主導(dǎo)”應(yīng)是遠期的定位，在現(xiàn)階段我國的公民社會發(fā)展不成熟，社會組織、慈善事業(yè)剛剛起步，在籌資和管理方面能夠發(fā)揮的作用微乎其微，所以目前醫(yī)療救助模式稱“政府包辦”更為準確。這樣可以更加明確政府的責(zé)任：即期全部的財政責(zé)任、立法責(zé)任、監(jiān)管責(zé)任，還有培育公民社會和推動慈善事業(yè)發(fā)展的戰(zhàn)略責(zé)任。

從醫(yī)療救助制度運行的根本需要來看，財政責(zé)任是政府在醫(yī)療救助中的“第一”責(zé)任，而明確政府財政責(zé)任中一個關(guān)鍵問題是劃分中央與地方政府的財政責(zé)任。政府間包括社會救助在內(nèi)的收入再分配職責(zé)劃分，有集權(quán)與分權(quán)兩種不同的理論主張。中央政府強調(diào)要強化地方政府責(zé)任，地方各級財政特別是省級財政要切實增加投入。長期以來，我國在社會保障領(lǐng)域的公共投入主要由地方政府解決，地方政府普遍認為資金的緣由限制了醫(yī)療救助事業(yè)的發(fā)展。布雷斯韋特指出，什么是最優(yōu)的社會救助管理與支出分擔(dān)模式，要依據(jù)國家的具體情況而定，地區(qū)收入差距大的國家，更適合實行中央籌資，以保證地區(qū)平等［7］。在中國現(xiàn)行財稅體制及地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡的背景下，地方統(tǒng)籌導(dǎo)致地區(qū)間的社會福利水平差距較大。在醫(yī)療救助中，中央政府應(yīng)發(fā)揮更積極的財政職能。

（二）關(guān)于醫(yī)療救助制度的政策對象界定

在中央和各級地方政府各部門發(fā)布的關(guān)于醫(yī)療救助的文件中，常見的對醫(yī)療救助的對象的表述有，“對無支付能力的危急患者實行醫(yī)療救助”，“對農(nóng)村貧困家庭實行醫(yī)療救助”，對困難群眾實行醫(yī)療救助，滿足其基本醫(yī)療服務(wù)需求。嚴格講，這三種表述并不是同一的，“貧困家庭成員”限于低保戶和五保戶，享有資格以之前家庭收入調(diào)查為前提，“經(jīng)濟困難家庭人員”在“貧困家庭成員”的基礎(chǔ)上納入了低收入家庭重病患者以及當?shù)卣?guī)定的其他特殊困難人員，享有資格以之前家庭收入調(diào)查和其他特殊情形為前提，“無支付能力的危急患者”則關(guān)注即期的支付能力以及基本醫(yī)療需求而不強調(diào)其之前的家庭經(jīng)濟狀況。公共政策執(zhí)行之前必須明確政策執(zhí)行對象，其根本的問題是：醫(yī)療救助保障的是貧困群體的醫(yī)療權(quán)還是全體國民的醫(yī)療權(quán)？前述《世界人權(quán)宣言》第二十五條內(nèi)容表明人人有權(quán)享受為維持他本人和家屬的健康和福利所需的生活水準，那么醫(yī)療救助的對象也應(yīng)擴展到無能力支付基本醫(yī)療服務(wù)的全民。

目前在實施醫(yī)療救助時，管理部門為降低管理成本，減少審查環(huán)節(jié)，往往以低保標準作為接受救助的條件，將專項分類救助待遇與屬于長期生活救助范疇的最低生活保障待遇關(guān)聯(lián)起來。這個做法值得商榷。醫(yī)療救助項目本身以消除由于發(fā)生了不可避免的大宗醫(yī)療支出而導(dǎo)致醫(yī)療需求無法繼續(xù)的貧困現(xiàn)象為目標，因此，其救助資格標準不能簡單套用基本生活救助資格標準，而應(yīng)側(cè)重考察申請人在該特定境況下的實際救助需求，對支出給予部分補償。救助資格標準與基本生活救助資格標準脫鉤，主要考慮支出型貧困群體的實際需要，切實提高醫(yī)療救助的有效性。對于住院或大病重病救助，合適的收入標準還有待研究，因為大病對家庭經(jīng)濟沖擊更為嚴重。

（三）關(guān)于重特大疾病醫(yī)療救助內(nèi)容和項目

很多地方的重特大疾病醫(yī)療救助本身存在制度性的社會排斥。以內(nèi)蒙古例，對農(nóng)村牧區(qū)特困人員、城鎮(zhèn)“三無”對象和孤兒，城鄉(xiāng)低保對象，不限病種；于其他對象，救助的病種采用了封閉目錄，限于明確的二十種大病的名稱。這二十種大病是損害嚴重治療費用高昂的常見病，是政府最迫切需要救助的范圍，目的是為了確保有限的資金用于救助貧困家庭主要的健康問題。但是，ICD國際疾病分類的分類條目己達萬種，還有很多重大病不能受到重特大疾病醫(yī)療救助，而只能申請其他救助力度較小的醫(yī)療救助。拿住院來說，救助對象醫(yī)療費用經(jīng)醫(yī)療保險報銷后，屬于基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的自付費用，普通疾病住院醫(yī)療救助根據(jù)主體身份不同，按不低于65%或50%的比例給予救助，年救助封頂線不低于1萬元；20種重大疾病以外的其他重大疾病在區(qū)內(nèi)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)一次住院治療費用（醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)費用）超過3萬元的，經(jīng)醫(yī)療保險和居民大病保險報銷后，屬于醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的自付費用，按照重大疾病的救助比例實施救助，年救助封頂線不低于5萬元；在區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)治療的年救助封頂線不超過3萬元；重特大疾病醫(yī)療救助救助對象按不低于70%的比例救助，政策范圍內(nèi)年救助封頂線不低于10萬，可見，普通疾病和目錄外的其他重大疾病的報銷金額是明顯低于重特大疾病的，建議將病種目錄由封閉式調(diào)整為開放式，由獨立的非政府專業(yè)機構(gòu)為其他重大疾病病種的基本治療費用估值，若超過政府劃定的起付線則也納入救助范圍。也就是說，能否救助不取決于得什么病，而在于得的病的基本治療費用支出評估。

（四）關(guān)于提供醫(yī)療救助服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)選擇

國內(nèi)很多社會救助政策對醫(yī)療服務(wù)提供者有一些限定。仍以內(nèi)蒙古為例，對于20種重大疾病以外的其他重大疾病在省內(nèi)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)一次住院治療費用超過一定標準的，按照重大疾病的救助比例實施救助。這樣的做法，排除了基層醫(yī)院的參與：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部屬于一級醫(yī)院，不滿足二級醫(yī)院的要求，有待商榷。內(nèi)蒙古的公共衛(wèi)生資源稀缺并且分布不均等，高等級醫(yī)院資源尤其緊張，醫(yī)改中有一項內(nèi)容就是將病患向基層醫(yī)院分流。事實上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在解決貧困人口的醫(yī)療問題上能起到一定作用:通過提供適宜技術(shù)和基本藥物，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)能夠以較低的價格實現(xiàn)診療目標，避免了不必要的資源浪費。以社區(qū)機構(gòu)的技術(shù)水平，完全可以勝任重大疾病在高等級醫(yī)院確定診療方案后的日常治療。民政部門可將醫(yī)療救助的重心下移到社區(qū)，但還需要加強部門間的合作。醫(yī)療服務(wù)提供者既可以是公立性質(zhì)的，也可以是私營醫(yī)療機構(gòu)，由政府遵循市場競爭機制購買社會組織的醫(yī)療服務(wù)可以提高效益。

（五）關(guān)于醫(yī)療救助管理能力

各地醫(yī)療救助經(jīng)辦機構(gòu)通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和相關(guān)保障制度信息管理平臺，為救助對象提供“一站式”服務(wù)，并通過信息管理平臺逐步實現(xiàn)不同醫(yī)療保障制度間人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費用信息的共享，為醫(yī)療救助對象提供便捷服務(wù)。

醫(yī)療救助主要依托社區(qū)進行，社區(qū)工作者的配置和專業(yè)素養(yǎng)的高低，對政策效果有直接影響。我國的社會工作和社會保障專業(yè)起步較晚，培養(yǎng)的人才并不多，導(dǎo)致社區(qū)工作人員數(shù)量不足，大多數(shù)社會工作者未受過專業(yè)高等教育，一般都是從其它崗位轉(zhuǎn)任，接受短期職業(yè)培訓(xùn)即上崗。以內(nèi)蒙古民政網(wǎng)刊發(fā)的要求各地加強城鄉(xiāng)醫(yī)療救助經(jīng)辦能力建設(shè)的簡訊為例，其內(nèi)容為：各旗縣（市、區(qū)）要切實加強對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，充實工作力量，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)機構(gòu)改革閑置人員中選配工作能力強且有責(zé)任心的人員從事醫(yī)療救助工作，救助對象超萬人的要配備2—3名工作人員，萬人以下的配備1—2名工作人員［8］。從這條簡訊可以看出，政府對工作人員的要求只有量而未涉及到質(zhì)。短期內(nèi)看，這些工作人員能完成上級指示的基本工作，但缺乏體系的專業(yè)理念，很少主動地思考救助工作的發(fā)展。要加快社會救助人才隊伍建設(shè)，需要吸收高等專業(yè)人才，有計劃分層次的為在職人員進行培訓(xùn)。此外，可借助外力，和高校、科研機構(gòu)和社會組織建立人才交流機制。

在甄別合乎標準的受益人的過程中存在現(xiàn)實的道德風(fēng)險問題。政府要建立就業(yè)、社保、住房公積金、房產(chǎn)、工商登記、稅收等相關(guān)信息共享平臺，盡快將社會救助相關(guān)信息納入國家征信體系，對于違規(guī)申報者的處理不應(yīng)僅限于清退，剝奪其一些相關(guān)聯(lián)的社會權(quán)利，提高騙取社會救助的機會成本。

（六）關(guān)于醫(yī)療救助政策環(huán)境的優(yōu)化

醫(yī)療救助是項公益性事業(yè)，享有醫(yī)療救助是一項基本的公民權(quán)，這項政策理應(yīng)人人知曉，訪談中筆者了解到大多數(shù)低保戶不清楚 “什么人可以得到救助”、“如何申請審批救助”，不積極主張權(quán)利，影響政策的可及性和目標實現(xiàn)。如內(nèi)蒙古巴彥浩特一戶低保戶家庭，母親M與女兒N兩人均享受低保政策，N患有精神病，在發(fā)作期，N到外地精神病院就醫(yī)，因不知醫(yī)療救助政策所以當時M自付費用并且未索要報銷憑證。后來M和社區(qū)工作人員閑聊提及看病一事，社區(qū)人員告知可申請醫(yī)療救助，M這才又到醫(yī)院開具報銷憑據(jù)。即使按照流程接收到了救助款，事后M仍然不知此救助的名目和來源，只當是民政部門的一次特殊照顧。從民政部門的網(wǎng)站和其他媒體上都能找到民政部門對醫(yī)療救助的宣傳工作記錄，為何又會有很多政策對象不清楚政策。

對于影響公共政策有效執(zhí)行的因素，美國學(xué)者smith提出了“四因素論”，認為在政策執(zhí)行過程中所牽涉到的重大因素包括理想的政策本身、執(zhí)行機構(gòu)、目標群體和環(huán)境四者。具體地說，政策內(nèi)容、政策形式，執(zhí)行機關(guān)的層級、結(jié)構(gòu)與人員、主管領(lǐng)導(dǎo)的能力、執(zhí)行主體的能力，目標群體的組織化程度，政府公信力、文化社會經(jīng)濟環(huán)境等均是政策執(zhí)行過程中可能影響其效果的因素。因此，從政策分析的視角可以找到前述問題的根源：一是民眾——潛在的目標群體沒有主動學(xué)習(xí)政策的習(xí)慣。二是執(zhí)行機關(guān)溝通的方式影響效果，困難群體通常由于年齡、身體、社會等因素而表現(xiàn)出文化水平較差，學(xué)習(xí)能力有限的特征，文本形式的信息傳播方式不適用于他們。工作中要加強輿論引導(dǎo)，從政府作用、個人權(quán)利、家庭責(zé)任、社會參與等方面，多角度宣傳醫(yī)療救助的功能定位和制度特點，引導(dǎo)社會公眾理解、支持救助工作，發(fā)揮群眾監(jiān)督作用，營造良好社會輿論氛圍。政策宣傳普及可采用群眾喜聞樂見的途徑和形式，在全社會廣為宣傳，讓其身邊人人再來講給政策對象，社區(qū)可給低保戶召開宣講會，用通俗易懂的形式結(jié)合實例講解其可享受的所有保障政策。

結(jié)語

綜之，醫(yī)療救助制度的建立有保障人權(quán)、反貧困和國家認同的理論根據(jù)，政策實施十余年來，制度運行平穩(wěn)，效益顯見，具有良好的可持續(xù)性。但仍有突出問題需要深入思考，問題的根本在于：醫(yī)療救助中政府責(zé)任的多少定位以及政府如何承擔(dān)責(zé)任。從國家的層面來看，茲認為政府要以更積極的姿態(tài)投入醫(yī)療救助，保障財政投入、加強監(jiān)管、引導(dǎo)培育社會組織、協(xié)調(diào)與其他社會保障項目的對接，同時社會要加大資金和人文環(huán)境方面的支持，培育陽光的政策環(huán)境，共同推動醫(yī)療救助制度，實現(xiàn)基本醫(yī)療健康權(quán)的普惠。

［1］沈靜文.我國仍有兩億多貧困人口［EB/OL］.http://china.cnr.cn/yaowen/201410/t20141017_516612258.shtml.

［2］岡納·繆爾達爾.世界貧困的挑戰(zhàn)：世界反貧困大綱［M］.北京：北京經(jīng)濟學(xué)院出版社，1991.

［3］王虔.中國農(nóng)村貧困戶因病致貧率高達37.8%［EB/OL］.http://www.china.com.cn/news/txt/2014 -10/16/content_33785801.htm，2014-10-16.

［4］阿瑪?shù)賮啞ど?經(jīng)濟學(xué)與倫理學(xué)［M］.北京：商務(wù)印務(wù)館，2000.

［5］孫光德，董克用.社會保障概論［M］.北京：中國人民大學(xué)出版社，2012.

［6］內(nèi)蒙古民政網(wǎng).內(nèi)蒙古自治區(qū)下?lián)芾щy旗縣社會救助工作補助經(jīng)費437萬元［EB/OL］.http://www.northnews.cn/2014/1113/1783418.shtml.

［7］轉(zhuǎn)引自：楊紅燕.中央與地方政府間社會救助支出責(zé)任劃分——理論基礎(chǔ)、國際經(jīng)驗與改革思路［J］.中國軟科學(xué)，2011（01）.

［8］中國民政網(wǎng).內(nèi)蒙古要求各地加強城鄉(xiāng)醫(yī)療救助經(jīng)辦能力建設(shè) 切實提高為民服務(wù)水平［EB/OL］.http://www.mca.gov.cn/article/zwgk/dfxx/ttxx/201408/20140800686297.shtml.