李華，李蓉，王麗娜，喬杰

（北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，北京 100191）

胚胎種植失敗成為影響體外受精-胚胎移植（IVF-ET）結(jié)局的重要因素。在導(dǎo)致IVF-ET 植入失敗的原因中，子宮內(nèi)膜容受性因素約占三分之二，胚胎因素約占三分之一［1］。人類整個(gè)月經(jīng)周期中，子宮內(nèi)膜僅在短暫的一段時(shí)間內(nèi)能夠接納胚胎種植。這段時(shí)間被稱為種植窗期，內(nèi)膜的這種接納胚胎的能力稱為子宮內(nèi)膜容受性。近年來(lái)許多學(xué)者對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響因素、調(diào)控過程、評(píng)估方法進(jìn)行了研究，并在此基礎(chǔ)上探索了一些改善子宮內(nèi)膜容受性、提高臨床妊娠率的方法。

一、使用藥物增加子宮動(dòng)脈血流

1.阿司匹林：阿司匹林是環(huán)氧合酶抑制劑，它通過抑制血小板聚集，可以增加子宮動(dòng)脈的血流。近十年來(lái)，阿司匹林在輔助生育領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越受到關(guān)注。有些研究對(duì)阿司匹林與子宮內(nèi)膜容受性和妊娠結(jié)局的關(guān)系進(jìn)行了探索，但是結(jié)果存在爭(zhēng)議。有研究提示對(duì)因自身免疫抗體陽(yáng)性而反復(fù)移植失敗的患者使用阿司匹林聯(lián)合潑尼松，可以有效改善患者的子宮內(nèi)膜容受性。Dentali等［2］在2013年對(duì)17個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了薈萃分析，共納入6 403個(gè)IVF周期，結(jié)果顯示阿司匹林不能提高患者的臨床妊娠率、活產(chǎn)率，也無(wú)法降低流產(chǎn)率。但同時(shí)也指出，阿司匹林在IVF 周期中使用的時(shí)間、劑量尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要對(duì)其的有效性、適用范圍、使用時(shí)機(jī)進(jìn)行進(jìn)一步高質(zhì)量的研究評(píng)估。目前，仍未有足夠的臨床證據(jù)表明，阿司匹林可以改善IVF 的結(jié)局，但是，這并不足以支持停止在IVF周期中使用阿司匹林的觀點(diǎn)，對(duì)于免疫因素引起不孕的患者，聯(lián)合使用潑尼松治療是有效的。

2.低分子肝素：低分子肝素可以預(yù)防某些有血栓形成傾向的患者早孕期胚胎種植部位和胎盤附著部位的血栓形成，還可以調(diào)節(jié)內(nèi)膜的某些細(xì)胞因子及生長(zhǎng)因子的表達(dá)，從而促進(jìn)內(nèi)膜的蛻膜化，為胚胎植入提供良好環(huán)境。對(duì)于在輔助生育技術(shù)（ART）中使用低分子肝素能否改善妊娠結(jié)局，研究結(jié)果存在爭(zhēng)議，而且對(duì)藥物的使用時(shí)間以及劑量仍無(wú)定論。有些學(xué)者研究認(rèn)為，對(duì)有血栓形成傾向或自身免疫疾病的患者使用低分子肝素并不能提高患者的臨床妊娠率。而另一些學(xué)者的研究則肯定了低分子肝素的療效［3］。Potdar等［4］對(duì)3 個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究、共386個(gè)IVF 周期進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果顯示低分子肝素有提高IVF臨床妊娠率和胚胎種植率的作用，但是因?yàn)樗臉颖玖枯^小，因此不能作為常規(guī)使用低分子肝素的證據(jù)，仍需要多中心、大樣本的隨機(jī)雙盲實(shí)驗(yàn)來(lái)證明其有效性。

3.一氧化氮（NO）供體：NO 的釋放可以使血管平滑肌松弛，從而引起血管擴(kuò)張、血流增加。這個(gè)過程是通過環(huán)鳥苷酸（cGMP）介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑實(shí)現(xiàn)的。磷酸二酯酶（PDE）可以水解細(xì)胞內(nèi)的cGMP，從而抑制NO 的合成和釋放。西地那非（sildenafil）是一種磷酸二酯酶-5抑制劑，可以通過抑制細(xì)胞內(nèi)cGMP 的水解，促進(jìn)NO 的合成和釋放，從而引起血管擴(kuò)張、血流增加。Sher 等［5］于2002年報(bào)道，對(duì)105例子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)不良的患者給予萬(wàn)艾可陰道用藥，每次25mg，每日4次，排卵前用藥3～10d。結(jié)果顯示70%的患者子宮內(nèi)膜厚度有明顯改善，可以提高IVF 周期的成功率。有研究者將西地那非用于兩例合并Asherman綜合征的不孕癥患者，并使患者成功妊娠［6］。精氨酸是合成NO 所需的底物，Takasaki等［7］對(duì)內(nèi)膜＜8 mm、子宮動(dòng)脈阻力高的患者使用左旋精氨酸治療，結(jié)果顯示89%的患者的子宮動(dòng)脈血流阻力減低，67%的患者子宮內(nèi)膜厚度增加。西地那非在ART 領(lǐng)域中的應(yīng)用為改善移植失敗患者妊娠結(jié)局提供了新的方法，但是目前所發(fā)表的相關(guān)研究中無(wú)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，且樣本量不大，對(duì)于服用西地那非的副反應(yīng)，包括血管擴(kuò)張引起的頭痛、心悸、面色潮紅等也未明確研究。因是處方外用藥，西地那非在臨床的使用仍需要嚴(yán)格把握。

4.維生素E（Vit E）與己酮可可堿（PTX）：子宮內(nèi)膜腺體中周期性地表達(dá)多種抗氧化物質(zhì)，其與子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)。VitE 作為人體內(nèi)最主要的抗氧化劑之一，同時(shí)也有擴(kuò)張血管的作用。PTX 是一種非特異性外周血管擴(kuò)張劑。Takasaki等［7］對(duì)患者單獨(dú)使用VitE口服治療，結(jié)果顯示用藥后患者子宮內(nèi)膜厚度增加、子宮動(dòng)脈血流阻力減少，但缺乏其改善妊娠結(jié)局的評(píng)價(jià)。2002年，Lédée-Bataille等［8］將PTX（800mg／d）聯(lián)合VitE（1 000U／d）口服6個(gè)月用于18例供卵周期薄型子宮內(nèi)膜的治療中，發(fā)現(xiàn)72%患者的子宮內(nèi)膜對(duì)藥物反應(yīng)良好，子宮內(nèi)膜平均增加（1.2±1.0）mm，妊娠率為33%，分娩率達(dá)到27%。PTX 聯(lián)合VitE治療周期長(zhǎng)、藥物劑量較大，因此患者依從性差，在一定程度上限制其臨床應(yīng)用。

二、子宮內(nèi)膜機(jī)械性損傷

業(yè)已研究表明，在IVF促排卵前一周期或促排卵周期使用內(nèi)膜機(jī)械損傷的方法（包括內(nèi)膜活檢、搔刮、宮腔鏡檢查）可以改善不明原因反復(fù)移植失敗患者的妊娠結(jié)局。內(nèi)膜損傷可以調(diào)節(jié)某些與植入相關(guān)的細(xì)胞因子的基因表達(dá)，如妊娠相關(guān)蛋白A、整合素6、金屬基質(zhì)蛋白酶1［9］等。Almog等［9］首次強(qiáng)調(diào)了子宮內(nèi)膜機(jī)械刺激在促進(jìn)胚胎著床中的作用，研究對(duì)45例患者在IVF 治療前一周期共行4 次活檢，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的胚胎種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率較對(duì)照組顯著升高。Potdar等［10］在2012年發(fā)表了一篇薈萃分析，文章對(duì)7篇臨床研究（包含4篇隨機(jī)對(duì)照研究）、2 062 個(gè)周期進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜機(jī)械損傷可以顯著改善不明原因反復(fù)移植失敗患者的子宮內(nèi)膜容受性、提高臨床妊娠率。目前所發(fā)表的關(guān)于通過子宮內(nèi)膜機(jī)械損傷改善IVF 妊娠結(jié)局的文章，其研究結(jié)論基本一致，即子宮內(nèi)膜損傷可以改善子宮內(nèi)膜容受性、提高臨床妊娠率。但是對(duì)于內(nèi)膜機(jī)械損傷的次數(shù)及操作的時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，刺激的強(qiáng)度、具體的機(jī)制等需進(jìn)一步探討。目前子宮內(nèi)膜損傷主要適用于不明原因反復(fù)移植失敗的患者，但是對(duì)于非移植失敗的患者是否也該使用子宮內(nèi)膜損傷來(lái)提高妊娠率，尚無(wú)定論。

三、宮腔灌注

1.人絨毛膜促性腺激素（HCG）宮腔灌注：已有資料顯示宮腔內(nèi)灌注HCG 后可以顯著抑制子宮內(nèi)膜中胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白1和巨噬細(xì)胞集落刺激因子的含量，與此相反，對(duì)胚胎植入有積極影響的白血病抑制因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、基質(zhì)金屬蛋白酶9的含量卻顯著增加。有研究［11］將患者分為4組，實(shí)驗(yàn)組分別于移植前使用100、200、500U HCG宮腔灌注治療，結(jié)果顯示，100U 組、200U 組、對(duì)照組之間胚胎種植率與妊娠率無(wú)顯著性差異，而500U組妊娠率和種植率顯著提高。研究排除了移植管2次子宮內(nèi)膜刺激的影響，提示HCG 宮腔灌注可以有效改善IVF 結(jié)局。這與Santiba?ez等［12］最近發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（n＝210）結(jié)論一致。李婷婷等［13］對(duì)反復(fù)移植失敗的患者在IVF 周期和凍融胚胎移植（FET）周期分別使用HCG 宮腔內(nèi)灌注治療，結(jié)果顯示：在IVF 周期，HCG 灌注后臨床妊娠率為43.0%，對(duì)照組為34.0%，雖然有提高妊娠率的趨勢(shì)，但是差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在FET 周期，與對(duì)照組相比，HCG 灌注治療后妊娠率無(wú)明顯改變（25%vs.27.27%）。

2.粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）：研究表明G-CSF對(duì)自然殺傷細(xì)胞（NK 細(xì)胞）有調(diào)節(jié)作用，這可能是它改善子宮內(nèi)膜容受性的分子機(jī)制。Gleicher等［14］對(duì)4 例薄型子宮內(nèi)膜的患者使用300μg G-CSF宮腔灌注治療，結(jié)果提示用藥后患者子宮內(nèi)膜厚度顯著增加，且4例患者全部妊娠。隨后Gleicher等［15］觀察了21例既往雌激素及西地那非治療無(wú)效的薄型子宮內(nèi)膜患者使用G-CSF 宮腔灌注治療后的療效。用藥后子宮內(nèi)膜厚度由用藥前的平均6.4mm 增長(zhǎng)至9.3 mm。Li等［16］對(duì)34例子宮內(nèi)膜厚度＜7 mm 的患者在FET 周期的排卵日或HCG 注射日行100μg G-CSF 單次宮腔灌注治療。治療組患者平均子宮內(nèi)膜厚度為6.51mm，胚胎種植率與臨床妊娠率分別為15.85%、30.30%，在對(duì)照組（n＝25）三者分別為6.42 mm、13.33%、29.27%，并無(wú)明顯改善。Li等［16］分析，陰性結(jié)果可能與研究中所使用的G-CSF 劑量小且單次用藥有關(guān)，也不除外樣本量較小的原因，G-CSF的作用需要進(jìn)一步探索。

3.外周血單核細(xì)胞（PBMC）：免疫細(xì)胞在胚胎種植過程中起到重要的作用。在此理論基礎(chǔ)上，Yoshioka等［17］首先報(bào)道采用宮腔內(nèi)灌注經(jīng)HCG培養(yǎng)的PBMC與新鮮PBMC 的混懸液能夠顯著提高反復(fù)移植失敗患者的臨床妊娠率、著床率和活產(chǎn)率。隨后，Okitsu等［18］采用同樣的方法對(duì)FET 的患者進(jìn)行了治療，結(jié)果顯示，對(duì)于既往1次或兩次移植失敗的患者，宮腔灌注PBMC 治療并未能提高臨床妊娠率及胚胎種植率，只有3次以上移植失敗的患者，治療后效果顯著，因此建議此種療法適用于反復(fù)胚胎移植失敗的患者。陳雷寧等［19］對(duì)3 例反復(fù)移植失敗的患者使用上述治療，結(jié)果3例患者全部妊娠并分娩。PBMC 改善子宮內(nèi)膜容受性的可能機(jī)制是HCG 作用下PBMC分泌的多種炎性因子可以誘導(dǎo)內(nèi)膜分化與種植窗期的開放、促進(jìn)滋養(yǎng)層細(xì)胞有節(jié)制地侵入內(nèi)膜以及上調(diào)內(nèi)膜容受性。但是不能完全排除灌注過程中導(dǎo)管和灌注液對(duì)內(nèi)膜的機(jī)械刺激有助于胚胎著床的可能性。

四、藥物抑制子宮收縮

適當(dāng)?shù)淖訉m收縮有助于配子、胚胎的運(yùn)輸及胚胎的植入，但是過多或過強(qiáng)的宮縮對(duì)胚胎植入將產(chǎn)生負(fù)面影響。有研究［20］顯示，在IVF-ET 周期中約有30%的患者子宮收縮過強(qiáng)。阿托西班（atosiban）是縮宮素受體拮抗劑，與縮宮素受體結(jié)合后可以降低子宮的張力、抑制子宮的收縮，近年來(lái)其在生殖領(lǐng)域的應(yīng)用備受關(guān)注。Moraloglu 等［21］對(duì)90例患者在IVF周期胚胎移植前使用阿托西班靜脈滴注治療，對(duì)照組使用安慰劑治療，實(shí)驗(yàn)組的臨床妊娠率和胚胎種植率分別為46.7%和20.4%，對(duì)照組的臨床妊娠率和胚胎種植率分別為28.9%與12.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在胚胎植入前使用阿托西班治療可以改善IVF 結(jié)局。Lan等［22］對(duì)反復(fù)移植失敗的患者在IVF 周期胚胎移植的同時(shí)開始使用阿托西班，結(jié)果也提示其能提高妊娠率。研究同時(shí)觀察到用藥前患者的平均宮縮頻率為6.0次／4 min，用藥后平均宮縮頻率降至2.6次／4 min，提示阿托西班對(duì)于宮縮的抑制作用是十分有效的。Kalmantis等［23］的研究表明，阿托西班可以改善子宮內(nèi)膜血流狀況，增加子宮內(nèi)膜容積，推測(cè)其可能不僅僅通過抑制宮縮單一途徑來(lái)改善子宮內(nèi)膜容受性，具體機(jī)制需進(jìn)一步探討。除縮宮素受體抑制劑外，純平滑肌解痙藥間苯三酚可以直接作用于生殖道平滑肌，有學(xué)者對(duì)子宮內(nèi)膜異常波動(dòng)者在IVF 周期胚胎移植時(shí)使用間苯三酚治療后發(fā)現(xiàn)，用藥后不利于胚胎種植的異常子宮內(nèi)膜波動(dòng)明顯減少，且患者臨床妊娠率升高［24］。

五、使用生長(zhǎng)激素（GH）

GH 是垂體前葉分泌的一種重要的肽類激素，研究表明，人的子宮內(nèi)膜存在GH 受體，它對(duì)子宮內(nèi)膜的增殖、分化、代謝及胚胎的種植均起有重要作用?？梢愿纳谱訉m內(nèi)膜局部血液循環(huán)、增強(qiáng)雌孕激素受體的敏感性，并且促進(jìn)子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)記物分子如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）等的表達(dá)，從而改善子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率［25］。有研究者對(duì)FET 周期的患者使用GH 治療后發(fā)現(xiàn)臨床妊娠率及胚胎種植率顯著提高［25］。羅國(guó)群等［26］對(duì)既往子宮內(nèi)膜發(fā)育不良的患者在IVF-ET 周期用GH治療，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)、內(nèi)膜血流狀況均較對(duì)照組有明顯改善，實(shí)驗(yàn)組的胚胎種植率、臨床妊娠率明顯高于對(duì)照組，早期流產(chǎn)率明顯降低。

在這些理論基礎(chǔ)上，一些學(xué)者對(duì)改善子宮內(nèi)膜容受性、提高臨床妊娠率的方法進(jìn)行了探索。這些方法的出現(xiàn)為不孕不育患者，特別是反復(fù)移植失敗患者帶來(lái)了福音，并對(duì)某些患者有較好的療效，但是由于客觀條件的限制，缺乏高質(zhì)量的大樣本隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，因此，大部分治療方法尚缺乏足夠充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。同時(shí)，由于作用機(jī)理的不同，這些方法的適用范圍也并不相同，亟待制定規(guī)范治療方案及適應(yīng)證。對(duì)于某些指征外的治療方法，在臨床應(yīng)用中，仍需要避免濫用，特別注意可能出現(xiàn)的藥物副作用、操作并發(fā)癥等。

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