王亞平，陳蓉＊，林守清，劉大菊

（1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730；2.大連市中心醫(yī)院，大連 116033）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是臨床常見的一種婦科內(nèi)分泌疾病，在青春期和育齡期階段發(fā)病率高，因其存在很多臨床問題而越來越引起關(guān)注。PCOS在臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查方面呈高度異質(zhì)性，病程漫長，目前多認(rèn)為PCOS是一種終身疾病，需要對(duì)患者進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。有學(xué)者對(duì)PCOS的自然病程進(jìn)行了隨訪研究，發(fā)現(xiàn)接近圍絕經(jīng)期的PCOS女性經(jīng)常會(huì)恢復(fù)規(guī)律性的月經(jīng)，體內(nèi)的雄激素水平隨之下降，其原因?yàn)槁殉怖匣种扑厮浇档?，卵泡刺激素（FSH）水平逐漸升高，所以月經(jīng)周期改善［1］。為了解PCOS患者隨著年齡增長，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化，根據(jù)2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組制定的我國的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，回顧性收集了北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌和婦女健康中心的PCOS患者，分析不同年齡段和不同體重指數(shù)（BMI）的PCOS患者的臨床特征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，以助于我們更全面認(rèn)識(shí)這個(gè)疾病，在不同階段更有側(cè)重點(diǎn)地關(guān)注PCOS。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2004年至2010年期間在北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌和婦女健康中心就診的PCOS患者352例。采用2011 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組制定的PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：（1）月經(jīng)異常（必備條件）如月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不規(guī)則出血；（2）高雄激素的臨床表現(xiàn)和／或高雄激素血癥及（3）超聲表現(xiàn)為多囊卵巢（一側(cè)或雙側(cè)有12個(gè)以上直徑為2～9mm 的卵泡，和／或卵巢體積大于10ml）（符合其中之一）。并排除其他疾?。ㄈ缦忍煨阅I上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤），近3 個(gè)月未服用激素類藥物。

二、研究方法

1.資料收集：病歷資料記錄了人口學(xué)資料、病史、查體、輔助檢查、診斷和治療等信息，每一例病歷都進(jìn)行了復(fù)核，診斷明確。每例均描述了患者的月經(jīng)狀態(tài)，痤瘡、多毛及黑棘皮征的發(fā)生情況，并有性激素、硫酸脫氫表雄酮（DS）、空腹血糖（GLU）和胰島素（INS）、血脂4項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果。

2.定義：（1）痤瘡：面部、前胸和后背等處連續(xù)3月以上多發(fā)痤瘡；（2）多毛：根據(jù)Ferriman-Gallway毛發(fā)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總分≥2 分定義為多毛［3］；（2）黑棘皮癥：陰唇、頸背部、腋下、乳房下和腹股溝皮膚褶皺部位灰褐色色素沉著。

3.分組：根據(jù)年齡將患者分成4 組，分別為＜20歲、20～＜25歲、25～＜30歲以及≥30歲組，分析其月經(jīng)狀態(tài)、BMI以及痤瘡、多毛、黑棘皮癥的發(fā)生情況；比較4 組患者性激素水平、DS、GLU 和INS、血脂4項(xiàng)的情況。

再根據(jù)BMI分為BMI≥24kg／m2超重或肥胖組［4］，BMI＜24kg／m2體重正常組；觀察上述指標(biāo)。

4.檢測(cè)方法回顧：（1）性激素測(cè)定：患者于早卵泡期或閉經(jīng)期（B超下無優(yōu)勢(shì)卵泡）取清晨空腹靜脈血。采用Roche Elecsys 2010型儀器，化學(xué)發(fā)光法測(cè)定性激素水平，批間變異＝6.4%，批內(nèi)變異＝6%。（2）GLU 和空腹INS檢測(cè)：GLU 用貝克曼的AU5800儀器，已糖激酶法測(cè)定，正常值范圍3.6～6.1mmol／L；空腹INS的測(cè)定儀器是西門子XP，方法是化學(xué)發(fā)光法，其正常值范圍5.2～17.2mU／L。（3）血脂4項(xiàng)測(cè)定：檢測(cè)儀器為貝克曼的AU5800儀器，高密度脂蛋白（HDL-C）采用直接法測(cè)定，其余3項(xiàng)采用酶法測(cè)定。血脂4項(xiàng)的正常值范圍：總膽固醇（TC）2.85～5.70 mmol／L，甘油三酯（TG）0.45～1.70 mmol／L，HDL-C 0.93～1.81 mmol／L，低密度脂蛋白（LDL-C）2.07～3.63mmol／L。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部資料輸入Epidata 3.02數(shù)據(jù)庫，采用雙份錄入并核對(duì)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（±s）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，組間均數(shù)的比較采用方差分析，以P＜0.05 為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有顯著性，P＜0.01為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有極顯著性。

結(jié) 果

一、一般情況

1.按年齡分組：＜20歲組91例、20～＜25 歲組106 例、25～＜30 歲 組97 例 以 及≥30 歲 組58例。4組BMI均值達(dá)到超重的標(biāo)準(zhǔn)，在同年齡段中BMI 在超重標(biāo)準(zhǔn)以上的患者比例分別為：＜20歲組為39.56%，20～＜25歲組為35.84%，25～＜30歲組為52.57%，≥30歲組為63.79%。超重或肥胖的患者在≥25歲的兩組中顯著多于≤24歲的兩組（P＜0.05）。

每組中都有超過50%的患者月經(jīng)狀態(tài)為月經(jīng)稀發(fā)，各組中月經(jīng)稀發(fā)及閉經(jīng)患者所占比例均無顯著性差異（P 均＞0.05）；各組閉經(jīng)患者所占比例無顯著性差異（P＞0.05）。≥25歲的患者月經(jīng)狀態(tài)為月經(jīng)不規(guī)則者顯著高于＜25 歲的患者（P＜0.01）（表1）。

各組痤瘡患者所占比例無顯著性差異（P＞0.05）；多毛和黑棘皮癥的發(fā)生率各組之間有極顯著性差異（P＜0.01），年齡段越高多毛和黑棘皮癥的發(fā)生率越高（表1）。

2.按BMI分組：體重正常組（BMI＜24kg／m2）患者186人，平均年齡（23.39±5.29）歲；體重超重或肥胖組（BMI≥24kg／m2）患者166人，平均年齡（25.27±5.89）歲。兩組年齡有顯著性差異

（P＜0.05）。

月經(jīng)狀態(tài)兩組間無顯著性差異（P＞0.05）；超重或肥胖組中多毛和黑棘皮癥的發(fā)生率顯著高于體重正常組（P＜0.01）（表2）。

二、性激素水平情況的比較

1.按年齡分組：各年齡組的性激素水平無顯著性差異（P＞0.05），但E2、LH／FSH、泌乳素（PRL）、睪酮（T）隨年齡的增長有所下降；≥30 歲組DS 水平顯著低于＜30歲的其他3組（P＜0.05）（表3）。

三、血脂4 項(xiàng)、空腹血糖、空腹胰島素水平的比較

1.按年齡分組：隨著年齡的增長，TC、TG、LDL-C、GLU 增高，而高密度脂蛋白（HDL-C）下降，其中≥30歲組與20～＜25歲組比較有顯著性差異（P＜0.01）；INS 各年齡組間無顯著性差異（P＞0.05）（表5）。

血脂異常者在＜20歲組占16.43%，20～＜25歲組占21.70%，25～＜30歲組占38.14%，≥30歲組占41.38%，隨年齡段的增高，血脂異常的比例遞增。

2.按BMI分組：BMI≥24kg／m2的PCOS 患者的血脂、空腹血糖和胰島素水平的均值明顯高于BMI＜24kg／m2的患者（P＜0.05）。

表1 不同年齡段各組的月經(jīng)狀態(tài)和常見的內(nèi)分泌體征［（±s），n（%）］

表1 不同年齡段各組的月經(jīng)狀態(tài)和常見的內(nèi)分泌體征［（±s），n（%）］

注：與＜20歲及20～＜25歲組比較，＊P＜0.05，＃P＜0.01

組 別 人數(shù) BMI（kg／m2）月經(jīng)稀發(fā) 閉經(jīng) 月經(jīng)不規(guī)則 痤瘡 多毛 黑棘皮癥＜20歲 91 24.11±5.71 48（52.75） 32（35.16） 11（12.09） 61（67.03） 33（36.26） 2（2.19）20～＜25歲 106 23.79±5.38 71（66.98） 24（22.64） 11（10.38） 69（65.09） 33（31.13） 14（13.21）25～＜30歲 97 24.71±4.99 56（57.73） 21（21.65） 20（20.61）＊ 51（52.58） 43（44.33） 69（35.05）?！?0歲 58 27.17±6.52 29（50.85） 12（20.34） 17（28.81）＊ 40（67.79） 34（59.32）＃ 25（42.37）＃

表2 不同體重指數(shù)組的月經(jīng)狀態(tài)和常見的內(nèi)分泌體征［（±s），n（%）］

表2 不同體重指數(shù)組的月經(jīng)狀態(tài)和常見的內(nèi)分泌體征［（±s），n（%）］

注：與BMI＜24kg／m2 組比較，＊P＜0.05，＃P＜0.01

組 別 人數(shù) 年齡（歲）月經(jīng)稀發(fā) 閉經(jīng) 月經(jīng)不規(guī)則 痤瘡 多毛 黑棘皮癥BMI＜24kg／m2 186 23.39±5.29 107（57.53） 47（25.27） 32（17.20） 124（66.67） 50（26.88） 24（12.90）BMI≥24kg／m2 166 25.27±5.89＊ 95（57.22） 42（25.30） 27（16.27） 97（58.43） 144（86.74）＃ 49（29.51）＃

表3 不同年齡段各組激素水平的結(jié)果（±s）

表3 不同年齡段各組激素水平的結(jié)果（±s）

注：與30歲以下3組比較，＊P＜0.05

組 別 例數(shù) E2（pmol／L） LH／FSH PRL（nmol／L） T（nmol／L） DS（μmol／L）.05 8.11±3.11 20～＜25歲 106 231.14±183.94 2.29±1.05 0.72±0.42 2.45±1.01 7.98±2.90 25～＜30歲 97 257.41±254.11 2.20±1.22 0.71±0.36 2.60±1.07 7.55±3.36≥30歲 58 211.68±206.22 2.09±1.27 0.66±0.52 2.18±1.12 6.48±3.14＜20歲 91 248.06±197.34 2.56±2.16 0.74±0.43 2.54±1＊

表4 不同體重指數(shù)各組性激素水平的結(jié)果（±s）

表4 不同體重指數(shù)各組性激素水平的結(jié)果（±s）

注：與BMI＜24組比較，＊P＜0.01

組 別 例數(shù) E2（pmol／L） LH／FSH PRL（nmol／L） T（nmol／L） DS（μmol／L）BMI＜24kg／m2 186 258.85±260.61 2.58±1.76 0.74±0.43 2.39±1.08 7.62±2.99 BMI≥24kg／m2 166 218.59±172.60 2.05±1.11＊0.68±0.42 2.56±1.11 7.78±3.40

表5 不同年齡段各組血脂四項(xiàng)、空腹血糖、空腹胰島素水平的結(jié)果（±s）

表5 不同年齡段各組血脂四項(xiàng)、空腹血糖、空腹胰島素水平的結(jié)果（±s）

注：與＜20歲組比較，＊P＜0.01；與20～＜25歲組比較，＃P＜0.01

組 別 例數(shù) TC（mmol／L） TG（mmol／L） HDL-C（mmol／L）LDL-C（mmol／L）GLU（mmol／L） INS（mU／L）.73±0.48 15.81±10.74 20～＜25歲 106 4.69±0.94 1.15±0.85 1.49±0.36 2.88±0.81 4.81±0.45 14.45±10.95 25～＜30歲 97 4.59±1.05 1.48±1.37＊ 1.35±0.34 2.96±0.90 5.01±0.60 16.40±11.19≥30歲 58 4.88±0.74＊ 1.57±1.04＊ 1.29±0.29＃ 3.13±0.68＊ 5.19±0.87＊＜20歲 91 4.30±0.80 1.09±0.65 1.38±0.29 2.64±0.83 4 17.33±10.44

表6 不同BMI組血脂4項(xiàng)、GLU、INS水平的結(jié)果（±s）

表6 不同BMI組血脂4項(xiàng)、GLU、INS水平的結(jié)果（±s）

注：與BMI＜24kg／m2 組比較，＊P＜0.05

組 別 例數(shù) TC（mmol／L）TG（mmol／L）HDL-C（mmol／L）LDL-C（mmol／L）GLU（mmol／L） INS（mU／L）BMI＜24kg／m2 186 4.45±0.88 0.99±0.76 1.56±0.33 2.67±0.73 4.78±0.41 9.65±6.90 BMI≥24kg／m2 166 4.76±0.96 1.65±1.19＊ 1.19±0.22＊ 3.12±0.89＊ 5.07±0.79＊21.59±11.86＊

討 論

PCOS 是一種很普遍的內(nèi)分泌和代謝紊亂疾病，主要表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)和雄激素過多癥狀如多毛和痤瘡，其內(nèi)分泌異常主要與胰島素抵抗有關(guān)，長期可以導(dǎo)致糖尿病和心血管疾病。

由于PCOS病因尚不明確，臨床表現(xiàn)又具有高度異質(zhì)性，因此目前國際上存在多種診斷標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)均圍繞排卵功能異常、高雄激素和多囊卵巢（PCO）制定的。但這些標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)基礎(chǔ)主要基于歐美人種，并不完全適合中國漢族女性。與歐美報(bào)道的數(shù)據(jù)比，中國PCOS患者月經(jīng)異常的發(fā)生率偏高，高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥、肥胖、胰島素抵抗的發(fā)生率偏低［3-4］。2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組制定了我國的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，與鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)不同的是將月經(jīng)異常作為診斷PCOS 的必備條件，月經(jīng)異常可表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或月經(jīng)不規(guī)則。

本文中，按年齡段分組，每個(gè)年齡段組的月經(jīng)異常都是以月經(jīng)稀發(fā)居多。患有PCOS的女性，往往在高雄激素的刺激下呈現(xiàn)不同程度的多毛現(xiàn)象，本研究中多毛總體的發(fā)生率為40.63%，與陳子江等［5］的關(guān)于PCOS 的調(diào)查研究中的多毛發(fā)生率（48.1%）接近。本研究中各年齡組多毛的發(fā)生率分別為＜20 歲組36.26%、20～＜25 歲組31.13%、25～＜30歲組44.33%、≥30歲組59.32%，≥30歲組的多毛發(fā)生率顯著高于＜30歲的其他3組患者；痤瘡的發(fā)生率各年齡組無顯著性差異；黑棘皮癥的發(fā)生率隨年齡的增長而明顯增加，25～＜30歲組和≥30歲組的發(fā)生率分別為35.05%和42.37%，顯著高于25歲以下兩組。按BMI分組，超重或肥胖的患者多毛和黑棘皮癥的發(fā)生率顯著高于正常體重的患者。

本研究結(jié)果顯示，各年齡組PCOS患者的E2、LH／FSH、PRL、T 水平無顯著性差異，但隨年齡的增長，均有所下降；30歲以上組DS水平顯著低于＜30歲的其他3組。研究證實(shí)，PCOS患者高LH 水平促使卵巢內(nèi)卵泡膜細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞分泌過多的雄激素，阻礙卵泡的健康成長；而FSH 的相對(duì)不足使顆粒細(xì)胞分泌的E2量不足，呈持續(xù)性無排卵現(xiàn)象［6］。PCOS患者LH 相對(duì)升高，F(xiàn)SH 相對(duì)稍低或正常，導(dǎo)致LH／FSH 比值增高，本文顯示LH／FSH比值隨年齡增長有逐漸下降趨勢(shì)。有報(bào)道指出，接近圍絕經(jīng)期的PCOS 女性經(jīng)常會(huì)恢復(fù)規(guī)律性的月經(jīng)，體內(nèi)的雄激素水平隨之下降，其原因?yàn)槁殉怖匣?，抑制素水平降低，F(xiàn)SH 水平逐漸升高，月經(jīng)周期因之改善［1］。本研究中年齡最大的患者40歲，女性在40歲左右開始進(jìn)入圍絕經(jīng)期。雖然本文只涉及40歲以下的患者，但是結(jié)果提示PCOS患者雄激素水平隨年齡增長有所下降，如果要了解PCOS患者進(jìn)入圍絕經(jīng)期的內(nèi)分泌改變和月經(jīng)狀況，需要進(jìn)一步長期隨診的結(jié)果。

脂代謝異常已被認(rèn)為是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因而研究PCOS患者的脂代謝情況具有重要意義。高TC和高TG 血癥均為動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因子，血漿LDL-C水平持續(xù)升高與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率呈正相關(guān)，LDL-C 經(jīng)氧化修飾后致病，HDL-C有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用［7-8］。有研究表明，PCOS 患者的TG、LDL-C 顯著高于健康女性，而HDL-C 低于健康女性［9］。本研究中，TC、TG、LDL-C隨年齡段增長而顯著增高，而HDL-C則顯著下降，血脂異常在20歲以下組占16.43%、20～＜25 歲 組 占21.70%、25～＜30歲 組 占38.14%、30歲以上組占41.38%，意味著年齡越大的PCOS 患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)越高。雖然INS水平4個(gè)年齡段組無顯著性差異，但GLU 水平顯著增高，意味著糖尿病風(fēng)險(xiǎn)也在增加。

本研究顯示超重或肥胖的PCOS患者的血脂、GLU 和INS水平的均值明顯高于體重正?；颊?，Yilmaz等［9］的研究也表明，PCOS 肥胖患者較PCOS非肥胖者有更高的TG 和LDL-C 水平。超重或肥胖患者體重減輕可以降低胰島素水平，減少胰島素抵抗，增加胰島素敏感性，直接或間接影響卵巢功能，減少卵巢雄激素合成和循環(huán)的游離T；FSH分泌增加，達(dá)到一定濃度，促進(jìn)卵泡發(fā)育，從而恢復(fù)月經(jīng)，甚至恢復(fù)排卵［10-11］。20歲以下組的患者雖然很年輕，但也有16.43%存在血脂異常，隨年齡段提高，伴有血脂異常的患者的比例越來越高，此外血糖的水平增加得也比較明顯。這與長期的病程和BMI越來越高存在一定關(guān)系。所以對(duì)于病程長、年齡較大的超重或肥胖的PCOS患者，減重治療就顯得尤為關(guān)鍵。為了預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥，在青春期早期認(rèn)識(shí)和治療PCOS是非常重要的。治療的主要目的是減輕胰島素抵抗，減重和生活方式的調(diào)整是很重要的，可以同時(shí)進(jìn)行其它形式的治療，尤其是在青春期這個(gè)決定性階段。

［1］ 陳子江.重視多囊卵巢綜合征患者的遠(yuǎn)期健康風(fēng)險(xiǎn)［J］.國際生殖健康／計(jì)劃生育雜志，2008，27：136-137.

［2］ 中華人民共和國衛(wèi)生部 .多囊卵巢綜合征行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)［S］.WS330-2011：1-5.

［3］ Hassa H，Tanir HM，Yildiz Z.Comparison of clinical and laboratory characteristics of cases with polycystic ovarian syndrome based on Rotterdam’s criterial and women whose only clinical signs are oligo／anovulation or hirsutism［J］.Arch Gynecol Obstet，2006，274：227-232.

［4］ 張少娣，張合龍，李萌，等.不同亞型多囊卵巢綜合征患者的臨床及生化特征比較［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2014，23：100-104.

［5］ 趙君利，陳子江，石玉華，等.育齡期婦女體毛狀況調(diào)查及其在多囊卵巢綜合征診斷中的初步應(yīng)用［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42：590-594.

［6］ 孫愛軍 主編.實(shí)用生殖內(nèi)分泌疾病診治精要［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2013：56.

［7］ Sandhofer A，Kaser S，Ritsch A，et al.Cholesteryl ester transfer protein in metabolic syndrome［J］.Obesity（Silver Spring），2006，14：812-818.

［8］ Giallauria F，Orio F，Palomba S，et al.Cardiovascular risk in women with polycystic ovary syndrome［J］.J Cardiovasc Med（Hagerstown），2008，9：987-992.

［9］ Yilmaz M，Biri A，Bukan N，et al.Levels of lipoprotein and homocyseine in non-obese and obese patients with polycystic ovary syndrome［J］.Gynecol Endocrinol，2005，20：258-263.

［10］ Zhao Y，F(xiàn)u L，Li R，et al.Metabolic profiles characterizing different phenotypes of polycystic ovary syndrome：plasma metabolomics analysis［J］.BMC Med，2012，10：153.

［11］ Bu Z，Dai W，Guo Y，et al.Overweight and obesity adversely affect outcomes of assisted reproductive technologies in polycystic ovary syndrome patients［J］.Int J Clin Exp Med，2013，6：991-995.

［12］ 郁琦，金利娜.第2屆全國多囊卵巢綜合癥及其相關(guān)疾病治療新進(jìn)展專題研討會(huì)紀(jì)要［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42：291-293.