夏玉娟，任玲，姜智慧

（江蘇省徐州市婦幼保健院，徐州 221009）

宮腔粘連（IUA）是子宮腔、子宮峽部、宮頸管的腔面粘連甚至閉塞，常表現(xiàn)為月經(jīng)異常、不孕及反復(fù)流產(chǎn)［1］，為人工流產(chǎn)術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。近年來隨著高危人工流產(chǎn)比例的上升，IUA 發(fā)生率逐年增多。為降低高危人流術(shù)后IUA 的發(fā)生率，我們在人工流產(chǎn)術(shù)后即給予芬嗎通治療，取得了良好效果。

資料與方法

一、研究對象

2013年2月至2014年6月來我院自愿要求終止妊娠的高危人工流產(chǎn)患者101 例，年齡19～37歲，孕周≤10周，均經(jīng)B超確認(rèn)為宮內(nèi)早孕。

高危人工流產(chǎn)入選標(biāo)準(zhǔn)［2］：一年內(nèi)兩次人工流產(chǎn)史；人工流產(chǎn)次數(shù)≥3；稽留流產(chǎn)；剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)；子宮位置高度傾屈；疤痕子宮；哺乳期；既往妊娠有胎盤粘連或植入病史。

二、研究方法

1.分組：術(shù)前告知患者高危人工流產(chǎn)手術(shù)可能的近、遠期并發(fā)癥，以及術(shù)后給予芬嗎通治療的可能收益及用藥風(fēng)險。由患者自行選擇是否術(shù)后應(yīng)用芬嗎通，并簽署知情同意書。根據(jù)人工流產(chǎn)術(shù)后臨床干預(yù)的不同將患者分為對照組和治療組，其中治療組48例，對照組53例。

2.治療方法：所有患者按照“高危計劃生育手術(shù)管理”［2］實施無痛人工流產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后予抗生素預(yù)防感染，囑術(shù)后2周復(fù)查，禁房事1月；對照組常規(guī)術(shù)后縮宮、防感染處理；治療組在對照組處理基礎(chǔ)上于人工流產(chǎn)術(shù)后當(dāng)天即開始服用芬嗎通（雌二醇／雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝2／10，雅培荷蘭），每日1次，每次1片，共28d。

3.觀察指標(biāo)：術(shù)后陰道流血時間；術(shù)后第14天行B超檢查觀察子宮內(nèi)膜厚度；術(shù)后首次月經(jīng)情況：如月經(jīng)無明顯異常改變則次月停藥，若月經(jīng)異常如經(jīng)量減少且術(shù)后第14天B 超提示子宮內(nèi)膜厚度＜6mm 或閉經(jīng)（黃體酮撤退實驗陰性）則行宮腔鏡檢查，以了解子宮內(nèi)膜情況及宮頸、宮腔粘連情況。

4.IUA 診斷 標(biāo) 準(zhǔn)［1，3］：根 據(jù) 粘 連 的 部 位 分 為 單純宮頸管粘連、宮腔粘連、宮頸及宮腔粘連；根據(jù)粘連的程度分為輕度粘連（粘連范圍＜1／4宮腔）、中度粘連（粘連范圍介于1／4～1／2宮腔）及重度粘連（粘連范圍＞1／2宮腔，雙側(cè)輸卵管開口不能顯示）。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 16.0軟件包。計數(shù)資料采用χ2檢驗，組間均數(shù)比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者一般情況比較

治療組與對照組在患者年齡、孕周以及孕次等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。所有病例手術(shù)操作順利，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組對象一般特征（±s）

表1 兩組對象一般特征（±s）

組 別 例數(shù) 年齡（歲） 孕期（d）孕次治療組48 29.19±0.78 57.96±0.85 3.15±0.14對照組53 29.79±0.64 58.77±0.84 3.40±0.16

二、兩組患者術(shù)后陰道出血時間、子宮內(nèi)膜厚度及IUA 發(fā)生情況比較

1.術(shù)后陰道出血時間：治療組為（3.10±0.11）d，對照組為（6.38±0.17）d，治療組陰道出血時間比對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.術(shù)后第14天子宮內(nèi)膜厚度：治療組為（0.90±0.02）cm，對照組為（0.49±0.02）cm，治療組較對照組子宮內(nèi)膜厚度明顯增厚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后觀察隨訪［（±s，n（%）］

表2 兩組患者術(shù)后觀察隨訪［（±s，n（%）］

注：與對照組比較，＊P＜0.05

組 別 例數(shù) 陰道出血時間（d）術(shù)后14d子宮內(nèi)膜厚度（cm）IUA發(fā)生率治療組 48 3.10±0.11＊ 0.90±0.02＊ 1（2.08）＊對照組 53 6.38±0.17 0.49±0.02 7（13.21）

3.術(shù)后IUA 發(fā)生率：治療組48例患者中1例術(shù)后閉經(jīng)，經(jīng)宮腔鏡檢查證實為IUA，余47例患者月經(jīng)復(fù)潮情況良好，IUA 發(fā)生率為2.08%（1／48）；對照組53例患者中4例術(shù)后閉經(jīng)、3例月經(jīng)明顯減少，經(jīng)宮腔鏡檢查證實IUA，余46例患者月經(jīng)復(fù)潮情況尚可，IUA 發(fā)生率為13.21%（7／53）。治療組IUA 發(fā)生率顯著低于對照組（χ2＝4.27，P＜0.05）（表2）。

討 論

引起IUA 的原因有創(chuàng)傷、感染、低雌激素狀態(tài)［4-6］，其中內(nèi)膜基底層損傷是宮腔粘連的基礎(chǔ)。而宮腔手術(shù)引起的感染可能引起子宮內(nèi)膜的損害，導(dǎo)致上皮細(xì)胞再生受損并損害血管的生成，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜修復(fù)困難，從而引起纖維疤痕和前后壁粘連的形成［5］。

高危人工流產(chǎn)患者由于短期內(nèi)多次搔刮宮腔、妊娠組織與宮壁粘連搔刮困難、手術(shù)難度的增加等，導(dǎo)致術(shù)中器械多次進出宮腔、術(shù)前陰道出血、術(shù)后陰道出血時間延長等情況，均可加重子宮內(nèi)膜的損傷，具有更高的宮腔感染及宮腔粘連的機會。Hooker等［6］報道有過多次擴宮刮宮和1次以上人工流產(chǎn)的婦女，宮腔粘連的發(fā)病率比只有過1次人工流產(chǎn)的婦女更高；Ahmadi等［7］報道二次刮宮后宮腔粘連的發(fā)病率為50%；曹興鳳等［8］報道隨著宮腔操作次數(shù)的增加，宮腔粘連和子宮內(nèi)膜炎等宮腔異常發(fā)生率也越高。陶鑫焱等［9］報道高危人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率為14%，而普通人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率3%。本研究納入研究對象均為高危人工流產(chǎn)患者，發(fā)現(xiàn)對照組宮腔粘連發(fā)生率為13.21%，遠高于一般人群。所以，高危人工流產(chǎn)患者術(shù)后應(yīng)給予積極的干預(yù)，防止宮腔粘連的發(fā)生。

人工流產(chǎn)術(shù)后快速修復(fù)子宮創(chuàng)面、縮短出血時間，對降低IUA 的發(fā)生尤為重要。雌激素能促進子宮內(nèi)膜和間質(zhì)細(xì)胞有絲分裂，引起子宮內(nèi)膜基底層和腺體、間質(zhì)和血管增生和增厚［10］，促進子宮內(nèi)膜的修復(fù)，維持內(nèi)膜的完整性，減少宮腔感染及粘連的發(fā)生。術(shù)后即刻給予低劑量雌激素及孕激素模擬正常的月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，可糾正人工流產(chǎn)術(shù)后的低雌激素狀態(tài)，快速修復(fù)子宮內(nèi)膜，減少子宮前后壁創(chuàng)面的接觸時間、縮短人流后出血時間、降低術(shù)后宮腔感染的發(fā)生率，減少宮腔粘連的發(fā)生［9-12］。以色列學(xué)者Farhi等［11］進行了一項對照性研究，觀察在人工流產(chǎn)刮宮后給予雌／孕激素人工周期預(yù)防IUA 的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用藥組子宮內(nèi)膜更厚、粘連程度更輕。金小英等［12］也報道人工流產(chǎn)術(shù)后給予補佳樂＋黃體酮人工周期治療，可減少IUA的發(fā)生。

本研究采用的芬嗎通復(fù)合包裝2／10由14片紅片（每片含17β-雌二醇2mg）和14片黃片（每片含17β-雌二醇2mg、地屈孕酮10mg）組成，它模擬正常的月經(jīng)周期，雌激素促使子宮內(nèi)膜增生，孕激素促使子宮內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生周期性出血。由于服用方便，醫(yī)囑執(zhí)行性更好。且17β-雌二醇無需經(jīng)肝臟生化轉(zhuǎn)化而直接起作用，肝臟負(fù)擔(dān)小、副反應(yīng)少、吸收好。地屈孕酮是最接近天然孕酮的口服孕酮制劑，副作用小，患者更易接受。本組資料中治療組術(shù)后當(dāng)日即開始服用芬嗎通，結(jié)果顯示治療組術(shù)后陰道出血時間明顯短于對照組，術(shù)后14d子宮內(nèi)膜厚度明顯優(yōu)于對照組，IUA 的發(fā)生率明顯低于對照組，與國內(nèi)外報道［9-12］相同。說明高危人流術(shù)后即刻給予低劑量雌激素治療，不失為預(yù)防IUA 的有效方法。

由于我們目前觀察的病例數(shù)不足，尚不能得出很強的結(jié)論。但我們認(rèn)為，對于育齡期有生育要求的高危人工流產(chǎn)患者，術(shù)后即刻給予低劑量天然雌／孕激素周期序貫治療，將有助于子宮內(nèi)膜的修復(fù)，降低IUA 的發(fā)生而使患者獲益。這一方法值得我們進一步深入地探討和觀察。

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