袁蔭田，劉 鵬，李瑩瑩，王志勇，王效強(qiáng)，武 迪

(濰坊醫(yī)學(xué)院附屬壽光醫(yī)院泌尿外科，山東 262700)

·臨床研究·

影響腎上腺醛固酮瘤患者術(shù)后血壓的原因分析

袁蔭田，劉 鵬，李瑩瑩，王志勇，王效強(qiáng)，武 迪

(濰坊醫(yī)學(xué)院附屬壽光醫(yī)院泌尿外科，山東 262700)

目的 探討影響腎上腺醛固酮瘤手術(shù)患者血壓恢復(fù)的相關(guān)因素。方法 對(duì)我院收治的40例醛固酮瘤患者24h尿微量白蛋白、腎穿刺病理、血肌酐及尿素氮與術(shù)后持續(xù)高血壓之間的關(guān)系進(jìn)行分析，明確相關(guān)影響因素與醛固酮瘤術(shù)后高血壓之間的關(guān)系。結(jié)果 所有患者中，14例24 h尿微量白蛋白增高者術(shù)后持續(xù)高血壓9例；13例血肌酐、尿素氮升高者術(shù)后持續(xù)高血壓9例。術(shù)后持續(xù)高血壓者共16例，其中15例行腎穿刺活檢的患者均顯示腎臟有不同性質(zhì)、不同程度的病理變化。結(jié)論 術(shù)前高血壓病史時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)前腎臟病理變化與醛固酮瘤術(shù)后持續(xù)高血壓密切相關(guān)。尤其應(yīng)該重視醛固酮瘤患者的腎臟血管并發(fā)癥。

醛固酮增多癥；腎上腺；高血壓；腫瘤;尿蛋白;肌酐;尿素氮

原發(fā)性醛固酮增多癥(簡(jiǎn)稱原醛癥)是繼發(fā)性高血壓最常見的病因。腎上腺皮質(zhì)腺瘤所致原醛癥通過手術(shù)切除腺瘤可獲得很好的療效,術(shù)后內(nèi)分泌檢測(cè)血鉀及大部分患者血壓可恢復(fù)正常,但有一定比例患者高血壓仍存在。我們對(duì)1995年12月至2001年8月在我院行手術(shù)治療并有隨訪資料的40 例腎上腺醛固酮瘤患者術(shù)后血壓恢復(fù)情況進(jìn)行了回顧性分析, 旨在探討影響醛固酮瘤患者術(shù)后血壓的相關(guān)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象在我院從2000～2010年行手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)為腎上腺醛固酮瘤的患者中隨機(jī)抽取患者40 例, 其中男25例, 女15 例?；颊吣挲g25～52歲,平均年齡43.2歲。病程10 d至20 年，平均4.5 年。隨訪時(shí)間半年至5年，平均2.3年。

1.2 治療方法患者均在全身麻醉下行后腹腔鏡腎上腺手術(shù)，其中5例行患側(cè)腎上腺全切除術(shù)，35例行腎上腺腺瘤切除術(shù)。其中24 h尿微量白蛋白、血肌酐、尿素氮升高的醛固酮瘤患者15例行術(shù)中腎穿刺活檢。24 h臥位血漿血醛固酮(正常值：1～5 ng/dL)、血漿腎素活性(正常值：0.73～17.40 ng/mL/h)、24 h尿微量白蛋白(正常值：0.49～2．05 mg/mmol·Cr)等由醫(yī)院檢驗(yàn)中心常規(guī)測(cè)定，腎上腺皮脂腺瘤及腎穿刺活檢病理由我院病理科診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析依據(jù)40例醛固酮瘤患者術(shù)后監(jiān)測(cè)的血壓數(shù)值，分成正常血壓組(<120/80 mmHg)和高血壓組(≥140/90 mmHg)，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)高血壓防治指南(2010年)[1]，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

本組40例醛固酮瘤直徑1.0～2.2 cm, 病理報(bào)告均為腎上腺皮質(zhì)腺瘤,以球狀帶增生為主,其中伴有2例小結(jié)節(jié)樣增生；腎穿刺病理腎小球玻璃樣變3例、腎小球節(jié)段硬化3例, 腎內(nèi)小動(dòng)脈硬化6例, 腎間質(zhì)纖維增生3例。

高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)高血壓防治指南(2010年)，本組醛固酮瘤患者的術(shù)前高血壓患病率為100%，均為持續(xù)性高血壓。醛固酮瘤患者血壓與術(shù)前年齡、病程和腫瘤大小均沒有相關(guān)性(P>0.05)。

所有患者術(shù)后隨訪期間，有24例術(shù)后癥狀完全消失、血壓正常、血鉀及血醛固酮正常，入正常血壓組；但血壓較高需用降壓藥控制血壓者16例，入高血壓組。所有患者中有14例24 h尿微量白蛋白增高，13例血肌酐、尿素氮升高，15例行術(shù)中腎穿刺活檢顯示不同的病理變化；13例術(shù)后持續(xù)高血壓，此組患者顯示24 h尿微量白蛋白、血肌酐、尿素氮均升高(表1)。

表1 兩組患者臨床檢測(cè)指標(biāo)比較(例)

高血壓并發(fā)癥的發(fā)生情況：40例醛固酮瘤患者中，26例出現(xiàn)高血壓的血管并發(fā)癥，男18例，女8例。其中3例患者合并心肌缺血(無明顯癥狀，僅心電圖顯示)；未見合并腦血管疾??；23例患者腎臟血管受損，其中15例腎穿刺活檢病理異常，13例患者24 h尿微量白蛋白、血肌酐、尿素氮均升高。

3 討 論

隨著我國(guó)醫(yī)療診治水平的不斷提高，目前我國(guó)普通人群中原發(fā)性醛固酮增多癥發(fā)病率高達(dá)6.1%，在高血壓人群中發(fā)病率高達(dá)1.99%～13.2%，是繼發(fā)性高血壓最常見原因，且高醛固酮是導(dǎo)致心臟和腎臟功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。(后)腹腔鏡下腎上腺手術(shù)是目前緩解血壓、糾正低鉀及減少終身降壓藥物治療的主要方式，但是僅42%的原醛癥腎上腺術(shù)后患者的血壓得到完全控制。

據(jù)不同文獻(xiàn)報(bào)道[4-5]，腎上腺醛固酮瘤術(shù)后血壓的正常率存在較大差異，范圍在33%～72%[3]，究其原因，可能與各研究所采用的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)不同及樣本量的大小有關(guān)，還可能與不同人群體質(zhì)差異有關(guān)。本組術(shù)后71.4%的患者血壓恢復(fù)正常。一般來講，術(shù)后血鉀、血醛固酮恢復(fù)較血壓要快。術(shù)后1個(gè)月是血壓監(jiān)測(cè)的重要階段。在醛固酮瘤患者中, 單一腺瘤的手術(shù)方式并不影響術(shù)后的血壓[3]。有3.9%的醛固酮瘤為多發(fā)性腺瘤，若僅切除單一較大腺瘤，術(shù)后血壓不緩解。因此，必須在術(shù)前明確病變情況并在術(shù)中仔細(xì)全面探查腎上腺。

目前大量研究認(rèn)為影響醛固酮瘤患者術(shù)后血壓恢復(fù)的因素復(fù)雜，與高血壓病史、高血壓家族史、年齡、性別、術(shù)前降壓藥物控制血壓情況、術(shù)前血漿醛固酮/腎素活性比值、血脂情況、體重質(zhì)量指數(shù)和術(shù)后生活方式有關(guān)[6-13]。

另?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道，≥50歲的醛固酮瘤患者術(shù)后仍持續(xù)性高血壓的可能性大，持續(xù)性高血壓組的平均年齡與正常血壓組平均年齡之間存在顯著性差異(P<0.05)；術(shù)前單一安體舒通降壓效果好，則術(shù)后大多數(shù)血壓可恢復(fù)正常，而術(shù)前安體舒通聯(lián)合其他降壓藥物者，術(shù)后大多數(shù)不能恢復(fù)正常，也就是說術(shù)前安體舒通治療效果與術(shù)后血壓恢復(fù)情況存在明顯相關(guān)性[14]。

以往認(rèn)為醛固酮瘤患者的高血壓由于有低腎素分泌的特點(diǎn)，故血管并發(fā)癥相對(duì)較少，但是現(xiàn)有相關(guān)研究表明，醛固酮瘤患者的高血壓常表現(xiàn)為中重度高血壓，其血管并發(fā)癥以腎臟、心腦血管常見[14]。本研究表明，40例醛固酮瘤患者中，65%的患者出現(xiàn)血管并發(fā)癥，其中以腎臟血管損害為主(占88.5%)，心血管損傷為輔(占11.5%)，由于例數(shù)較少未見腦血管損傷的患者。腎損害包括蛋白尿和慢性腎功能不全。心臟損害主要有左室肥厚、心絞痛和(或)心肌梗死、心力衰竭。腦血管并發(fā)癥有腦出血和腦梗死?？梢园l(fā)現(xiàn)醛固酮瘤患者的血管并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是腎臟、心臟及腦血管等組織器官，其微小血管出現(xiàn)病變的機(jī)會(huì)及程度較大，其中原因有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

醛固酮瘤患者的高血壓對(duì)腎組織損害的可能機(jī)制為:①長(zhǎng)期低血鉀引起近曲小管空泡變性，遠(yuǎn)曲小管、集合管顆粒樣變，腎小管濃縮功能減退，引起多尿、夜尿增多、低比重尿；②醛固酮增多導(dǎo)致尿鈣、尿酸排泄增多，易患腎結(jié)石、尿路感染、腎間質(zhì)瘢痕形成、腎動(dòng)脈硬化甚至腎功能不全等。醛固酮對(duì)腎臟、心臟及腦血管等有損害作用，這與以前的觀點(diǎn)——醛固酮瘤患者的腎損害是長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重高血壓導(dǎo)致的是有很大差異的。

腎內(nèi)小動(dòng)脈、腎小球、腎小管和腎間質(zhì)的結(jié)構(gòu)變化會(huì)引起高血壓，而腎活檢顯示腎組織正常者術(shù)后血壓多恢復(fù)正常[14]。蛋白尿可作為反映腎臟損害的一種指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)，醛固酮瘤患者中蛋白尿的發(fā)生率明顯較高，有14例24 h尿微量白蛋白增高，占腎功能損傷患者的60.87%，并較為嚴(yán)重。SUMITOMO等[15]總結(jié)文獻(xiàn)報(bào)道，有22例醛固酮瘤患者為慢性腎功能不全，其中3例死于尿毒癥。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)40例患者中有23例出現(xiàn)腎臟血管受損，尤其是其中有15例腎臟穿刺活檢病理有異常，13例顯示24 h尿微量白蛋白、血肌酐、尿素氮均升高，表明醛固酮瘤患者易出現(xiàn)腎臟損害，且出現(xiàn)明顯腎功能不全的機(jī)率較大。本組醛固酮瘤患者24 h尿微量白蛋白增加者與正常者術(shù)后持續(xù)高血壓的發(fā)生機(jī)率有顯著性差異(P<0.05)；因此對(duì)于術(shù)前醛固酮瘤患者24 h尿微量白蛋白增加者，應(yīng)術(shù)中行腎臟穿刺活檢，以便明確術(shù)后持續(xù)高血壓的病因。另外，長(zhǎng)期高血壓以及醛固酮增多會(huì)導(dǎo)致腎臟功能不可逆損害，當(dāng)然，部分患者有原發(fā)性高血壓病史可能性。

綜上所述，術(shù)前高血壓病史時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)前腎臟病理變化與醛固酮瘤術(shù)后持續(xù)高血壓密切相關(guān)。應(yīng)該重視醛固酮瘤患者的血管并發(fā)癥，尤其要注意腎臟血管損害的監(jiān)測(cè)，重視腎穿刺活檢的應(yīng)用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)T2DM防治指南[M]. 北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2010: 1.

[2] LEVINGER I, SELIG S, JERUMA G, et al. Depressed mood, glycaemic control and functional capacity in overweight/obese men with and without type 2 diabetes [J]. Diabetol Metab Syndr, 2012, 4(1): 46.

[3] VANDER LINDEN P, STEICHEN O, ZINZINDOHOUE F. Blood pressure and medication changes following adrenalectomy for unilateral primary aldosteronism: a follow-up study [J]. J Hypertens, 2012, 30(4): 761-769.

[4] SAWKA AM, YOUNGWF, THOMPSON GB, et al. Primary aldosteronism: factors associated with normalization of blood pressure after surgery [J]. Ann Intern Med, 2001, 135 (4): 258-261.

[5] MEYER A, BRABANT G, BEHREND M, et al. Long-term follow-up after adrenalectomy for primary aldosteronism [J]. World J Surg, 2005, 29(2): 155-159.

[6] UTMMI T, KAWAMURA K, KAMIYU N, et al. Predictors of complete resolution of hypertension after adrenalectomy among Japanese patients with aldosterone-producing adenoma: External validation of the aldosterenoma resolution score using Japanese data [J]. J Urol, 201l, 185(4): e10.

[7] WANG B, ZHANG G, OUYANG J, et al. Association of DNA polymnrphiams within the CYP11B2/CYP11B1 locus and postoperative hypertension risk in the patients with aldosterone-producing adenomas [J]. Urology, 2010, 76(4): 1011-1018.

[8] KIM R M, LEE J, SOB E Y. Predictors of resolution of hypertension after adrenaleetomy in patients with aldosterone-producing adenoma [J]. J Kor Med Sci, 2010, 25(7): 1041-1044.

[9] 徐溢濤, 金訊渡. 腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺醛固酮腺瘤的療效分析[J]. 泌尿外科雜志(EJ/OL), 2010,2:23-25.

[10] CHIOU TTY, CHIANG PH, FUH M, et al. Factors determining cardiovascular and renal outcomes after adrenaleetomy in patients with aldosterone-producing adrenal adenoma [J]. Tohoku J Experim Med, 2009, 218(1): 17-24.

[11] GIACCHETTI G, RONCOMI V, RILLI S, et al. Small tumor size as favorable prognostic factor after adrenalectomy in Conn’s adenoma [J]. Eur J Endocrinol, 2009, 160(4): 639-646.

[12] WU YC, CHUEH SC, CHANG HW, et al. Association of Kidney Function With Residual Hypertension After Treatment of Aldostelone-Producing Adenoma [J]. Am J Kidney Dis, 2009, 54(4): 665-673.

[13] ZARNEGAR R, YOUNG JR WF, LEE J, et al. The aldosteronoma resolution score: predicting complete resolution of hypertension after adrenalectomy for aldosteronoma [J]. Annal Surg, 2008, 247(3): 511-518.

[14] SAWAKA AM, YOUNG WF, THOMPSON GB, et al. Primary aldosteronism: factors associated with normalization of blood pressure after surgery [J]. Ann Intern Med, 2001, 135: 258-261.

[15] SUMITOMO H, YAMASHITA N, KAMYAMA S. A case report of dosterone-producing adrenocortical adenoma complicated with chronic renal failure ssociated with nephrocalcinosis: review of APAs complicated with chronic renal failure [J]. Folia Endocrinol, 1995, 71: 115.

(編輯 王 瑋)

Influencing factors of postoperative blood pressure of aldosterone-producing adenoma

YUAN Yin-tian,LIU Peng,LI Ying-ying,WANG Zhi-yong,WANG Xiao-qiang,WU Di

(Department of Urology, Shouguang Hospital Affiliated to Medical College of Weifang, Weifang 262700, China)

Objective To investigate the influencing factors of blood pressure after operation on aldosterone-producing adenoma. Methods Clinical data of 40 cases of aldosterone-producing adenoma were reviewed to analyze the correlation between albumin, renal biopsy, serum creatinine, urea nitrogen and postoperative durative hypertension. Results Of all patients, 9 of the 14 cases which had elevated urinary albumin had hypertension, 9 of the 13 cases which had increased serum creatinine and urea nitrogen had hypertension. Altogether 16 cases had persistent hypertension after operation, of whom 15 cases received renal biopsy and showed pathological changes of different natures and degrees. Conclusion Long-term preoperative hypertensionp and renal pathological changes are the influencing factors for postoperative durative hypertension of aldosterone-producing adenoma.

hyperaldosteronism; adrenal gland; hypertension; tumor;urinary albumin; Cr; Urea nitrogen

2014-08-21

2015-01-05

山東省衛(wèi)生廳科研項(xiàng)目(No．2011HW076)

袁蔭田(1954-),男(漢族),主任醫(yī)師，本科．研究方向：泌尿外科常見及疑難疾病.E-mail：liupengleo-614@163.com

R699.3

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-03-011