張華，劉金華，陳夢(mèng)平(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530000；鄭州市第二人民醫(yī)院)

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鞏膜外墊壓術(shù)聯(lián)合后鞏膜加固術(shù)治療高度近視孔源性視網(wǎng)膜脫離臨床觀察

張華1，劉金華1，陳夢(mèng)平2(1廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530000；2鄭州市第二人民醫(yī)院)

摘要：目的觀察鞏膜外墊壓術(shù)聯(lián)合后鞏膜加固術(shù)治療高度近視孔源性視網(wǎng)膜脫離的安全性及療效。方法高度近視眼孔源性視網(wǎng)膜脫離患者38例(38眼)，均伴后鞏膜葡萄腫，均接受鞏膜外墊壓術(shù)聯(lián)合后鞏膜加固術(shù)，觀察聯(lián)合手術(shù)的安全性及療效。結(jié)果36例1次復(fù)位成功，2例未復(fù)位，其中1例再次手術(shù)調(diào)整鞏膜加壓條帶后復(fù)位，另1例行玻璃體切除聯(lián)合硅油填充后視網(wǎng)膜復(fù)位。術(shù)后視力提高34例，無提高或下降4例,視力提高率89.5%。黃斑劈裂6例，其中劈裂腔完全消失4例，明顯縮小2例。手術(shù)前后眼軸分別為(28.85±2.28)、(28.90±1.67)mm，屈光度分別為(-13.35±3.29)、(-13.62±3.26)D，手術(shù)前后眼軸和屈光度比較，P均>0.05。38例患者均未出現(xiàn)眼內(nèi)炎、眼內(nèi)出血、醫(yī)源性裂孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論鞏膜外墊壓術(shù)聯(lián)合后鞏膜加固術(shù)治療伴后鞏膜葡萄腫的高度近視孔源性視網(wǎng)膜脫離安全高、療效好，同時(shí)避免了分期手術(shù)因粘連所致的操作困難。

關(guān)鍵詞：近視；視網(wǎng)膜脫離；后鞏膜葡萄腫；鞏膜外墊壓術(shù)；后鞏膜加固術(shù)

孔源性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生與高度近視視網(wǎng)膜變性變薄、后鞏膜葡萄腫等有關(guān)。后鞏膜加固術(shù)通過控制高度近視黃斑部后鞏膜葡萄腫的擴(kuò)張，來減少黃斑劈裂、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥和保護(hù)視功能，是干預(yù)高度近視進(jìn)展的有效方法。鞏膜外墊壓術(shù)聯(lián)合冷凝等是治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的常用方法，但不能有效控制或延緩高度近視的進(jìn)展，保護(hù)視功能。2008年3月～2010年10月，我們采取鞏膜外墊壓術(shù)聯(lián)合后鞏膜加固術(shù)治療高度近視孔源性視網(wǎng)膜脫離患者38例(38眼)，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料高度近視孔源性視網(wǎng)膜脫離患者38例(38眼)，男15例、女23例，年齡10～59歲，病程2周～7個(gè)月，均伴后鞏膜葡萄腫。納入標(biāo)準(zhǔn)：①屈光度均大于-8.0 D，每年增加1.0 D，連續(xù)2 a以上,且眼軸≥27.0 mm,并呈進(jìn)行性增長(zhǎng)0.3 mm/a；②眼B超均顯示伴有明顯的后鞏膜葡萄腫；③患眼均為單個(gè)裂孔或多發(fā)裂孔位于同一徑線前后；④視網(wǎng)膜脫離范圍1～3個(gè)象限，增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)≤C2級(jí)；均有鞏膜外墊壓術(shù)適應(yīng)證[1]。同時(shí)排除高血壓、糖尿病、心臟病等全身不適全身麻醉者及巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離，眼壓均在22.0 mmHg以內(nèi)。術(shù)前最佳矯正視力<0.05者8眼，0.05～0.25者25眼，≥ 0.3者5眼；屈光度-8.50 D～-23.0 D，眼軸27.0～32 mm；視網(wǎng)膜脫離范圍：1個(gè)象限6眼，2個(gè)象限26眼，3個(gè)象限6眼；視網(wǎng)膜脫離伴黃斑裂孔者8例；PVR分級(jí)[2]A級(jí)4眼，B級(jí)27眼，C1級(jí)4眼，C2級(jí)3眼。

1.2手術(shù)方法患者均在全身麻醉下手術(shù)，麻醉滿意后，鼻上象限360°或顳側(cè)及鼻下象限210°剪開球結(jié)膜，分離并預(yù)置下直肌、外直肌縫線，必要時(shí)根據(jù)手術(shù)方案聯(lián)合預(yù)置上直肌和內(nèi)直肌牽引縫線；雙目間接檢眼鏡直視下定位標(biāo)記視網(wǎng)膜裂孔，根據(jù)視網(wǎng)膜下液量決定放液或不放液，并給予裂孔冷凝。顯微鏡下將預(yù)先制備好的長(zhǎng)50～60 mm、寬12～14 mm硬腦膜或異體鞏膜條帶，穿過外直肌、下斜肌及下直肌，分離并穿過渦靜脈，使鞏膜條帶平鋪于黃斑區(qū)葡萄腫，條帶上下端分別固定于上直肌顳側(cè)及下直肌鼻側(cè)之間相應(yīng)的鞏膜上，使條帶上下端正好對(duì)稱。如裂孔位于后鞏膜加固條帶覆蓋區(qū)域，則在裂孔處加壓條帶下置預(yù)先修剪好的硅膠塊或硅海綿，縫線加壓結(jié)扎。如裂孔位于后鞏膜加固條帶覆蓋區(qū)域以外，則在相應(yīng)鞏膜面預(yù)置鞏膜縫線，置硅膠條帶，結(jié)扎縫線；如患眼同時(shí)有黃斑劈裂及黃斑裂孔，則適當(dāng)收緊加壓條帶，使其產(chǎn)生外加壓作用，即黃斑兜帶。6例患者根據(jù)病情在角膜緣后4.0 mm處穿刺，玻璃體腔內(nèi)注射純C3F8氣體或無菌空氣0.3～0.5 mL，以利展平視網(wǎng)膜，頂壓裂孔，術(shù)后根據(jù)裂孔不同位置囑患者采取不同體位，常規(guī)抗炎等對(duì)癥處理。

1.3觀察方法隨訪9～24個(gè)月，平均18個(gè)月。觀察視網(wǎng)膜復(fù)位情況。比較手術(shù)前后最佳矯正視力，視力變化判斷標(biāo)準(zhǔn)：增加2行或以上為提高，下降2行或以上為下降，否則為無變化。術(shù)前矯正視力低于0.1者,則以視力增減0.02為標(biāo)準(zhǔn)判定視力提高或下降,否則為無變化。對(duì)黃斑區(qū)進(jìn)行OCT檢查。觀察眼軸及屈光度變化，屈光度和眼軸分別以屈光度增加≤0.50 D/a和眼軸增長(zhǎng)≤0.3 mm/a為穩(wěn)定，否則為進(jìn)展。記錄術(shù)后并發(fā)癥。

2結(jié)果

術(shù)后36例1次復(fù)位成功，2例未復(fù)位，其中1例再次手術(shù)調(diào)整鞏膜加壓條帶后復(fù)位，另1例行玻璃體切除聯(lián)合硅油填充后視網(wǎng)膜復(fù)位，一次手術(shù)成功率94.7%，最終成功率100%。術(shù)后最佳矯正視力<0.05者3眼，0.05～0.25者22眼，≥ 0.3者13眼；術(shù)后視力提高34例，無提高或下降4例,視力提高率89.5%。黃斑區(qū)OCT檢查結(jié)果顯示，黃斑劈裂6例，其中劈裂腔完全消失4例，明顯縮小2例。手術(shù)前后眼軸分別為(28.85±2.28)、(28.90±1.67)mm，屈光度分別為(-13.35±3.29)、(-13.62±3.26)D，手術(shù)前后眼軸和屈光度比較，P均>0.05。38例患者均未出現(xiàn)眼內(nèi)炎、眼內(nèi)出血、醫(yī)源性裂孔等并發(fā)癥，5例術(shù)后10 d眼壓增高(達(dá)31.0 mmHg)，給予降眼壓處理后眼壓穩(wěn)定在正常范圍，術(shù)后1個(gè)月停藥后眼壓均處于正常范圍。3例術(shù)后存在患眼外轉(zhuǎn)受限，1例復(fù)視，2周后均恢復(fù)。

3討論

高度近視又稱病理性近視，患病率為1%～2%[3]，以屈光度進(jìn)行性增加、眼軸進(jìn)行性增長(zhǎng)、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜退行性改變等為主要特征，常因孔源性視網(wǎng)膜脫離、黃斑部視網(wǎng)膜劈裂、黃斑裂孔及青光眼等嚴(yán)重的并發(fā)癥而致視功能下降甚至失明。高度近視目前多為屈光矯正和針對(duì)眼底并發(fā)癥的治療。而后鞏膜加固術(shù)是針對(duì)病理性近視鞏膜膠原病理變化而采取的以預(yù)防為主、防治結(jié)合的一種安全有效手術(shù)方式[4,5]，手術(shù)目的為加固后部擴(kuò)張變薄的鞏膜，阻止眼軸長(zhǎng)度進(jìn)展，從而控制和延緩病情進(jìn)展，穩(wěn)定眼軸和屈光度，繼而減少相應(yīng)并發(fā)癥。后鞏膜加固術(shù)或許對(duì)抑制黃斑區(qū)CNV的形成有一定作用[6]。本組病例最后復(fù)診時(shí)視網(wǎng)膜均復(fù)位，眼軸及屈光度與術(shù)前無明顯差異，視力較術(shù)前提高，證實(shí)后鞏膜加固術(shù)對(duì)控制眼軸及屈光度的增加有良好作用，聯(lián)合手術(shù)對(duì)保護(hù)和提高視力具有積極作用。有文獻(xiàn)報(bào)道后鞏膜加固術(shù)后有導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離及玻璃體出血等風(fēng)險(xiǎn)，這可能主要與術(shù)前術(shù)眼眼底本身的病變?nèi)绺褡訕幼冃?、干性裂孔等未予處理有關(guān)，同時(shí)還與術(shù)者操作方式及技巧有關(guān)。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)渦靜脈、睫狀動(dòng)脈及視神經(jīng)，加壓條帶勿過緊或過松，防止加壓條過松滑脫壓迫視神經(jīng)；充分分離下斜肌與周周組織的粘連并完整勾取下斜肌，是后鞏膜加固手術(shù)操作的難點(diǎn)，操作不當(dāng)不僅影響手術(shù)效果，還可導(dǎo)致復(fù)視、出血等并發(fā)癥。顯微鏡下操作是加固條帶到位的重要保證。本組無1例出現(xiàn)醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔及玻璃體出血。

高度近視黃斑劈裂及黃斑裂孔與后鞏膜葡萄腫有關(guān)。黃斑裂孔進(jìn)一步發(fā)展可致黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離，這是孔源性視網(wǎng)膜脫離的一種特殊類型，同其他孔源性視網(wǎng)膜脫離一樣封閉裂孔仍是高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)成功的關(guān)鍵。由于黃斑結(jié)構(gòu)及功能的特殊性，裂孔封閉方式亦有特殊性。本組患者中合并黃斑裂孔或黃斑孔源性視網(wǎng)膜脫離者通過加寬硬腦膜或鞏膜條帶的寬度以及術(shù)中對(duì)硬腦膜或鞏膜條帶的收緊，起到類似擴(kuò)大黃斑區(qū)兜帶的作用，能有效縮短眼軸，減少眼球容積，減輕牽拉，改善后極部的脈絡(luò)膜血液循環(huán)，部分聯(lián)合氣體的填充，視網(wǎng)膜在氣體頂壓下緊貼色素上皮，恢復(fù)脈絡(luò)膜的泵吸作用，使黃斑得到良好復(fù)位。復(fù)診時(shí)黃斑劈裂及裂孔均得到較佳復(fù)位，視力有不同程度改善。

總之，鞏膜外墊壓術(shù)聯(lián)合后鞏膜加固術(shù)是治療高度近視視網(wǎng)膜脫離安全有效的方法，不僅視網(wǎng)膜復(fù)位滿意，同時(shí)還可有效穩(wěn)定眼軸和屈光度，同時(shí)避免分期手術(shù)因粘連所致的操作困難。

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(收稿日期：2014-08-10)

中圖分類號(hào)：R778.11；R774.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)03-0080-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.03.032