柳辰昊，譚志軍

(天津醫(yī)科大學(xué)，天津300070)

患者男，41歲，因“右下腹疼痛”于2014年2月入院。入院前2個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴間歇性發(fā)熱。此次查體發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿，麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)域壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。B超檢查顯示右下腹低回聲包塊，體積為7.5 cm×5.0 cm×6.1 cm，邊界尚清，形態(tài)不規(guī)則，回聲不均質(zhì)，內(nèi)部可見(jiàn)短線樣血流信號(hào)，懷疑闌尾周圍膿腫，腹部及盆腔CT檢查可見(jiàn)闌尾增粗，管壁增厚，周圍脂肪間隙模糊，可見(jiàn)包塊影、結(jié)節(jié)影及滲出影，內(nèi)部密度不均，可見(jiàn)片狀高密度影及囊性低密度影，累及鄰近腰大肌、髂肌及腹壁肌群，增強(qiáng)CT檢查顯示回盲部及升結(jié)腸可見(jiàn)軟組織密度腫塊影，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不規(guī)整，密度不均，呈不均勻明顯強(qiáng)化，病灶周圍可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)影，部分融合與腫塊強(qiáng)化程度相同，診斷為回盲部及升結(jié)腸腫物，考慮惡性，伴周圍多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。下消化道造影檢查顯示升結(jié)腸段向心性狹窄，擴(kuò)張度受限，病變區(qū)直徑約7 cm，考慮升結(jié)腸占位病變。血生化、肝腎功能及胸片未見(jiàn)明顯異常，白細(xì)胞數(shù)15.91×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)12.51×109/L，中性粒細(xì)胞比例78.60%，單核細(xì)胞數(shù) 1.18×109/L，乙肝五項(xiàng)(-)，心電圖顯示竇性心動(dòng)過(guò)速，非特異性T波異常，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及患者臨床表現(xiàn)、體征考慮升結(jié)腸占位惡性病變，合并感染，予抗炎及補(bǔ)液等對(duì)癥治療。1周后復(fù)查血常規(guī)，血象較前下降，體溫下降，進(jìn)一步行行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)回盲部巨大包塊，約10 cm×8 cm大小，質(zhì)硬，與后腹壁浸潤(rùn)固定，結(jié)腸系膜可觸及腫大淋巴結(jié)，腫物右側(cè)腹膜可見(jiàn)大小約2 cm×1 cm結(jié)節(jié)，術(shù)中考慮盲腸癌，切除腹膜結(jié)節(jié)送術(shù)中冰凍病理提示惡性，行右半結(jié)腸姑息切除術(shù)，局部放置中人氟安。術(shù)后病理診斷:回盲部中分化鱗狀細(xì)胞癌侵出漿膜，腸系膜淋巴結(jié)可見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌。

討論:鱗狀細(xì)胞癌在大腸癌中的發(fā)病率僅為0.25/1 000～0.5/1 000，于1919年 Schmidtm 首次報(bào)道［1］。Comer等［2］報(bào)道了 8例結(jié)腸鱗狀細(xì)胞癌，Balsano［3］報(bào)道了32例盲腸病例并對(duì)先前9例進(jìn)行了回顧總結(jié)。大腸的原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌相對(duì)少見(jiàn)［4，5］，已報(bào)道病例中病灶發(fā)生位置多位于直腸下段，罕見(jiàn)于盲腸，女性發(fā)病率略高(男女比例為1∶1.6)，患者平均發(fā)病年齡為50歲，部分患者合并存在潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲(chóng)病及阿米巴病，部分患者存在長(zhǎng)期盆腔放療史，但由于病例數(shù)較少不能確定大腸鱗癌與相關(guān)疾病的確切相關(guān)性。原發(fā)性大腸鱗狀細(xì)胞癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:①必須無(wú)其他器官存在鱗癌轉(zhuǎn)移至大腸的可能;②病灶腸段不能存在與有鱗狀上皮覆蓋的瘺管形成;③直腸的鱗癌必須排除肛管鱗癌向近端浸潤(rùn)至直腸。目前該病發(fā)病機(jī)制有以下幾種學(xué)說(shuō):①黏膜損傷后基底細(xì)胞的無(wú)限制增殖;②慢性刺激導(dǎo)致腺上皮的鱗狀化生;③異位存在的外胚層細(xì)胞分化，當(dāng)一種異常的上皮類型腫瘤靠近此種上皮的正常存在位置時(shí)可能性大，位于直腸更遠(yuǎn)端的鱗癌可能性小;④結(jié)腸中已存在的腺瘤鱗狀化生。

結(jié)腸原發(fā)鱗狀細(xì)胞癌的臨床特征與普通結(jié)腸腺癌基本相同，Ⅱ、Ⅲ期腫瘤的首要治療方法是手術(shù)切除，然而這些患者手術(shù)后殘余的微轉(zhuǎn)移灶成為復(fù)發(fā)因素，因此患者需接受輔助化療，其中高風(fēng)險(xiǎn)的三期患者輔助化療是其標(biāo)準(zhǔn)化治療。有研究［6］顯示，無(wú)病生存期及總生存期均將獲益，推薦術(shù)后6個(gè)月內(nèi)予5氟尿嘧啶和亞葉酸的聯(lián)合化療，而二期患者是否予輔助化療目前還存有爭(zhēng)議。本例目前病情平穩(wěn)，飲食正常，已順利出院，定期隨訪中。

［1］Schmidtmann M.Zur Kenntnis seltener Krebsformen［J］.Virchows Arch Pathol Anat，1919，226(1):100-118.

［2］Comer TP，Beahrs OH，Dockery MB.Primary squamous cell carcinom and adenoacanthoma of the colon［J］.Cancer，1971，28(5):1111-1117.

［3］Balsano NA.Squamous cell carcinoma of the cecum［J］.Arch Surg，1985，120(10):1176-1177.

［4］Landquest DE，Marcun JN，Thorson AG，et al.Primary squamous cell carcinoma of the colon arising in a villous adenoma［J］.Hum Pathol，1988，19(3):362-364.

［5］Mondal SK.Primary squamous cell carcinoma of the cecum［J］.J Cancer Res Ther，2009，5(4):328-330.

［6］Juki＇c Z，Ledinsky I，Ulamec M，et al.Primary acantholytic squamous cell carcinoma of the cecum:a case report［J］.Diagn Pathol，2011，(6):5.