王淳，董慶云，曹超，壽松濤(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052)

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下腔靜脈塌陷率在膿毒癥患者液體負(fù)平衡狀態(tài)評(píng)估中的應(yīng)用

王淳，董慶云，曹超，壽松濤(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052)

摘要：目的探討下腔靜脈塌陷率評(píng)估膿毒癥患者液體負(fù)平衡狀態(tài)的臨床價(jià)值。方法 選取膿毒癥患者94例，3 d內(nèi)液體平衡狀態(tài)始終為正平衡47例(正平衡組)、負(fù)平衡47例(負(fù)平衡組)?；颊呔邮懿噬嗥绽粘暀z查，計(jì)算下腔靜脈塌陷率。結(jié)果 正平衡組、負(fù)平衡組下腔靜脈塌陷率分別為47.60%±10.98%、54.98%±5.78%，兩組比較，P<0.05。下腔靜脈塌陷率預(yù)測液體負(fù)平衡的受試者工作特征曲線下面積為0.705，以下腔靜脈塌陷率52.79%為閾值，預(yù)測液體負(fù)平衡的敏感度為72.3%、特異度為61.7%。結(jié)論 下腔靜脈塌陷率能評(píng)估膿毒癥患者液體負(fù)平衡狀態(tài)，且敏感度較高。

關(guān)鍵詞：靜脈塌陷；膿毒癥；液體負(fù)平衡；下腔靜脈

膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征。膿毒癥發(fā)病率高、病死率高、治療費(fèi)用高，日益成為威脅人類健康的危重病之一[1]。液體治療是危重病急救治療的重要組成部分，而且可能是預(yù)防急性腎損傷的惟一有效策略[2]。目前尚無液體平衡狀態(tài)與膿毒癥患者預(yù)后有關(guān)的報(bào)道。本研究通過超聲心動(dòng)圖測量下腔靜脈呼氣末和吸氣末內(nèi)徑，計(jì)算下腔靜脈塌陷率，分析下腔靜脈塌陷率評(píng)估膿毒癥患者液體平衡狀態(tài)的臨床價(jià)值。

1資料與方法

1.1臨床資料2013年10月～2014年8月我院收治的膿毒癥患者94例，男46例、女48例，年齡(62.94±17.08)歲。均符合2012年國際拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)關(guān)于膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)、心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、機(jī)械通氣、血液濾過、中重度三尖瓣反流、先天性心臟病、腫瘤、外傷手術(shù)、妊娠及哺乳期患者。其中基礎(chǔ)疾病為肺炎45例，尿路感染19例，腸道感染10例，肝膿腫5例，肺膿腫4例，其他部位感染11例。輕度膿毒癥54例，嚴(yán)重膿毒癥23例，多臟器功能障礙綜合征(MODS)17例。

1.2液體平衡狀態(tài)評(píng)估方法患者入院后完善血、尿、便常規(guī)，動(dòng)脈血?dú)夥治?，血乳酸，肝、腎功能，電解質(zhì)，凝血功能，病原學(xué)等檢查。診斷成立3 h內(nèi)使用廣譜抗生素，診斷成立6 h內(nèi)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)達(dá)標(biāo)，診斷成立12 h內(nèi)乳酸下降或原乳酸≤2 mmol/L，使用抗生素前留取病原微生物標(biāo)本培養(yǎng)[4]，包括血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等。24 h內(nèi)根據(jù)電解質(zhì)情況靜脈補(bǔ)液量1 000～4 000 mL。根據(jù)患者具體情況給予抑酸、保肝、化痰、平喘等支持治療；同時(shí)積極治療患者基礎(chǔ)疾病，如降壓、抗凝、擴(kuò)冠、穩(wěn)定斑塊、控制血糖等。記錄患者入院集束化治療3 d內(nèi)液體出入量[5]。液體入量包括靜脈輸液量和口服或經(jīng)胃管注入的液體量,其中靜脈輸液量包括平衡鹽溶液、葡萄糖氯化鈉溶液、葡萄糖溶液、羥乙基淀粉、懸浮紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿；液體出量主要為尿量。液體負(fù)平衡狀態(tài)指患者1 d(24 h)內(nèi)液體的出量大于入量，反之則為正平衡狀態(tài)。記錄患者入院后24 h內(nèi)生命體征及臨床指標(biāo)，選取24 h內(nèi)最差指標(biāo)計(jì)算急性生理與慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ)。

1.3下腔靜脈塌陷率測算方法患者入院集束化治療3 d內(nèi)每天早晚8：00及出現(xiàn)液體負(fù)平衡24 h后[6]，接受德國西門子ACUSON sequoia 512彩色多普勒超聲檢查，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測量劍突下腔靜脈長軸切面,于右房與下腔靜脈結(jié)合點(diǎn)下方約2 cm處選取M型測定下腔靜脈呼氣末和吸氣末內(nèi)徑[7],每個(gè)時(shí)間點(diǎn)連續(xù)測量3次，取平均值。下腔靜脈塌陷率=(下腔靜脈呼氣末內(nèi)徑-下腔靜脈吸氣末內(nèi)徑)/下腔靜脈呼氣末內(nèi)徑×100%。

2結(jié)果

患者集束化治療3 d內(nèi)始終為正平衡47例(正平衡組)，液體入量(3 565.40±1 201.65)mL、尿量(2 370.43±813.87)mL；負(fù)平衡47例(負(fù)平衡組),其中負(fù)平衡出現(xiàn)2 d者12例,出現(xiàn)1 d者35例，液體入量(2 270.09±968.64)mL、尿量(3 094.26±1 089.65)mL。正平衡組、負(fù)平衡組下腔靜脈塌陷率分別為47.60%±10.98%、54.98%±5.78%，兩組比較，P<0.05。正平衡組APACHEⅡ評(píng)分(13.87±6.33)分、嚴(yán)重膿毒癥16例(69.57%)、MODS 11例(64.71%)、死亡16例(84.21%)，負(fù)平衡組分別為(11.00±5.12)分、7例(30.43%)、6例(35.29%)、3例(15.79%)，兩組APACHEⅡ評(píng)分、嚴(yán)重膿毒癥及MODS發(fā)生率、病死率比較，P均<0.05。下腔靜脈塌陷率評(píng)估液體負(fù)平衡的ROC曲線下AUC為0.705，以下腔靜脈塌陷率52.79%為閾值，評(píng)估液體負(fù)平衡的敏感度為72.3%，特異度為61.7%。

3討論

膿毒癥是感染引起大量炎癥介質(zhì)產(chǎn)生和釋放, 觸發(fā)了機(jī)體全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。大量釋放的炎癥介質(zhì)作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞,毛細(xì)血管通透性增加，甚或毛細(xì)血管滲漏，血管阻力降低，大量血管內(nèi)液體進(jìn)入血管外，表現(xiàn)為血流分布異常，加之心臟、神經(jīng)體液因素以及血液重新分布等原因造成有效循環(huán)血容量不足。膿毒癥集束化治療強(qiáng)調(diào)早期、充分的液體復(fù)蘇和毫不猶豫的積極抗感染策略[8]。液體治療是膿毒癥早期集束化治療的重要組成部分，充足有效的循環(huán)血容量是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的必要條件，能夠改善臟器灌注和最大限度的維持器官功能, 防止多器官功能衰竭, 從而改善預(yù)后。因此,為了維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和保證臟器的灌注, 輸入的液體量必然多于排出量,臨床上表現(xiàn)為液體正平衡。本研究中94例膿毒癥患者，入院集束化治療第1天均為液體正平衡，部分患者從第2天開始出現(xiàn)液體負(fù)平衡，首次出現(xiàn)液體負(fù)平衡多集中在第3天。當(dāng)補(bǔ)充液體足夠維持有效循環(huán)時(shí)，繼續(xù)補(bǔ)液治療造成液體正平衡時(shí)間延長，導(dǎo)致細(xì)胞組織水腫，加重對(duì)組織器官功能的危害。當(dāng)機(jī)體感染得到控制，生命體征穩(wěn)定，病情好轉(zhuǎn)時(shí)，炎癥介質(zhì)消退，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能恢復(fù)，外滲到血管外的液體回輸?shù)窖軆?nèi)，循環(huán)血容量增加，此時(shí)若患者心肺肝腎功能尚可，過剩的液體可以通過尿量的增加排出體外，臨床上表現(xiàn)為液體負(fù)平衡，患者進(jìn)入恢復(fù)階段。若患者出現(xiàn)液體負(fù)平衡，仍繼續(xù)大量補(bǔ)液，血容量過剩會(huì)加重心肺腎臟的負(fù)擔(dān)，不利于患者病情恢復(fù)。此時(shí)應(yīng)結(jié)合患者癥狀體征、電解質(zhì)情況，保證液體入量，非必要時(shí)不繼續(xù)大量補(bǔ)液治療[9]。本研究中47例患者出現(xiàn)液體負(fù)平衡后，根據(jù)下腔靜脈呼氣末、吸氣末內(nèi)徑及吸氣塌陷率與中心靜脈壓的相互關(guān)系[10，11]進(jìn)行調(diào)整，其中34例患者表現(xiàn)為容量相對(duì)充足，6例患者表現(xiàn)為容量過剩，7例患者表現(xiàn)為容量相對(duì)不足。

本研究負(fù)平衡組47例患者中,有12例患者出現(xiàn)2 d的液體負(fù)平衡,其余35例出現(xiàn)1 d的液體負(fù)平衡。選擇患者入院集束化治療3 d內(nèi)出現(xiàn)液體負(fù)平衡作為評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后的因素原因有以下幾點(diǎn):膿毒癥患者集束化治療規(guī)定液體治療應(yīng)在第1個(gè)24 h內(nèi)完成；抗感染治療應(yīng)在3 d內(nèi)評(píng)價(jià)抗生素療效。在本研究中，負(fù)平衡組APACHEⅡ評(píng)分、嚴(yán)重膿毒癥及MODS發(fā)生率、病死率明顯低于正平衡組。提示膿毒癥患者出現(xiàn)液體負(fù)平衡的時(shí)間對(duì)預(yù)后意義重大。

下腔靜脈血管為容量血管，壁薄、順應(yīng)性好，呼氣時(shí)擴(kuò)張；吸氣時(shí), 胸腔內(nèi)負(fù)壓增加, 使回流至心臟的靜脈壓增加, 當(dāng)下腔靜脈血流加速, 管腔內(nèi)壓力下降, 此高順應(yīng)性管腔的內(nèi)徑縮小。吸氣間腹壓增加及橫膈壓縮也對(duì)下腔靜脈的內(nèi)徑縮小起一定作用[10]。相關(guān)研究[11]表明，下腔靜脈內(nèi)徑和吸氣塌陷率與中心靜脈壓之間存在相關(guān)性，內(nèi)徑和吸氣塌陷率的變化可以反映體內(nèi)液體容量的變化。本研究中患者在液體負(fù)平衡出現(xiàn)當(dāng)天早晚8:00及24 h后測量下腔靜脈內(nèi)徑并計(jì)算吸氣塌陷率，液體負(fù)平衡組吸氣塌陷率>50%。與正平衡組相比，負(fù)平衡組下腔靜脈塌陷率明顯增大。下腔靜脈塌陷率評(píng)估液體負(fù)平衡的ROC曲線下AUC為0.705，以下腔靜脈塌陷率52.79%為閾值，評(píng)估液體負(fù)平衡的敏感度為72.3%，特異度為61.7%。提示下腔靜脈塌陷率能夠評(píng)估膿毒癥患者液體負(fù)平衡狀態(tài)。

膿毒癥病情變化迅速，快速評(píng)估患者血容量及液體平衡狀態(tài)對(duì)預(yù)后極為重要[12]。超聲心動(dòng)圖是一項(xiàng)無創(chuàng)、簡便、快捷、可重復(fù)操作的檢查，可初步評(píng)估患者的容量狀態(tài)，但不足的是部分患者因聲窗獲得不佳，下腔靜脈內(nèi)徑的測量受限制；下腔靜脈塌陷率預(yù)測液體負(fù)平衡敏感性尚可，但特異性低，僅供臨床參考[13]。

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Application of inferior vena cava collapsibility index in evaluating

negative fluid balance in septic patients

WANGChun,DONGQing-yun,CAOChao,SHOUSong-tao

(TianjinMedicalUniversityGeneralHospital,Tianjin300052,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate clinical value of inferior vena cava collapsibility index in evaluating negative fluid balance in septic patients. MethodsA prospective observational study was conducted, in which 94 septic patients were enrolled. 94 septic patients were divided into positive fluid balance group(47 patients) and negative fluid balance group(47 patients). For septic patients, serial echocardiography was performed at 8 am and 8 pm in the first 3 days also after 24 h of negative fluid balance onset, the inferior vena cava collapsibility index was calculated. ResultsCompared with positive fluid balance group, the inferior vena cava collapsibility index was significantly increased in negative fluid balance group (54.98%±5.78% vs 47.60%±10.98%,P<0.05). The AUC(area under the curve)of ROC predicating onset of negative fluid balance by inferior vena cava collapsibility index was 0.705. The cut off value of the inferior vena cava collapsibility index for discrimination of negative fluid balance was determined as 52.79% with sensitivity of 72.3% and specificity of 61.7%． ConclusionsThe inferior vena cava collapsibility index can evaluate negative fluid balance in septic patients with higher sensitivity than specificity.

Key words:inferior vena cava; collapsibility index; sepsis; negative fluid balance

(收稿日期：2014-10-14)

通信作者簡介：壽松濤(1966-)，女，博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)槲Ｖ匕Y患者內(nèi)分泌代謝變化和膿毒癥臨床及基礎(chǔ)研究。E-mail：stshou 66@sina.com

作者簡介：第一王淳(1987-)，女，碩士研究生，研究方向?yàn)槟摱景Y、膿毒性休克的診治。E-mail：superwangchun911@163.com

基金項(xiàng)目：天津市應(yīng)用基礎(chǔ)與前沿技術(shù)研究計(jì)劃項(xiàng)目(13JCYBJC37500)。

中圖分類號(hào)：R631.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1002-266X(2015)03-0021-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.03.007