重癥中暑多器官功能衰竭伴二次昏迷治療成功1例病例報(bào)道

周軍, 馮憲真, 張俊杰, 徐仲卿

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院 急診科, 上海, 200336)

關(guān)鍵詞:重癥中暑; 多器官功能衰竭; 昏迷

1臨床資料

患者，男，43歲，入院前半天在高溫環(huán)境下作業(yè)時(shí)出現(xiàn)頭暈不適、惡心嘔吐，隨即出現(xiàn)呼之不應(yīng)，遂送入本院急診并收入EICU, 入院查體: T 39.1度，P 112次/min, R 28次/min, Bp 106/60 mmhg, 昏迷，皮膚干燥，雙側(cè)瞳孔大小約3 mm, 對(duì)光反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)呼吸音粗，未及明顯干濕羅音，心率112次/min, 律齊，四肢肌張力略高，病理征未引出。血常規(guī): WBC為20.7×109/L, N 76%, Plt 120×109/L, 后血小板進(jìn)行性下降，最低為26×109/L。電解質(zhì)：血鉀2.7 mmol/L, 鈉139 mmol/L，氯106 mmol/L; 肝功能: ALT 21 U/L, AST 46 U/L, TB 9 μmol/L, DB 3 μmol/L, 后呈進(jìn)行性上升，最高TB 159 μmol/L, DB 92.8 μmol/L,ALT 1 832 U/L, AST 1 723 U/L, 血AMY 461 U/L, 腎功能: BUN 7.9 mmol/L, Cr 107 nmol/L; 心肌酶譜: CK 1 568 U/L, LDH 3 772 U/L, CK-MB 13.8 ng/mL; 血?dú)夥治? pH 7.38，p(CO2) 4.13 kPa, p(O2) 10.2 kPa, HCO3-22 mmol/L, PT 35 s, APTT 50.5 s。否認(rèn)既往慢性疾病史，入院診斷為：重癥中暑熱射病，多器官功能衰竭，電解質(zhì)代謝紊亂。治療措施：給予冰袋、降溫毯等物理降溫，納洛酮、醒腦靜催醒，甘露醇脫水減輕腦水腫，泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，輸注血漿及血小板預(yù)防和糾正DIC, 抗生素預(yù)防感染、血必凈血液凈化清除炎癥介質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)代謝平衡，護(hù)肝抑酶、保護(hù)心肌等全身多臟器綜合治療及大量能量補(bǔ)液營養(yǎng)支持等?；颊哂谌朐汉蟮?天，意識(shí)開始恢復(fù)，能簡(jiǎn)單對(duì)答，但第6天再次出現(xiàn)昏迷，予以保肝藥物及血必凈等清除炎癥介質(zhì)的藥物加量使用，第7天患者肝功能及凝血功能等開始好轉(zhuǎn)，至第8天患者再次意識(shí)恢復(fù)，可對(duì)答，第16天肝功能正常，第35天患者出院，出院時(shí)，神志清，氣平，對(duì)答正常，四肢活動(dòng)稍無力。

2討論

熱射病是中暑最嚴(yán)重的一種類型，其特點(diǎn)為起病急，危險(xiǎn)性大，對(duì)機(jī)體有廣泛的損傷作用，可累及全身多器官系統(tǒng)，其病死率相當(dāng)高。本例患者成功救治，個(gè)人認(rèn)為以下幾點(diǎn)是關(guān)鍵: ① 第一時(shí)間給予患者降溫毯以及冰袋放置頸部、腋下及腹股溝大動(dòng)脈處等措施迅速降低體溫，從而減少組織耗氧量，降低對(duì)臟器的損傷; ② 大量補(bǔ)液糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡，從而及時(shí)有效恢復(fù)循環(huán)血供，可防止多器官功能障礙的發(fā)生及進(jìn)一步惡化，降低病死率; ③ 及時(shí)全面對(duì)全身多臟器功能綜合治療是必不可少的?；颊咴诓〕讨校霈F(xiàn)昏迷好轉(zhuǎn)后再次昏迷，首次昏迷考慮是因?yàn)橹惺罡邿釋?duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)能引起大腦及脊髓細(xì)胞的快速死亡，繼發(fā)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和昏迷，入院后及時(shí)給予甘露醇脫水后，昏迷好轉(zhuǎn)，后因出現(xiàn)肝衰竭等多臟器功能衰竭，致患者再次昏迷，經(jīng)對(duì)全身多臟器綜合治療后，患者意識(shí)恢復(fù); ④ 凝血功能紊亂的及時(shí)糾正，防止DIC也是成功治療重癥中暑的關(guān)鍵，凝血功能紊亂后，出現(xiàn)的微小血栓，阻塞了各重要器官的微循環(huán)血供，導(dǎo)致臟器進(jìn)行缺血，因而誘發(fā)做器官功能損傷; ⑤ 近年來，很多研究表明內(nèi)毒素血癥和全身炎癥性反應(yīng)均可能是重癥中暑的發(fā)病機(jī)制之一，所以給予患者抗生素使用預(yù)防感染，抗炎癥介質(zhì)藥物血必凈的應(yīng)用來血液凈化清除炎癥介質(zhì)，也是治療中不可或缺的。

綜訴

通信作者:徐仲卿, E-mail: zhongqing_xu@hotmail.com

收稿日期:2015-02-13

中圖分類號(hào):R 135.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)15-199-01

DOI:10.7619/jcmp.201515070