微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在復(fù)雜性泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療中的應(yīng)用

王?？? 李金明

(北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 泌尿外科, 北京, 102400)

關(guān)鍵詞:微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù); 泌尿系統(tǒng)結(jié)石; 并發(fā)癥; 腎造瘺管

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見病，結(jié)石可發(fā)生在腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱、尿道等泌尿系統(tǒng)的任何部位，其主要臨床癥狀是疼痛和血尿，疼痛常向下腹部及會陰部放射[1-2]。除直徑<0.6 cm的結(jié)石可采取藥物保守治療外[3]，外科手術(shù)治療是泌尿系統(tǒng)結(jié)石的主要治療方法，其中微創(chuàng)治療是近年來發(fā)展的重要方向之一。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)是在傳統(tǒng)PCNL的基礎(chǔ)上發(fā)展而成的微創(chuàng)治療方法，具有血管損傷輕微、出血少、適合復(fù)雜型結(jié)石等優(yōu)勢[4]。本研究采用微創(chuàng)PCNL治療35例復(fù)雜性泌尿系統(tǒng)結(jié)石，取得理想效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2013年1月—2014年5月在北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院泌尿科治療的復(fù)雜性泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者35例，均經(jīng)B超或X線等影像學(xué)檢查確診。其中男20例，女15例；年齡23～66歲，平均(42.65±3.45)歲；腎結(jié)石15例，輸尿管結(jié)石11例，腎盂結(jié)石8例，腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石1例；單側(cè)28例，雙側(cè)7例；無腎積水19例，有腎積水16例；20例經(jīng)體外碎石失敗，6例結(jié)石直徑較大，且拒絕開放取石術(shù)，9例腎鑄型結(jié)石。

1.2　方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)完善血、尿、糞、凝血功能、心電圖等檢查，常規(guī)備血，合并高血壓或糖尿病者控制血壓、血糖，積極治療原發(fā)病，有尿路感染者給予抗生素治療，待炎癥減輕后再行手術(shù)[5]。

1.2.2手術(shù)方法[6]：患者行硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉后，取截石位，于患側(cè)逆行插入F5導(dǎo)管，調(diào)整體位為俯臥位，在腎區(qū)下墊一小枕，抬高30°～45°。采用B超或C臂型X線下定位，于第11、12肋間選擇穿刺點，向上、中盞穿刺，成功后置入導(dǎo)絲，以筋膜擴(kuò)張器從8 F擴(kuò)張至14～16 F，留置Peel-away鞘，建立取石通道。以輸尿管硬鏡經(jīng)取石通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，采用氣壓彈道碎石機(jī)擊碎結(jié)石，以液壓灌注泵沖洗出碎石，或以取石鉗取出碎石。碎石后通過B超及C臂X線證實結(jié)石完全清除，將Peel-away鞘退至通道以外，證實無出血后拔除Peel-away鞘，常規(guī)縫合切口，常規(guī)留置雙J管及腎造瘺管。

1.2.3術(shù)后處理：術(shù)后l～2 d復(fù)查腹部平片(KUB)，確定是否有殘留結(jié)石，若無殘留，則于術(shù)后3～5 d拔除腎造瘺管，3～4周拔除雙J管。

2結(jié)果

2.1　手術(shù)相關(guān)情況

本組35例患者，一期結(jié)石清除率為100%。31例(88.57%，31/35)患者采用單通道，4例(11.43%，4/35)采用雙通道。平均手術(shù)時間(81.25±4.37) min, 術(shù)中平均出血(64.85±3.06) mL, 平均住院時間(7.50±1.24) d。術(shù)后6 h下床活動，復(fù)查KUB示無殘留結(jié)石。

2.2　并發(fā)癥

3例患者術(shù)后發(fā)熱，經(jīng)雙J管引流及抗感染治療后治愈。1例出現(xiàn)腎造瘺管漏尿，更換雙J管后癥狀消失。1例發(fā)生腎周血腫，經(jīng)對癥治療后康復(fù)。

2.3　隨訪結(jié)果

本組35例患者，隨訪6～30個月，1例(2.86%，1/35)失訪，32例(91.43%，32/35)臨床癥狀消失，1例(2.86%，1/35)緩解，1例(2.86%，1/35)于術(shù)后28個月結(jié)石復(fù)發(fā)，再次入院治療。

3討論

PCNL是近年來較受關(guān)注的輸尿管結(jié)石治療方法，多用于治療復(fù)雜性泌尿系統(tǒng)結(jié)石[7-8]，如結(jié)石直徑較大、腎鑄型結(jié)石、合并梗阻性尿路疾病或其他治療方法失敗者[9]，本組35例均為體外碎石術(shù)失敗，結(jié)石直徑較大或腎鑄型結(jié)石，符合PCNL的手術(shù)適應(yīng)證。隨著技術(shù)發(fā)展，近年來國內(nèi)外已經(jīng)有不留置腎造瘺管的PCNL的相關(guān)報道[10-11]，相信該術(shù)式將獲得更廣闊的應(yīng)用前景。但常規(guī)PCNL術(shù)中建立的取石通道較粗，極易引起術(shù)中及術(shù)后腎出血，漏尿，腎周血腫等并發(fā)癥，因此，本研究采用14～16 F微創(chuàng)PCNL，可彌補傳統(tǒng)經(jīng)皮腎取石術(shù)及微造瘺經(jīng)皮腎取石術(shù)術(shù)中一期結(jié)石清除率低、易出血等缺點；術(shù)中灌注沖洗可使術(shù)野更加清晰，縮短手術(shù)時間，簡化操作步驟[12]。李炯明等[13]報告，微創(chuàng)PCNL聯(lián)合ESWL治療完全鹿角形結(jié)石，清除率為86.2%，治療輸尿管上段結(jié)石，清除率可達(dá)99.2%。周良毅等[5]報道，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，微創(chuàng)PCNL的出血量更少，手術(shù)時間、住院時間更短，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，且結(jié)石取凈率更高。本研究一期結(jié)石清除率為100%，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量較少，未出現(xiàn)術(shù)中輸血病例，與上述報道基本一致。

經(jīng)臨床實踐，作者總結(jié)微創(chuàng)PCNL治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的手術(shù)技巧及注意事項如下: ① 對于腎結(jié)石，穿刺位置應(yīng)盡可能高，盡量穿中腎中盞，使輸尿管鏡能順利達(dá)到腎盂與輸尿管的連接部; ② 碎石前，應(yīng)先將Peel-away鞘推入輸尿管，頂住結(jié)石，以防止碎石在水壓沖擊下上移至腎盞，形成殘留結(jié)石; ③ 對于腎下盞結(jié)石，一般采用下盞入路，若腎中盞與下盞夾角>90°，可考慮中盞入路[14]; ④ 擴(kuò)張應(yīng)在X線透視下進(jìn)行，確保每一次擴(kuò)張到位，以免導(dǎo)絲彎曲或脫出; ⑤ 對于合并急性梗阻性上尿路感染者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行抗感染治療，充分引流尿液，待尿常規(guī)正常后方能擇期手術(shù); ⑥ PCNL術(shù)中需將體位從截石位調(diào)整為俯臥位，該體位調(diào)整易造成老年患者血流動力學(xué)的波動，且俯臥位時對呼吸運動具有一定限制，因此術(shù)中必須密切觀察患者生命體征變化[15]。

綜上所述，微創(chuàng)PCNL治療復(fù)雜性泌尿系統(tǒng)結(jié)石療效確切，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床推廣。但需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，使患者獲得最大臨床受益。

參考文獻(xiàn)

[1]Scales C D, Smith A C, Hanley J M, et al. Prevalence of kidney stones in the United States[J]. Eur Urol, 2012, 62(1): 160.

[2]Hoznek A, Rode J, Ouzaid I, et al. Modified supine percutaneous nephrolithotomy for large kidney and ureteral stones: technique and results[J]. Eur Urol, 2012, 61(1): 164.

[3]陳利. 泌尿系統(tǒng)結(jié)石的臨床治療進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2014, 20(12): 2183.

[4]李建興, 胡衛(wèi)國, 楊波, 等. 伴脊柱畸形上尿路結(jié)石的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[J]. 中華泌尿外科雜志, 2010, 31(2): 107.

[5]周良毅, 李雪峰, 李斌, 等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的臨床療效及安全性分析[J]. 實用藥物與臨床, 2013, 16(8): 686.

[6]Huang Z, Fu F, Zhong Z, et al. Chinese minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for intrarenal stones in patients with solitary kidney: a single-center experience[J]. PloS one, 2012, 7(7): e40577.

[7]陳星, 郭劍明, 徐志兵, 等. S.T.O.N.E.腎結(jié)石評分系統(tǒng)用于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床研究[J]. 中華泌尿外科雜志, 2014, 35(1): 40.

[8]Resorlu B, Kara C, Oguz U, et al. Percutaneous nephrolithotomy for complex caliceal and staghorn stones in patients with solitary kidney[J]. Urol Res, 2011, 39(3): 171.

[9]Bryniarski P, Paradysz A, Zyczkowski M, et al. A randomized controlled study to analyze the safety and efficacy of percutaneous nephrolithotripsy and retrograde intrarenal surgery in the management of renal stones more than 2 cm in diameter[J]. J Endourol, 2012, 26(1): 52.

[10]Aghamir S M K, Modaresi S S, Aloosh M, et al. Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy for upper pole renal stone using subcostal access[J]. J Endourol, 2011, 25(4): 583.

[11]劉永達(dá), 袁堅, 羅金泰, 等. 小兒無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的安全性和效果分析[J]. 中華小兒外科雜志, 2012, 33(7): 501.

[12]Zeng G, Zhao Z, Wan S P, et al. Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for simple and complex renal caliceal stones: a comparative analysis of more than 10,000 cases[J]. J Endourol, 2013, 27(10): 1203.

[13]李炯明, 劉建和, 陳戩, 等. 微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的療效及安全性評價(附4 533例報告)[J]. 臨床泌尿外科雜志, 2011, 26(3): 175.

[14]曾國華, 李遜, 鐘文, 等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎下盞結(jié)石[J]. 中華泌尿外科雜志, 2006, 27(6): 368.

[15]崔崎, 韓玲. 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療老年腎鑄型結(jié)石的臨床療效[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2013, 33(7): 1692.

基金項目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項資金(11521407)

收稿日期:2015-03-26

中圖分類號:R 691

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)15-123-02

DOI:10.7619/jcmp.201515040