張廣平

改良示指背側(cè)島狀皮瓣一期修復(fù)拇指末節(jié)缺損的臨床效果分析

張廣平

目的 分析改良示指背側(cè)島狀皮瓣技術(shù)在一期修復(fù)拇指末節(jié)缺損中的應(yīng)用價(jià)值及臨床效果。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法選擇宜賓第一人民醫(yī)院122例拇指末節(jié)缺損的患者，均因機(jī)械傷或重物砸傷等因素導(dǎo)致。根據(jù)選用皮瓣的不同將其分為示指皮瓣組65例，拇指皮瓣組57例。示指皮瓣組男性44例，女性21例；年齡24～49歲，平均38.4歲；缺損范圍1.2cm×1.0cm～2.6cm×2.3cm，受傷至手術(shù)時(shí)間平均2.8h；拇指皮瓣患者男性41例，女性16例；年齡23～50歲，平均38.2歲；缺損范圍1.3cm×1.1cm～2.5cm×2.2cm，受傷至手術(shù)時(shí)間平均2.6h。示指皮瓣組采用的治療技術(shù)為改良示指背側(cè)島狀皮瓣一期修復(fù)，拇指皮瓣組患者采用拇指橈背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)。手術(shù)結(jié)束后護(hù)理和隨訪時(shí)間8～12個(gè)月，對(duì)比兩組患者皮瓣生存情況以及拇指外觀、功能和感覺等。結(jié)果 示指背側(cè)島狀皮瓣和拇指皮瓣成活率均達(dá)到100%，創(chuàng)面一期愈合。示指背側(cè)島狀皮瓣顏色紅潤(rùn)，外觀飽滿，質(zhì)地良好，與受區(qū)相差不大；拇指皮瓣皮溫正常，血供較好，但有明顯臃腫，可明顯辨別兩者差距。根據(jù)總關(guān)節(jié)活動(dòng)度(TAM)功能評(píng)分，示指皮瓣組(14.9531±1.6948)功能明顯好于拇指皮瓣組(5.6985±0.8492)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)比兩組患者皮瓣兩點(diǎn)辨別覺，示指皮瓣組平均(4.9534±0.4325)mm，明顯好于拇指皮瓣組的(15.8435±1.5914)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 拇指末節(jié)損傷后采用改良示指背側(cè)島狀皮瓣一期修復(fù)的效果顯著，皮瓣成活率高，外觀與受區(qū)相似，功能和感覺均有改善，在臨床應(yīng)用中具有較高的實(shí)用價(jià)值，值得推薦。

拇指缺損； 示指、拇指; 皮瓣； 修復(fù)

示指背側(cè)島狀皮瓣最早在1979年由Foucher報(bào)道，應(yīng)用廣泛，效果顯著，應(yīng)用在拇指虎口組織損傷中尤為重要；缺點(diǎn)體現(xiàn)在血管蒂較短，血供不良等，導(dǎo)致其不能應(yīng)用在拇指末端損傷。應(yīng)用改良后的示指背側(cè)島狀皮瓣對(duì)拇指末節(jié)缺損的治療效果如何需進(jìn)一步觀察[1]，本研究分析改良示指背側(cè)島狀皮瓣一期修復(fù)拇指末節(jié)缺損的效果及優(yōu)勢(shì)。

臨床資料

1 一般資料

隨機(jī)數(shù)字表法選擇2010年4月～2015年4月明確診斷為拇指末節(jié)缺損需手術(shù)治療的患者122例，均因機(jī)械傷或重物砸傷等因素導(dǎo)致拇指末節(jié)損傷。根據(jù)采用皮瓣的不同將患者分為示指皮瓣組65例和拇指皮瓣組57例，示指皮瓣組男性44例，女性21例；年齡24～49歲，平均38.4歲；缺損范圍1.2cm×1.0cm～2.6cm×2.3cm，受傷至手術(shù)時(shí)間平均2.8h。拇指皮瓣患者男性41例，女性16例；年齡23～50歲，平均38.2歲；缺損范圍1.3cm×1.1cm～2.5cm×2.2cm，受傷至手術(shù)時(shí)間平均2.6h。兩組患者的性別、年齡、缺損范圍、受傷至手術(shù)時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 手術(shù)方法

示指皮瓣組：(1)術(shù)前皮瓣選擇及處理：選擇皮瓣的關(guān)鍵點(diǎn)、軸線及切取面積按照“點(diǎn)、線、面”的原則進(jìn)行[2]。具體操作如下：旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)選擇在拇長(zhǎng)伸肌腱和第2掌骨底的交匯處，軸點(diǎn)在肌腱尺側(cè)和掌骨橈側(cè)；血管蒂軸線的選擇從軸點(diǎn)開始向示指近節(jié)指間關(guān)節(jié)橈側(cè)最高點(diǎn)做直線；皮瓣面積主要是按照創(chuàng)面大小、位置以及與軸線和軸點(diǎn)之間的距離等有關(guān)，實(shí)際切取時(shí)則在此皮瓣大小的基礎(chǔ)上放大20%左右，具體情況按照每位患者損傷部位及皮瓣區(qū)的不同而有變化。選擇“S”形切口作為皮瓣切取的方式，減少正常組織的損傷。(2)術(shù)中操作：按照手術(shù)常規(guī)完成手術(shù)區(qū)域的消毒及鋪巾，手術(shù)麻醉方式為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊呷⊙雠P位，根據(jù)患者創(chuàng)面的不同個(gè)體化清創(chuàng)止血，降低感染的發(fā)生率，促進(jìn)組織再生。按照術(shù)前處理原則及準(zhǔn)備行“S”形切口，切口的深度至淺筋膜深層，淺筋膜淺層中淺靜脈深層需結(jié)扎，在淺筋膜深層組織中尋找第一骨間背側(cè)動(dòng)脈的起點(diǎn)，在不分離血管的情況下將其與周圍組織、神經(jīng)等一同保留在皮瓣及蒂內(nèi)[3]。逆行向皮瓣解剖，掀起皮瓣時(shí)應(yīng)注意防止深筋膜滑動(dòng)。皮瓣完全游離后觀察其血運(yùn)情況，若血運(yùn)良好則將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，若皮瓣血運(yùn)較差，及時(shí)查找原因并排除，直至有良好的血運(yùn)后轉(zhuǎn)移至受區(qū)；轉(zhuǎn)移過程中操作輕柔、動(dòng)作無張力，降低在轉(zhuǎn)移時(shí)影響血運(yùn)的發(fā)生，皮瓣供區(qū)的選擇原則為美觀、實(shí)用、全厚。手術(shù)結(jié)束后將引流條放置在皮瓣下方引流。(3)術(shù)后處理：維持環(huán)境溫度，保持正常的營(yíng)養(yǎng)供給，術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛，抗血小板、抗凝治療，防御性給予抗生素治療[4]。術(shù)后每天應(yīng)仔細(xì)觀察皮瓣血供情況，促進(jìn)皮瓣的成活，術(shù)后2周后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，3周后進(jìn)行對(duì)掌訓(xùn)練。

拇指皮瓣組：術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式與示指皮瓣組相同，皮瓣的制作與示指皮瓣相似，但所取皮瓣的位置為同側(cè)拇指，皮瓣大小合適，術(shù)后3周后修整皮瓣，以手指形狀為基礎(chǔ)縫合。

a b c

圖1 示指皮瓣切取示意圖。a.皮瓣設(shè)計(jì);b.皮瓣切取;c.皮瓣修復(fù)

3 觀察指標(biāo)

觀察皮瓣生存情況、外觀對(duì)比、功能以及感覺情況，功能對(duì)比采用TAM功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]。(1)拇指對(duì)指評(píng)分：總分10分，可以10分、困難5分和不能0分；(2)拇指關(guān)節(jié)自主活動(dòng)度，總分10分，總活動(dòng)度由掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度和指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度組成，總活動(dòng)度>90°為10分，<90°為5分，強(qiáng)直為0分。皮瓣感覺對(duì)比采用兩點(diǎn)辨別覺方法即指端-遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)：<5mm為正常，6～10mm為減退，>10mm為極差。外觀對(duì)比分級(jí)[6]：優(yōu)：皮膚紅潤(rùn)、溫度正常，手指外形豐滿無畸形，無明顯功能影響，短縮<1cm；良：皮膚表面稍差，溫度略低，無功能性畸形，功能影響?。徊睿浩つw表面蒼白或發(fā)紺，特別怕冷、溫度明顯下降，有影響功能的畸形存在；劣：皮膚色澤最差，有明顯畸形，功能及外觀影響較大，短縮>2cm。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 皮瓣存活對(duì)比

示指皮瓣組：65例皮瓣全部成活，成活率為100%，其中3例出現(xiàn)感染征象，經(jīng)換藥、抗菌等處理后存活；2例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣顏色暗紫、靜脈危象，采取拆除部分縫線后存活?；颊呤軈^(qū)皮瓣與周圍組織無明顯差距，疼痛、溫覺、排汗功能、耐磨性等均有顯著提升。拇指皮瓣組：57例皮瓣全部成活，成活率為100%，其中10例出現(xiàn)感染征象，經(jīng)換藥、抗菌等處理后存活；7例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣顏色暗紫、靜脈危象，采取拆除部分縫線后存活；3例發(fā)生蒂部撕裂延期斷蒂，表明術(shù)后并發(fā)癥較多，需要時(shí)刻觀察和處理。

2 外觀對(duì)比

示指皮瓣組患者的外觀皮膚紅潤(rùn)、顏色與受區(qū)相似、無色素沉著、無明顯臃腫；拇指皮瓣組患者皮瓣的外觀較差，臃腫明顯，皮溫正常，且與受區(qū)比較顏色相差較大。示指皮瓣組外觀優(yōu)于拇指皮瓣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者皮瓣外觀比較

3 功能及感覺情況對(duì)比

兩組患者的功能比較采用TAM功能評(píng)分，結(jié)果顯示示指皮瓣組明顯高于拇指皮瓣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，示指皮瓣組患者的兩點(diǎn)辨別覺與拇指皮瓣組相比差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。典型病例見圖1。

表2 兩組患者功能及感覺情況比較

a b c d e

圖1 患者男性，28歲，因交通事故致右拇指末節(jié)缺損1h入院?；颊哂夷粗改┕?jié)甲體脫落，外露指骨，缺口范圍2.4cm×1.7cm。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行改良示指背側(cè)島狀皮瓣一期修復(fù)手術(shù)，隨訪時(shí)間為6個(gè)月，皮瓣完全成活，外觀好、功能強(qiáng)，兩點(diǎn)辨別覺為4mm。a.術(shù)前損傷;b.術(shù)后即刻;c.術(shù)后6個(gè)月拇指外觀;d.術(shù)后6個(gè)月供區(qū)外觀;e.術(shù)后6個(gè)月功能

討 論

拇指末節(jié)是重要的功能區(qū)，約占整個(gè)手功能的40%，若要保證拇指良好的功能作用，要求具有一定的耐磨性、質(zhì)地以及靈敏的感覺[7]。拇指末節(jié)損傷是手外科常見的損傷，常伴有末節(jié)指骨、肌腱的損傷，需及時(shí)、正確的治療，否則不僅影響手的整體功能，也會(huì)導(dǎo)致感覺下降、行動(dòng)受限[8]。治療拇指末節(jié)損傷最常見的方法為皮瓣移植，其中皮瓣選擇非常重要，理想的皮瓣需要完美的功能詮釋，良好的感覺感知，美觀也是必不缺少的重要要素。以往臨床常用皮瓣有指?jìng)?cè)方皮瓣和皮神經(jīng)伴行血管皮瓣，均有一些缺點(diǎn)。示指背側(cè)島狀皮瓣在治療拇指缺損中具有優(yōu)勢(shì)的原因?yàn)槠渑c拇指組織相似，顏色差距小，外觀影響不大，且此皮瓣內(nèi)含有多支動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)，在保證良好血供的同時(shí)，對(duì)皮膚的感知能力損傷也較少[9]。由于皮瓣內(nèi)動(dòng)脈變異的可能性較大，需對(duì)皮瓣進(jìn)行改良后用于拇指末節(jié)缺損的治療，由此使得此皮瓣應(yīng)用更廣、存活率更高[10]。

在本次研究中，旨在探討改良示指背側(cè)島狀皮瓣應(yīng)用于拇指末節(jié)缺損的臨床效果及優(yōu)勢(shì)，有以下兩點(diǎn)：(1)切口設(shè)計(jì)：本次研究采用手術(shù)術(shù)式切口設(shè)計(jì)的優(yōu)勢(shì)是跨域內(nèi)涵蓋了第1掌背動(dòng)脈、虎口皮動(dòng)脈穿支以及示指橈側(cè)指固有動(dòng)脈的背側(cè)穿支，避免了第1掌背動(dòng)脈變異影響結(jié)果的可能性；縮短了皮下隧道的距離，減少皮瓣蒂部在隧道內(nèi)走行長(zhǎng)度，從而降低蒂部卡壓的發(fā)生率；保留示指背側(cè)連續(xù)的靜脈利于皮瓣血液回流，皮瓣成活率明顯增高，術(shù)后本組皮瓣均順利成活。(2)血管蒂分型及相關(guān)處理：本研究出現(xiàn)直接動(dòng)脈型、直接動(dòng)脈與網(wǎng)狀動(dòng)脈復(fù)合型、網(wǎng)狀動(dòng)脈型，采用改良示指背側(cè)島狀皮瓣一期修復(fù)能夠很好地避免多種動(dòng)脈畸形導(dǎo)致的缺血問題。

本組結(jié)果顯示，即使示指皮瓣組患者和拇指皮瓣患者的皮瓣成活率均達(dá)到100%，但示指皮瓣外觀好，與受區(qū)相似，顏色、質(zhì)地以及皮溫等均正常，血供良好，未出現(xiàn)臃腫等現(xiàn)象，僅有5例患者術(shù)后需特殊治療而存活，外觀優(yōu)良率為96.92%；而拇指皮瓣多數(shù)患者出現(xiàn)臃腫等現(xiàn)象，外觀優(yōu)良率為70.18%，需要特殊處理而存活的患者有17例，與示指皮瓣組相比差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明改良示指背側(cè)島狀皮瓣具有更好的血供及外觀，減少術(shù)后處理，一次性解決問題，減少患者痛苦，促進(jìn)皮瓣恢復(fù)，減少恢復(fù)時(shí)間。改良示指背側(cè)島狀皮瓣手術(shù)的方式也是促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)的因素，本研究手術(shù)切口采用“S”型，可防止切口在背側(cè)垂直關(guān)節(jié)面及順肌腱走行，降低損傷機(jī)率，促進(jìn)切口恢復(fù)，保留血管神經(jīng)，縮短皮下隧道距離，減少皮瓣蒂部在隧道內(nèi)走行的長(zhǎng)度。由于血管變異較多，因此，在手術(shù)過程中應(yīng)按照血管的變異類型選擇合適的操作，術(shù)中時(shí)刻注意靜脈走行，保留靜脈的連續(xù)性，切勿損傷動(dòng)脈血管組成的血管鏈，避免失血過多、血供較差等并發(fā)癥。示指皮瓣組患者的TAM評(píng)分結(jié)果(14.95±1.70)分，明顯高于拇指皮瓣組的(5.70±0.85)分，兩點(diǎn)辨別覺比較[(4.95±0.43)mm vs (15.84±1.59)mm]差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。改良示指背側(cè)島狀皮瓣在拇指末節(jié)缺損的一期修復(fù)中具有以下顯著優(yōu)勢(shì)：(1)位置固定，降低手術(shù)難度，操作簡(jiǎn)單；(2)容易發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈，減少血管損傷，促進(jìn)皮瓣血供，蒂部在皮下隧道內(nèi)的走行距離短，成活率高；(3)皮瓣內(nèi)有神經(jīng)走行，恢復(fù)拇指感覺，改善拇指精細(xì)動(dòng)作的缺失，提高生活質(zhì)量；(4)皮膚來自同一部位，外觀美觀，質(zhì)地較好，耐磨性高；(5)術(shù)后特殊處理少，患者痛苦少。

綜上所述，改良示指背側(cè)島狀皮瓣在拇指末節(jié)缺損的應(yīng)用中價(jià)值高，患者痛苦少，皮瓣成活率高，治療效果佳，應(yīng)在臨床中推廣。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Analysis of the effect of modified forefinger dorsal island flap for repair of distal thumb defect

ZHANGGuang-ping
(First People’s Hospital of Yibin,Yibin 644000,China)

Objective To analyze the effect of modified forefinger dorsal island flap for repair of distal thumb defect. Methods A total of 122 patients with thumb defect treated in the First People’s Hospital of Yibin were selected according to the random number table method. All were resulted from mechanical injury or bruise. They were divided into forefinger skin flap group (65 cases) and thumb skin flap group(57 cases) according to different flaps. Patients in the forefinger skin flap group included 44 males and 21 females aged from 24-49 (average,38.4) years,with the defect size of 1.2cm×1.0cm-2.6cm×2.3cm and the injury to operation time of 2.8h. Patients in the thumb skin flap group included 41 males and 16 females aged from 23-50 (average,38.4) years,with the defect size of 1.3cm×1.2cm-2.5cm×2.2cm and the injury to operation time of 2.6h. The forefinger skin flap group was given modified index finger dorsal island flap and the thumb skin flap group was given dorsal island flap of thumb. They were given postoperative care and follow-up of 8-12 months. The survival condition,appearance,function and sensation of skin flaps were compared between the two groups. Results The survival rate of the forefinger dorsal island flap and the thumb flap reached 100% of primary-stage healing. The forefinger dorsal island flap color was ruddy with plump appearance and good texture,with little difference in the donor area; the thumb flap had normal good blood supply,but there was an obvious bulk,and the difference between the two groups was significantly distinguished. The total joint mobility(TAM) functional score of the forefinger skin flap group(14.9531±1.6948) was higher than that of the thumb skin flap group(5.6985±0.8492,P<0.05). The two point discrimination of the forefinger skin flap group(4.9534±0.4325)mm was better than that of the thumb skin flap group(15.8435±1.5914)mm (P<0.05). Conclusion Distal thumb injury repaired with modified index finger dorsal island flap can achieve high survival rate,similar appearance to the affected area and improved feeling. It has high practical value in clinical applications,and it is worthy to be recommended.

thumb defect; index fingers and thumbs; skin flap; repair

644000 四川,宜賓第一人民醫(yī)院

·短篇論著·

1009-4237(2017)06-0457-04

R 622.1

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.015

2016-05-27；

2016-08-31)