張鳳坤

低分子肝素鈣皮下注射安全用藥護理體會

張鳳坤

[摘要]目的探討低分子肝素鈣皮下注射的安全用藥方法。方法回顧性分析56例采用低分子肝素鈣皮下注射的住院患者的臨床用藥及護理過程。結(jié)果56例采用低分子肝素鈣皮下注射的住院患者僅有5例出現(xiàn)注射部位少量皮下出血，其余51例患者均無不良反應出現(xiàn)。結(jié)論低分子肝素鈣皮下注射安全用藥護理可以減輕患者的痛苦，規(guī)避護理風險，保證用藥護理安全，提高患者的滿意度。

[關(guān)鍵詞]低分子肝素鈣；皮下注射；安全用藥

[Abstract]ObjectiveTo discuss the safe drug use of low-molecular-weight heparin calcium subcutaneous injection.MethodsThe process in clinical medication and nursing for fifty-six inpatients with low-molecular-weight heparin calcium subcutaneous injection was analyzed retrospectively.ResultsThere were 5 cases with little subcutaneous bleeding at the injection site,no adverse effect was found in the other 51 cases.ConclusionSafety medication care of low-molecular-weight heparin calcium subcutaneous injection can reduce the pain of patients,avoid nursing risk,guarantee safe medication care,improve the satisfaction of patients.

收稿日期：2015-03-30

通信作者*

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201510031

Experience in safety drug use nursing for subcutaneous injection of low-molecular-weight heparin calcium ZHANG Feng-kun (General Department 1,The Center Affiliated Hospital of Shenyang Medical College,Shenyang 110024,China)

Key words：Low-molecular-weight heparin calcium;Subcutaneous injection;Safe drug use

0引言

低分子肝素鈣是一種新型的抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依賴性抗血栓形成藥，其藥理作用與普通肝素鈉基本相似，但較普通肝素的抗凝作用更好，可降低血管的通透性，減少出血幾率，生物利用率高，半衰期長[1]，還能刺激內(nèi)皮細胞釋放組織因子凝血途徑抑制物及纖溶酶原活化物，已廣泛應用于臨床[2]，主要用于預防和治療血栓栓塞性疾病。目前臨床上用藥方法按照低分子肝素鈣注射液說明書采用前外側(cè)或后外側(cè)腹壁進行皮下注射，易引起皮下出血、淤血、皮下血腫、硬結(jié)甚至皮膚壞死等不良反應[3]。尤其是患者不同部位嚴重出血或血腫的發(fā)生，使得患者及家屬對護士工作缺乏信任，甚至引起醫(yī)療糾紛[4]。筆者結(jié)合實際護理工作，對56例采用低分子肝素鈣皮下注射的住院患者就皮下注射的部位、注射方法、用藥護理、患者健康教育等方面進行研究，證實正確的注射部位和方法、正確的注射時間、按壓時間和方法，用藥前評估和用藥后觀察及良好的健康教育和護理管理可以減輕患者的不良反應。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年3月至2015年3月在我院普外一科采用低分子肝素鈣注射液皮下注射治療下肢深靜脈血栓形成的患者56例，男35例，女21例；年齡35~81歲。4例患者合并腦血栓，2例患者合并糖尿病，其余50例患者無其他基礎(chǔ)疾病。56例下肢深靜脈血栓形成患者中，左下肢41例(73.2%)，右下肢14例(25%)，雙下肢1例(1.8%)。臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體突然發(fā)生腫脹、疼痛、腹股溝區(qū)有疼痛及壓痛，患側(cè)肢體活動受限，均經(jīng)彩色多普勒證實為下肢深靜脈血栓形成。選入病例須符合如下條件：①下肢靜脈血栓患者均采用非手術(shù)治療，除常規(guī)治療及護理外，均使用低分子肝素鈣注射液皮下注射；②既往均無血液病及肝腎疾病史，近期未使用過抗凝藥；③用藥前檢查血小板計數(shù)，出凝血時間均在正常范圍；④腹部皮膚均無破損處、手術(shù)瘢痕、硬結(jié)及炎癥且皮膚顏色正常；⑤非過敏體質(zhì)。

1.2方法本組患者均在入院后當日開始給予低分子肝素鈣注射液前外側(cè)或后外側(cè)腹壁皮下注射，根據(jù)醫(yī)囑選取同一廠家生產(chǎn)的規(guī)格為0.2 mL∶2050AXa IU或0.4 mL∶4100AXa IU的注射液，每12 h皮下注射1次。治療時間7~10 d。

1.3結(jié)果本組患者僅有5例出現(xiàn)注射部位少量皮下出血，經(jīng)對癥處理后痊愈，其余51例患者無不良反應出現(xiàn)。56例下肢深靜脈血栓形成患者均好轉(zhuǎn)出院。

2用藥護理

2.1注射部位選擇嚴格按照低分子肝素鈣注射液說明書安置患者于仰臥位，雙下肢微屈，注射部位為前外側(cè)或后外側(cè)腹壁的皮下組織。腹部皮下脂肪多、毛細血管少、注射面積大、溫度恒定、藥物吸收快。注射時宜選擇腹壁皮膚臍旁兩側(cè)距臍左、右10 cm，因皮下注射局部藥物濃度高、對毛細血管有刺激作用，藥物的抗凝性容易引起出血，所以注射時需要左右輪流交替注射，穿刺點之間相距2 cm，并避免在同一穿刺點重復注射，減少局部組織損傷，同時避開腹直肌、腰帶處皮膚及皮膚破損處、手術(shù)瘢痕、硬結(jié)或痣的部位[5]。

2.2注射方法我院使用的低分子肝素鈣為一次性預灌針劑。針頭細，對組織損傷小。針腔內(nèi)除了藥液還有0.1 mL的空氣，在注射前不需要排氣而是將針頭向下，把空氣彈至藥液上方，注射針應垂直注射、完全插入注射者用拇指和食指捏起的皮膚皺褶內(nèi)而不是水平插入。垂直進針減少組織損傷[6]，而且拔針后不會引起皮膚表面出血。在整個過程中，應維持皮膚皺褶的存在。確保藥液注入皮下而非皮內(nèi)或肌肉，肌注可致局部血腫。注射后0.1 mL空氣正好填充于針乳頭和針頭內(nèi)，氣體代替藥液，不僅注射器中沒有藥液殘留，使得藥液充分利用，同時亦保證注射后針尖無藥液沾染，避免針頭損傷表皮毛細血管而引起的局部瘀斑[7]。使藥液得到充分利用，注射完畢停留5 s再拔針。目的是避免進針和拔針時藥液對局部組織的刺激，從而降低皮下組織中的藥物濃度而減少皮下出血。嚴格按照醫(yī)囑每12 h皮下注射1次，以保證體內(nèi)血藥濃度持續(xù)穩(wěn)定。

2.3注射時間采用緩慢注射方法，注射時間為30 s。若推注藥液速度過快可致使局部藥液濃度過高，因藥物的刺激而產(chǎn)生疼痛并形成硬結(jié)，影響藥物吸收[8]。國外研究結(jié)果顯示，30 s間期注射法出血的發(fā)生率降低，平均瘀斑直徑減小，注射時疼痛程度減輕[9]。依據(jù)：①緩慢注射方法局部可以產(chǎn)生較低的壓力，引起的組織損傷更為輕微；②注藥速度緩慢，皮下產(chǎn)生的張力較小，避免皮下張力過大而使藥液由穿刺針眼處溢出，使得出血發(fā)生率低；③緩慢注射方法給予組織充分吸收藥液的時間，局部壓力較低對于神經(jīng)末梢的壓迫亦較小，注射時疼痛感覺降低。

2.4按壓方法及時間拔針時將棉簽迅速按壓住外針眼并使棉簽與進針方向平行，避免因為內(nèi)外兩個穿刺點不在同一位置發(fā)生皮下出血。指腹按壓干棉簽5 min，力度以皮膚下陷l cm為準[10]。對于凝血功能障礙或大劑量使用抗凝劑者可適當延長壓迫時間[11]。按壓時避免揉搓和壓迫力度過大，長時間大強度的按壓容易引起藥液的外滲而引起皮下瘀斑。

2.5用藥前評估責任護士向患者詳細介紹低分子肝素鈣的作用及有可能出現(xiàn)的不良反應，使患者配合治療，同時做好相關(guān)凝血機制的實驗室檢查[12]。詳細詢問患者及家屬有無藥物過敏史、出血史及其他疾病，如消化道潰瘍、血液病等。注意患者個體間差異，尤其腎功能不良的患者藥物的半衰期長，容易導致出血。同時要注意藥物的配伍，口服抗凝藥、血漿增溶劑等與水楊酸類藥合用時，由于藥物的交互作用，抗凝作用增強，出血危險性增加，臨床上更應嚴密觀察患者的情況[7]。

2.6用藥后觀察責任護士在為患者皮下注射低分子肝素鈣的過程中，應密切觀察注射部位局部有無皮膚粘膜出血點及瘀斑，注射后觀察注射部位有無硬結(jié)、瘀斑、壞死及疼痛等情況。注意觀察患者有無藥物過敏反應、全身各系統(tǒng)有無出血傾向及生命體征的變化。對于皮下注射低分子肝素鈣的患者，護士必須做到班班床頭交接，觀察患者腹部注射部位及全身情況。發(fā)現(xiàn)異常隨時報告醫(yī)生并配合處理，及時準確地做好護理記錄。

2.7患者的健康教育應用低分子肝素鈣皮下注射時，護士除了需要嚴密觀察病情并每班認真交接外，還應教會患者如何進行自我監(jiān)測，監(jiān)測項目包括大小便顏色、皮膚黏膜及牙齦有無出血傾向，告知患者腹部不要熱敷以免增加出血危險性，用軟毛刷刷牙，行走注意安全，盡量避免發(fā)生碰傷、磕傷或跌倒，如有異常，及時報告醫(yī)生[13]。

3討論

深靜脈血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙而引起相應臨床癥狀的一類疾病，是血管外科多發(fā)病、常見病，如未予及時治療常影響患者的生活和工作能力，甚至危及患者肢體及生命安全。Virehow理論認為，靜脈損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成DVT形成的三大因素。臨床上深靜脈血栓形成的治療方法多以非手術(shù)治療為主，給予抗凝、溶栓治療最為普遍?？鼓幬锞哂薪档蜋C體血凝功能作用，預防血栓形成，防止血栓繁衍，利于血栓形成的靜脈再通。低分子肝素是從普通肝素中衍生出來的片斷，為凝血酶抑制劑，具有快速和持續(xù)的抗血栓形成的作用，能改善血流動力學，且出血的危險性較低，是近年來臨床抗凝的首選藥物[4]。但是低分子肝素鈣注射液說明書中明確指出其常見的不良反應為身體不同部位的出血及注射部位的小血腫。因此在臨床使用過程中，注射部位出血有較高的發(fā)生率，導致患者焦慮、抑郁，甚至引起護患糾紛。而且容易使患者及家屬失去對護士的信任，護患關(guān)系緊張，存在隱患。

本組患者皮下注射低分子肝素鈣時注射部位選擇腹壁皮膚臍旁兩側(cè)距臍左、右10 cm，左右輪流交替注射，穿刺點之間相距2 cm，并避免在同一穿刺點重復注射；采用緩慢注射方法，注射時間為30 s；注射完畢停留5 s再拔針；拔針時將棉簽迅速按壓住外，針眼并使棉簽與進針方向平行，指腹按壓干棉簽5 min (皮膚下陷1 cm)；同時用藥后密切觀察注射部位局部有無皮膚粘膜出血點及瘀斑，注射部位有無硬結(jié)、瘀斑、壞死及疼痛等情況，患者有無藥物過敏反應、全身各系統(tǒng)有無出血傾向及生命體征的變化；教會患者如何進行自我監(jiān)測等健康教育。本組56例患者僅有5例出現(xiàn)注射部位少量皮下出血，經(jīng)對癥處理后痊愈，其余51例患者均無不良反應出現(xiàn)。

綜上所述，隨著現(xiàn)代護理理念的不斷更新，人性化服務日益在優(yōu)質(zhì)護理服務中體現(xiàn)，而優(yōu)質(zhì)的護理技術(shù)操作則是護理工作良好發(fā)展的基礎(chǔ)。在皮下注射低分子肝素鈣的技術(shù)操作中，選擇恰當?shù)淖⑸洳课?，采用?guī)范的垂直進針方法，掌握正確的注射時間、按壓時間和方法，做好用藥前評估和用藥后觀察，并加強與患者的溝通交流，做好健康教育取得患者及家屬的信任和支持，積極準確配合，可以達到最佳的治療效果，減輕疼痛、減少皮下出血等不良反應的發(fā)生，以規(guī)避護理風險，提高患者對護理工作的滿意度。

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·綜述·

作者單位：中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，沈陽 110004