易文芳，武志峰，鄂林寧，吳　山

(1. 山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原　030001;2.山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院，山西 太原　030032)

?

直接法下肢深靜脈CT造影成像研究進(jìn)展

易文芳1，武志峰2，鄂林寧2，吳山2

(1. 山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原030001;2.山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院，山西 太原030032)

[摘要]下肢深靜脈CT造影成像檢查是診斷下肢深靜脈病變的重要手段之一，為疾病及時(shí)準(zhǔn)確診治提供客觀依據(jù)。下肢靜脈CT造影成像方法眾多，本文旨在概括闡述直接法下肢深靜脈CT造影成像方法、研究現(xiàn)狀及進(jìn)展。

[關(guān)鍵詞]下肢深靜脈； 靜脈CT造影； 體層攝影術(shù)； X線計(jì)算機(jī)

The Development of Study on Direct Deep Vein of Lower Extremity Computed Tomography Venography

YI Wenfang1，WU Zhifeng2，E Linning2，WU Shan2

(1.ShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,Shanxi,China； 2 .ShanxiAcademyofMedicalSciences,ShanxiGrantHospital,Taiyuan030032,Shanxi,China)

[ABSTRACT]Objective: Deep vein of lower extremity computed tomography venography examination is one of the important means of the diagnosis of lower extremity venous lesions because it provides timely, accurately diagnosis and objective basis for the treatment. This paper mainly summarizes the research status and development of the study on direct deep vein of lower extremity computed tomography venography method, though lower extremity venous computed tomography venography has a variety of methods.

[KEYWORD] deep veins of lower extremity; computed tomography venography; tomography; X-ray computed

下肢靜脈CT造影成像(computed tomography venography，CTV)是一種微創(chuàng)的靜脈成像檢查新技術(shù)。主要包括四種檢查方法：直接下肢靜脈CT造影法、間接下肢靜脈CT造影法、雙向下肢靜脈CT造影法、肺動(dòng)脈聯(lián)合下肢深靜脈造影檢查，而直接下肢靜脈CT造影法又分為單側(cè)肢體造影法和雙側(cè)肢體造影法。直接法下肢CTV作為一種新的檢查方法，目前國外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道并不多見，國內(nèi)研究報(bào)道僅在部分地區(qū)的少數(shù)大中型醫(yī)院初步開展，技術(shù)尚未純熟，現(xiàn)將目前國內(nèi)外關(guān)于直接下肢CTV成像方法研究綜述如下。

1對(duì)比劑注射前準(zhǔn)備

1.1建立給藥通道

直接法下肢CTV均經(jīng)足背靜脈建立給藥通道，單側(cè)肢體造影法經(jīng)一側(cè)足背靜脈注射對(duì)比劑，實(shí)現(xiàn)單側(cè)下肢深靜脈顯像[1]。因下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)主要來源于小腿肌間靜脈[2]，且常為雙側(cè)多發(fā)，為滿足臨床診治需要，目前多采用雙側(cè)肢體造影法，通過雙側(cè)足背靜脈，利用“Y”形接合器同時(shí)向兩側(cè)注射對(duì)比劑[3,4]，一次掃描獲取完整雙下肢影像數(shù)據(jù)，有助于對(duì)比診斷，提高診斷準(zhǔn)確性。但“Y”形接合器無法精準(zhǔn)控制雙側(cè)給藥速率，最新研究報(bào)道[5]通過高壓注射器雙筒雙流模式來實(shí)現(xiàn)雙側(cè)給藥流速、壓力完全一致。

1.2表淺靜脈綁扎方法

為防止大量對(duì)比劑經(jīng)下肢淺靜脈(大隱靜脈、小隱靜脈)回流致深靜脈管腔內(nèi)對(duì)比劑濃度減低，影響成像效果，直接法下肢CTV檢查前需常規(guī)綁扎表淺靜脈，包括適度踝部、膝部上方綁扎下肢淺靜脈[6-8]，絕大多數(shù)采用止血帶于足踝部綁扎，亦有文獻(xiàn)報(bào)道[9]在踝關(guān)節(jié)上、膝關(guān)節(jié)上及大腿根部分別捆扎，其綁扎壓力為觸摸不到足背動(dòng)脈搏或搏動(dòng)減弱為宜。傅菲等[1]將下肢表淺靜脈結(jié)扎法分為兩類：表淺靜脈全程結(jié)扎法和半程結(jié)扎法，前者綁扎淺靜脈至檢查完畢再解除，后者在檢查過程中提前解除(該研究中指注藥100 mL后松開止血帶)，再將剩余對(duì)比劑持續(xù)注入，結(jié)果表明采用半程結(jié)扎淺靜脈的直接法下肢CTV顯示下肢深靜脈范圍更大，管腔內(nèi)對(duì)比劑濃度更高，圖像質(zhì)量更優(yōu)。

2關(guān)于使用對(duì)比劑濃度及注射速率

由于重力作用等原因，下肢靜脈血回流緩慢，因此對(duì)比劑濃度及其注射速率將對(duì)下肢深靜脈成像質(zhì)量造成直接影響。下肢CTV檢查時(shí)，大量對(duì)比劑滯留于管腔內(nèi)，若濃度過高，將會(huì)產(chǎn)生條狀偽影，影響DVT診斷的準(zhǔn)確性。查閱大量國內(nèi)外文獻(xiàn)，下肢CTV檢查時(shí)，均采用經(jīng)生理鹽水稀釋后的對(duì)比劑進(jìn)行CT造影，不僅大大減少對(duì)比劑用量，降低了對(duì)比劑過敏的風(fēng)險(xiǎn)[10]，同時(shí)也降低了對(duì)肝、腎功能及血管內(nèi)皮組織的損傷。但對(duì)比劑與生理鹽水稀釋比例差異性較大，Katsutoshi等[11]認(rèn)為使用15 mL非離子型碘對(duì)比劑(碘帕醇300 mlI/mL)并用135 mL生理鹽水稀釋后行CTV，可獲得最佳的下肢靜脈3D圖像。Ertugrul Mavi等[12]實(shí)驗(yàn)研究則選用對(duì)比劑碘美普爾350 mlI/mL，并以生理鹽水按1∶3稀釋。姜嵐等[13]研究則采用優(yōu)維顯(Iopromide, 370 mgI/mL)，并以生理鹽水按1∶9進(jìn)行稀釋。

注射速率，直接關(guān)系下肢深靜脈管腔充盈程度，流速快，則下肢靜脈內(nèi)含對(duì)比劑血回流量大，靜脈管腔充盈越好；反之流速慢，管腔充盈欠佳，影響診斷。然而流速并非越大越好，若流速過大，容易致使下肢DVT脫落，導(dǎo)致肺栓塞甚至危及患者生命。國內(nèi)陳群林等[7]研究表明適當(dāng)增加注射流速可減少血流相關(guān)性偽影，并指出在直接法下肢CTV檢查時(shí)可行方案：對(duì)比劑濃度15%，給藥速率為2.5 mL/s。國內(nèi)黃美萍等[4]研究報(bào)道推薦采用造影劑濃度為15%，注射速率為1.2～1.5 mL/s。Ertugrul Mavi等[12]實(shí)驗(yàn)研究單側(cè)肢體注射速率為1.5 mL/s。

3關(guān)于掃描方向及掃描延遲時(shí)間

下肢CTV掃描方向多采用順血流方向進(jìn)行掃描，掃描范圍為橫膈水至足尖，為避免對(duì)比劑混合不均，可選擇局部二次掃描。下肢CTV檢查時(shí)，含對(duì)比劑靜脈血回流至大靜脈匯合處，常常被不含對(duì)比劑的靜脈血稀釋，致該處管腔內(nèi)血液密度混合不均勻，造成血栓形成的假象，這種現(xiàn)象稱之為對(duì)比劑“邊流現(xiàn)象”[14]。良好的下肢深靜脈成像技術(shù)必須滿足以下兩個(gè)條件：a) 在一次掃描過程中能盡可能大范圍的使下肢深靜脈顯影；b) 顯影范圍內(nèi)的下肢深靜脈管腔中，需有較高濃度且混合均勻的對(duì)比劑充盈[12]。延遲掃描時(shí)間較短，下肢深靜脈管腔內(nèi)對(duì)比劑濃度較高，混合不均，易出現(xiàn)假陽性；延遲時(shí)間較長時(shí)，對(duì)比劑混合均勻，假陽性減少，但靜脈管腔內(nèi)對(duì)比劑濃度減低，假陰性增加[15]。對(duì)于延遲掃描時(shí)間的設(shè)定，文獻(xiàn)報(bào)道范圍相差較大，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)法而定，多位于15～75 s之間[16,17]，黃美萍等[4]等研究推薦延遲時(shí)間為25 s。陳群林等[7]研究報(bào)道選定50 s為延遲時(shí)間。也可采用自動(dòng)觸發(fā)的掃描方式，李天然等[16]，錢根年等[18]報(bào)道在研究中使用Smart prep智能對(duì)比劑追蹤技術(shù)，通過設(shè)置感興趣區(qū)，設(shè)定掃描觸發(fā)閾值，可獲得較好的下肢靜脈血管圖像。

4關(guān)于后處理技術(shù)

下肢CTV掃描完成后，數(shù)據(jù)通常會(huì)傳輸至專用的工作站進(jìn)行后處理，多采用容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)、多平面重組(multi-planar reconstruction，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)和曲面重建(curve-planner reformation，CPR)來獲取后處理圖像，實(shí)現(xiàn)下肢深靜脈二維、三維圖像重建。由于直接法下肢CTV僅顯示下肢深靜脈，同名動(dòng)脈不顯影，VR技術(shù)能夠準(zhǔn)確反映充盈對(duì)比劑的下肢深靜脈的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，是真正的血管三維實(shí)時(shí)重建技術(shù)[19]。MPR可從多個(gè)角度觀察下肢深靜脈血管走形、側(cè)枝循環(huán)、管腔內(nèi)病變及病變周圍組織結(jié)構(gòu)情況，因此MPR應(yīng)用價(jià)值最大[20]。MIP則可以直接顯示管腔充盈缺損區(qū)及鈣化斑塊。CPR顯示技術(shù)可以將下肢深靜脈不同平面結(jié)構(gòu)利用手工繪畫的方法顯示在同一層面上[16]，直觀顯示單一下肢深靜脈病變情況。近年來隨著高端多排螺旋CT掃描設(shè)備不斷問世，其后處理軟件功能也在不斷完善。能譜CT單能成像GSI金屬偽影去除技術(shù)可減輕或消除偽影干擾[21]，提高了骨折固定術(shù)后血管病變檢出率。雙源CT雙能量掃描，一次掃描獲得高、低兩組能量數(shù)據(jù)，經(jīng)獨(dú)特的雙能量去骨(dual-energy bone removal，DEBR)軟件通過區(qū)分致密物質(zhì)，如碘對(duì)比劑、骨骼等，在不同X射線能量下差異化衰減[22,23]，達(dá)到骨骼與血管精確分離，實(shí)現(xiàn)精確自動(dòng)去骨處理，且具有優(yōu)化血管顯示的功能[24,25]，單獨(dú)顯示血管樹，除卻骨骼成分干擾的目的。

5診斷價(jià)值

下肢CTV圖像顯示效果佳，可以用于評(píng)估下肢靜脈系統(tǒng)病變[26]，例如診斷下肢靜脈阻塞性疾病(如血栓、腫瘤壓迫、侵蝕或外傷致局部靜脈阻塞)、下肢靜脈曲張，并直觀評(píng)價(jià)下肢靜脈病變的整體范圍、病變部位及病變周圍組織受累情況等，為臨床外科手術(shù)提供詳細(xì)的解剖參照結(jié)構(gòu)。直接法下肢CTV深靜脈顯影效果佳，并以其安全、準(zhǔn)確、低對(duì)比劑用量等優(yōu)點(diǎn)成為診斷DVT的首選檢查方法[4]。

綜上所述，直接法下肢CTV對(duì)下肢深靜脈成像具有操作簡便、安全微創(chuàng)、低對(duì)比劑用量等優(yōu)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)同時(shí)大范圍、整體顯示下肢深靜脈，提高下肢靜脈性病變?cè)\斷準(zhǔn)確性，分析其成因及評(píng)估病變周圍結(jié)構(gòu)情況(包括骨骼、肌肉及皮膚等)，為病變及時(shí)、準(zhǔn)確的診治提供可靠的客觀依據(jù)。然而，直接法下肢CTV作為一種新的檢查技術(shù)，迄今尚無公認(rèn)的掃描方案，具體掃描方法仍處于探索研究階段。目前國內(nèi)外關(guān)于直接法下肢CTV研究熱點(diǎn)主要集中在如何把握對(duì)比劑稀釋濃度及延遲掃描時(shí)間，來獲取最佳的掃描圖像。同時(shí)，先進(jìn)的CT掃描設(shè)備及后處理技術(shù)也為下肢深靜脈良好顯影提供技術(shù)保障。

[參考文獻(xiàn)]

[1]傅菲，李寶玖，張?jiān)?，? 表淺靜脈不同結(jié)扎法對(duì)MSCT下肢深靜脈顯示效果的研究[J]. 臨床放射學(xué)雜志，2013，32(8)：1138-1141.

[2]Yoshimura N,Hori Y,Horii Y,etal. Where is the Most Common Site of DVT Evaluation by CT Venography. Jpn J Radiol.2012,30(5):393-397.

[3]曹潔玉，蔣雙蘭，劉建新，等. 直接法多層螺旋CT靜脈造影診斷下肢深靜脈血栓 [J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2014；15(1)：1-3.

[4]黃美萍，梁長虹，曾輝，等．多層螺旋CT靜脈造影診斷下肢靜脈血栓性病變[J]．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2004，20(3)：402-404．

[5]李宏，李志奎，朱秀蘭.高壓注射器雙通道直接法雙下肢靜脈CT成像[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014,22(4):45-46.

[6]燕桂新，陳文靜，張雷，等.對(duì)比劑濃度遞減不用壓迫帶MSCT靜脈成像的臨床應(yīng)用[J].放射學(xué)實(shí)踐，2013，28(11)：1140-1143.

[7]陳群林，孫輝紅，林征宇，等．多層螺旋CT直接下肢靜脈造影初探[J]．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26(3)：574-577．

[8]張黎黎，海波，白鷺．下肢深靜脈血栓多排螺旋CT診斷進(jìn)展[J]．中國介入影像與治療學(xué)，2009，6(6)：586-589.

[9]蔡銀連．16排螺旋CT靜脈造影診斷下肢靜脈疾病的價(jià)值[J]．現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13(2)：50-52.

[10]趙雁鳴，劉白鷺，張黎黎，等. 64層螺旋CT直接法靜脈造影對(duì)下肢深靜脈血栓的臨床應(yīng)用價(jià)值初步研究[J]. 臨床放射學(xué)雜志，2009，28(9)：1293-1295.

[11]Katsutoshi Sato, Kazumasa Orihashi , Shinya Takahashi,etal. Three-dimensional CT Venography: A Diagnostic Modality for the Preoperative Assessment of Patients with Varicose Veins[J]. Annals of Vascular Diseases, 2011, 4 (3): 229-234.

[12]Ertugrul Mavili, Mehmet Ozturk, Yigit Akcali,etal. Direct CT Venography for Evaluation of the Lower Extremity Venous Anomalies of Klippel-Trénaunay Syndrome[J]. AJR ,2009,192: 311-316.

[13]姜嵐，呂富榮，趙渝，等. 雙源CT直接靜脈造影在下肢靜脈性潰瘍?cè)\斷中的價(jià)值[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，39(5)：733-736.

[14]陳尚遠(yuǎn)，湯泊，任家利，等.多層螺旋CT直接法靜脈造影在下肢深靜脈血栓診斷中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2013,11(25)：109-110.

[15]王書智，順建平，馮敏，等．下肢深靜脈血栓形成MRA和CTA的臨床價(jià)值——與DSA比較研究[J]．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2008，24(3)：370-373．

[16]李天然，趙春雷，陳自謙，等．多層螺旋CT直接下肢靜脈造影價(jià)值初探[J].臨床放射學(xué)雜志，2006,25(8)：772-774.

[17]崔志鵬，馬愛紅，李天文，等. 64排螺旋CT靜脈造影診斷下肢靜脈血栓性病變[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2006，14(3)：175-179.

[18]錢根年，陳自謙，李天然，等．16層螺旋CT靜脈成像技術(shù)在下肢深靜脈血栓性病變的應(yīng)用價(jià)值[J]．中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2006，17(7)：404-407.

[19]Addis KA，Hopper KD，Lyriboz TA，etal. CT angiography：in Vitro Comparison of Five Reconstruction Methods[J]. AJR，2001,117:1171-1176.

[20]夏爽，祁吉，雷新瑋，等．16層螺旋CT對(duì)肺動(dòng)脈栓塞及下肢靜脈血栓行聯(lián)合成像的技術(shù)優(yōu)勢[J].中華放射學(xué)雜志，2004,38(11)：1164-1168.

[21]王杏娟，任曉璐，王雪梅，等．能譜CT單能量成像在提高下肢CT靜脈成像質(zhì)量中的價(jià)值[J]．中華放射學(xué)雜志，2013,47(6)：563-565．

[22]Boris Schulz， Katharina Kuehling， Wolfgang Kromen，etal．Automatic Bone Removal Technique in Whole-Body Dual-Energy CT Angiography: Performance and Image Quality[J]. AJR,2012, 199:646-650.

[23]Wieland H. Sommer, Thorsten R. Johnson, Christoph R. Becker,etal．The Value of Dual-Energy Bone Removal in Maximum Intensity Projections of Lower Extremity Computed Tomography Angiography[J]. Invest Radiol, 2009,44: 285-292.

[24]Fletcher JG, Takahashi N, Hartman R,etal. Dual-energy and Dual-source CT: Is There a Role in the Abdomen and Pelvis[J]. Radiol Clin North Am,2009,47:41-57.

[25]Graser A, Johnson TR, Chandarana H,etal. Dual-energy CT: Preliminary Observations and Potential Clinical Applications in the Abdomen[J]. Eur Radiol.,2009,19:13-23.

[26]Whal Lee, Jin Wook Chung, Yong Hu Yin,etal. Three-Dimensional CT Venography of Varicose Veins of the Lower Extremity: Image Quality and Comparison with Doppler Sonography[J]. AJR 2008,191:1186-1191.

本文編輯：王知平·護(hù)理醫(yī)學(xué)·

[中圖分類號(hào)]R816.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-0126(2015)01-0060-03

[作者簡介]易文芳，女，山西醫(yī)科大學(xué)研究生在讀