張海珍，馬洪山，顧成圻，李翠蓮

(大同市三醫(yī)院，山西 大同　037008)

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382例永久性心臟起搏器植入患者隨訪及程控體會

張海珍，馬洪山，顧成圻，李翠蓮

(大同市三醫(yī)院，山西 大同037008)

[摘要]目的：分析處理起搏器植入術后的問題，為最大優(yōu)化其功能提供參考。方法：分析總結大同市三醫(yī)院382例起搏器植入術后的隨訪及程控工作。結果：隨訪過程中發(fā)現(xiàn)多例起搏器感知功能不良、過度感知、電重設等異常，根據(jù)患者具體情況程控起搏器模式及參數(shù)后工作狀況良好，患者生活質(zhì)量提高。結論：通過隨訪可以及時發(fā)現(xiàn)起搏器工作中遇到的問題并及時處理，使起搏器功能達到最優(yōu)化。

[關鍵詞]永久性心臟起搏器；隨訪；程控

永久性心臟起搏器(以下簡稱起搏器)植入術后作為治療各種嚴重緩慢心律失常的重要手段已經(jīng)挽救了數(shù)以萬計患者的生命。隨著起搏器工程技術的改進，醫(yī)務人員操作技術的提高與成熟，起搏器術中、術后并發(fā)癥的降低，起搏器適應癥的逐步擴展，起搏器植入病例數(shù)也逐年增加。為了及時發(fā)現(xiàn)并解決起搏器工作中的問題，使起搏器的工作更優(yōu)化，提高患者的生存時間和生活質(zhì)量，所以起搏器的隨訪及程控就顯得尤為重要。

本文總結大同市三醫(yī)院382例永久性心臟起搏器植入病例，并對其隨訪及程控工作進行總結分析，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

收集1994年1月～2011年10月在大同市三醫(yī)院安裝起搏器(百多力及圣猶達生產(chǎn)的單腔及雙腔心臟起搏器)病例382例，其中女179例，男203例；年齡16～88歲。病態(tài)竇房結綜合征128例，Ⅲ度房室傳導阻滯102例，陣發(fā)性心房顫動伴高度房室傳導阻滯62例，心房顫動伴長R-R間期90例。

1.2起搏器種類

單腔起搏器236例，包括更換35例。雙腔起搏器146例，包括更換12例。

1.3起搏器程控時間及指標

術后當日心電監(jiān)測，如出現(xiàn)感知起搏等問題隨時程控。術后1周、出院前行動態(tài)心電圖檢查，根據(jù)結果回報及患者病情、心律失常類型、起搏器種類進行起搏器參數(shù)調(diào)整如單腔起搏器調(diào)整起搏心率、起搏能量輸出、感知靈敏度等；雙腔起搏器調(diào)整心房不應期、上限頻率、房室延遲等。建議患者在術后1月門診隨訪，術后3月門診隨訪并測試起搏器功能，調(diào)整輸出電壓及其他參數(shù)，此后每年隨訪1次，在接近保質(zhì)期前每3～6月隨訪1次，實行“兩頭緊，中間松”策略。

起搏器程控的指標一般有常規(guī)檢測延長電池壽命，患者的不適癥狀如肌肉跳動、心悸，降低起搏比例，起搏及感知故障及特殊治療等。

2結果

382例患者成功安裝起搏器，包括更換47例。其中3例患者在術后當日心電監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)起搏器起搏功能不良，心室起搏未奪獲、程控儀測試起搏器起搏及感知功能不良，加大起搏輸出，仍無心室奪獲考慮心室電極脫位，行電極復位術成功。1位女性84歲患者，以“發(fā)作性暈厥2 d”入院，心電監(jiān)測期間發(fā)生長達6.8 s竇性停搏且出現(xiàn)阿斯綜合征，心肺復蘇成功后安裝臨時心臟起搏器后出現(xiàn)心室電極脫位，行床旁超聲心動圖提示右室擴大明顯，三尖瓣大量返流，后行永久性單腔心臟起搏器植入再次出現(xiàn)心室電極脫位，再次電極復位成功。4例患者在植入術后當日出現(xiàn)起搏及感知功能異常，起搏器起搏模式由DDD轉為VVI，且起搏頻率下降，經(jīng)程控儀詢問出現(xiàn)選擇性更換提示(ERI)，但起搏器電池電壓正常，考慮起搏器電重設，經(jīng)程控后起搏器恢復正常工作，未更換起搏器。4位患者，在起搏器植入術后的不同時期出現(xiàn)活動時頭暈、黑朦，動態(tài)心電圖提示：肌干擾明顯而抑制心室起搏，診斷起搏器過度感知，調(diào)整起搏器感知靈敏度及導線感知極性，起搏器起搏及感知功能恢復正常。2例患者因“心悸”隨診，動態(tài)心電圖及起搏器測試提示起搏器介導的心動過速(PMT)，加磁后終止并打開PMT功能，未再發(fā)生上述癥狀。在起搏器隨訪過程中也曾明確診斷起搏器電池耗竭，如起搏頻率下降、起搏模式發(fā)生變化、程控提示ERI，其中3例對起搏器程控儀無反應，予及時更換。有多例陣發(fā)性心房顫動的患者行雙腔起搏器植入術，在心房顫動發(fā)作時調(diào)整起搏方式為VVI，轉復后又調(diào)整為DDD工作方式。目前對于陣發(fā)性心房顫動的患者，術后即打開自動模式轉換功能。

3結論

目前安裝起搏器的適應癥已很明確，植入技術日益提高，臨床應用的起搏器功能復雜，在植入人體后，原廠設置的參數(shù)不一定適合患者的需要。需要通過隨訪根據(jù)患者病情、耐受性、反應性及個體差異等具體情況重新調(diào)整參數(shù)[1]。

4討論

據(jù)本研究資料分析，隨著時間的推移，單腔起搏器植入數(shù)量逐漸下降，雙腔起搏器的數(shù)量逐年增加。因此起搏器的植入術后隨訪和程控工作顯得更為重要。通過調(diào)整起搏器參數(shù)，提高生理性起搏比例，從而提高患者的生存時間和生活質(zhì)量，延長電池壽命，減少起搏器更換次數(shù)，降低醫(yī)療費用。起搏器的程控應該在出院前回顧并進行參數(shù)調(diào)整，并在以后隨訪過程中經(jīng)過詢問、測試，根據(jù)患者的病情需要調(diào)整參數(shù)。通過仔細程控起搏脈沖的電壓、脈寬和診斷功能，電池壽命可顯著延長，而不影響患者的生命安全。利用程控儀可以使患者的起搏器功能達到最優(yōu)化[2]。雙腔起搏器可有多種起搏方式可供選擇，如VVI、DVI、DDD等，具體選擇何種方式，可根據(jù)患者的心律、心率、房室傳導功能等綜合考慮[1]。通過程控如延長AV間期、降低起搏輸出、降低起搏頻率以減少起搏比例。通過打開起搏器相應功能，達到既能安全起搏獲得最佳的血流動力學效應，以使起搏器功能達到最優(yōu)化。

起搏器隨訪的醫(yī)務人員應做出詳細的隨訪事件表。全面的隨訪事件表應包括對患者臨床情況，電池狀態(tài)，起搏閾值、脈寬、感知功能和電極導線完整性的評估及對傳感器驅動的頻率適應性進行優(yōu)化和評估等項目。

在某些特殊情況下，起搏器控制電路會因受到干擾而被重新設定特定參數(shù)，稱為電重設[3]。這些特殊情況包括：溫度過低(低于-18℃)、強磁場、強烈的電干擾如電刀術、體外除顫或植入型心律轉復除顫期的除顫治療。電重設時的表現(xiàn)類似于起搏器的電池耗竭，一旦出現(xiàn)起搏模式及頻率的改變首先應明確判斷系電池耗竭還是電重設。前者需要及時更換脈沖發(fā)生器，后者多可以通過起搏器程控重新設定起搏模式、頻率等起搏參數(shù)得到解決。診斷電重設的前提是明確電池狀態(tài)良好，患者可能遭遇外界電磁場或高壓電。本研究4例電重設患者的起搏器均有北方低溫運輸保存的經(jīng)歷。提示起搏器在運輸保存的過程中應該避免低溫、強磁場、高電壓等干擾且在脈沖發(fā)生器植入體內(nèi)前常規(guī)進行參數(shù)檢測[3]。

綜上所述合理、正確、及時的隨訪及程控會優(yōu)化起搏器功能，改善患者的生活質(zhì)量，延長患者生命。

[參考文獻]

[1]胡大一.心血管內(nèi)科學高級教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2011.

[2]張澍,華偉.植入性心臟起搏器治療-目前認識和建議(2010年修訂版)[J].中華心律失常學雜志,2010,4(4): 253-254.

[3]曲海波,李占全.起搏器電重設四例[J]. 中華心律失常學雜志,2007,11(3):230-231.

本文編輯：王知平

[中圖分類號]R541

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-0126(2015)01-0030-03

[作者簡介]張海珍,女，副主任醫(yī)師,從事臨床心血管內(nèi)科工作