柴黎明，周立英，朱衛(wèi)江

·臨床藥學(xué)·

一例社區(qū)獲得性肺炎患者抗菌藥物的選擇及使用阿奇霉素致藥源性耳聾的藥學(xué)監(jiān)護

柴黎明a，周立英b，朱衛(wèi)江c

目的 探討臨床藥師在社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者抗菌藥物治療方案的調(diào)整及阿奇霉素致藥源性耳聾中藥學(xué)監(jiān)護的作用。方法 臨床藥師參與1例CAP患者抗菌藥物用藥方案的調(diào)整與藥學(xué)監(jiān)護。結(jié)果 確定符合患者特點的抗菌藥物治療方案，并通過臨床藥師的藥學(xué)監(jiān)護確定是阿奇霉素導(dǎo)致該患者出現(xiàn)耳聾。結(jié)論 個體化用藥方案的設(shè)計、分析及藥學(xué)監(jiān)護是臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)工作的切入點。

社區(qū)獲得性肺炎；抗菌藥物；阿奇霉素；藥源性耳聾；藥學(xué)監(jiān)護

0 引言

社區(qū)獲得性肺炎(Community acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP致病原的組成和耐藥特性在不同國家、不同地區(qū)之間存在著明顯差異。CAP患者診治時應(yīng)全面評估病情，選擇合理的抗感染藥物治療方案[1]。藥源性耳聾是指服用耳毒性藥物后，引起聽神經(jīng)系統(tǒng)中毒性損害，導(dǎo)致不同程度的聽力或平衡障礙，屬于感覺神經(jīng)性耳聾，嚴(yán)重者會造成永久性耳聾[2]?，F(xiàn)結(jié)合1例CAP患者抗菌藥物治療方案調(diào)整及阿奇霉素致藥源性耳聾的病例，探討臨床藥師在抗感染藥物治療中發(fā)揮的作用。

1 病例資料

患者，女，41歲，漢族，以“發(fā)熱1周”為主訴入院?；颊咦允鰺o明顯誘因，于1周前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.7 ℃，伴寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰?？人灶l繁，痰多，黃色粘痰，胸痛，全身肌肉酸痛。4 d前就診于我院門診，患者出現(xiàn)咽痛、聲嘶的癥狀，查胸片示左上肺索條影。血常規(guī)示：WBC 9.12×109/L，中性粒細(xì)胞百分比80%，給予頭孢曲松、喜炎平等治療后仍發(fā)熱(約38.0 ℃)，為系統(tǒng)治療入我院重癥醫(yī)學(xué)科。入院診斷：肺部感染。入院時患者體溫38.7 ℃，WBC 10.44×109/L，N% 94.3。肺部CT示：左肺上葉見片狀實變影，左肺上葉及下葉背段多發(fā)斑片影，考慮炎性病變，給予頭孢哌酮鈉舒巴坦抗感染治療，注射用氨溴索化痰，注射用多索茶堿解除支氣管痙攣，氯雷他定片、孟魯斯特鈉片減輕氣道高反應(yīng)等治療。治療4 d后，咳嗽咳痰癥狀較前減輕，但患者仍發(fā)熱，體溫波動在38 ℃左右，轉(zhuǎn)入呼吸科繼續(xù)治療，臨床藥師根據(jù)患者目前抗感染治療情況以及我國2006年CAP診治指南，建議延用頭孢哌酮鈉舒巴坦并聯(lián)合注射用阿奇霉素0.5 g qd覆蓋革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及非典型病原菌治療。轉(zhuǎn)入呼吸科第2天，仍有發(fā)熱，以午后明顯，體溫波動在38 ℃左右，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。第3天，患者一般情況可，偶有發(fā)熱，體溫波動在37.5 ℃左右，夜間咳嗽咳痰，為黃色粘痰，痰量少，患者訴有耳鳴、耳悶等不適癥狀，醫(yī)生考慮可能與感染波及耳咽管有關(guān)。第4天，患者一般情況可，無發(fā)熱，體溫36.4 ℃，仍有咳嗽咳痰，痰量少，WBC 9.16×109/L，N% 78.3，PCT 0.06 ng/L，抗感染治療有效，但患者仍有耳鳴、耳悶等不適癥狀，并出現(xiàn)聽力下降，行聲阻抗及純音測定：雙耳耳聾。臨床藥師會診，認(rèn)為患者感染好轉(zhuǎn)，但耳部的癥狀逐漸加重，考慮由用藥引起，建議停用可能導(dǎo)致患者聽力損害的阿奇霉素，排除藥物因素的影響；同時行維生素B1注射液、維生素B12注射液營養(yǎng)神經(jīng)，銀杏葉提取物注射液改善耳部血流及神經(jīng)障礙，包括耳鳴、眩暈、聽力減退、耳迷路綜合征等。5 d后，重新行聲阻抗及純音測定：聽力正常。復(fù)查肺部CT：炎性病變較前明顯吸收，體溫正常(36.6 ℃)，無咳嗽咳痰，好轉(zhuǎn)出院，并囑患者在今后的抗感染治療中，避免使用易導(dǎo)致耳聾的藥物，如氨基糖苷類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類等。

2 討論

2.1 經(jīng)驗用抗感染藥物的問題 2007年美國感染病學(xué)會和美國胸科學(xué)會成立的聯(lián)合委員會(IDSA/ATS)、我國2006年CAP診治指南均指出[1-3]，CAP以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等感染為主。1966-1995年122篇英文文獻的薈萃分析表明，CAP病原體中肺炎鏈球菌占65%[4]。

因此，我們參考指南的同時，結(jié)合臨床癥狀和體征確定CAP患者的抗感染經(jīng)驗治療。根據(jù)患者的年齡和臨床表現(xiàn)，首先懷疑是肺炎鏈球菌感染，其通常起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰及胸痛為特征。X片呈肺段或肺葉急性炎性實變，患者的癥狀、體征及輔助檢查符合上述肺炎鏈球菌感染。由于患者住院前使用過頭孢曲松抗感染治療，很難培養(yǎng)肺炎鏈球菌，因此在抗感染治療中，應(yīng)經(jīng)驗性地覆蓋肺炎鏈球菌。

選擇藥物時，由于患者入院前曾使用頭孢曲松進行治療，效果不佳，重癥醫(yī)學(xué)科換用頭孢哌酮鈉舒巴坦進行抗感染治療，其抗菌譜包括肺炎鏈球菌在內(nèi)的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌等；治療4 d后，患者仍發(fā)熱，但體溫有所下降(波動于37.5～38.5 ℃)，咳嗽、咳痰減輕，遂轉(zhuǎn)入呼吸科進行進一步治療。臨床藥師根據(jù)患者的病情及指南，認(rèn)為選用頭孢哌酮鈉舒巴坦抗感染治療不合理，原因如下：①入院時患者肺部CT示，左肺上葉見片狀實變影，左肺上葉及下葉背段多發(fā)斑片影，多肺葉受累，根據(jù)我國2006年CAP診治指南，可判定其為重癥肺炎；②患者無銅綠假單胞菌的危險因素，如結(jié)構(gòu)性肺病、使用糖皮質(zhì)激素、過去1個月中廣譜抗菌藥物應(yīng)用>7 d、營養(yǎng)不良等。所以在選用抗菌藥物時：①無需選擇具有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物頭孢哌酮鈉舒巴坦；②無需選擇覆蓋非典型病原體(肺炎支原體以及衣原體)的抗菌藥物。因轉(zhuǎn)入呼吸科前已使用頭孢哌酮鈉舒巴坦治療4 d，故延用頭孢哌酮鈉舒巴坦并建議聯(lián)合阿奇霉素覆蓋非典型病原體。聯(lián)合治療4 d后，患者無發(fā)熱，偶有咳嗽咳痰，呼吸、脈搏、血壓均正常，WBC 10.44×109/L，PCT 0.06 ng/L，抗感染治療有效。

2.2 藥源性耳聾的問題 引起藥源性耳聾的原因很多，許多藥物的耳毒性機制尚未闡明。主要學(xué)說包括：①血-迷路屏障受損學(xué)說[5]，血-迷路屏障是保證內(nèi)耳特殊功能所必需的重要系統(tǒng)，如受損，導(dǎo)致內(nèi)耳含藥濃度越高，以致更多的感覺組織細(xì)胞受到影響；②選擇性內(nèi)耳毛細(xì)胞中毒學(xué)說，高濃度的藥物蓄積使毛細(xì)胞先于鄰近細(xì)胞中毒受損；③前列腺素介導(dǎo)學(xué)說，前列腺素是許多炎癥和損傷的介導(dǎo)因子，可在耳蝸內(nèi)合成，對耳蝸造成影響；④遺傳因素學(xué)說：個體對耳毒性藥物的易感性與家族遺傳因素有關(guān)。

臨床藥師分析患者出現(xiàn)耳鳴、耳悶等耳部不適癥狀之前所使用的藥物，包括頭孢哌酮鈉舒巴坦、注射用氨溴索化痰、注射用多索茶堿、氯雷他定片、孟魯斯特鈉片、注射用阿奇霉素。阿奇霉素說明書中明確記錄了可導(dǎo)致的不良反應(yīng)有聽力障礙，包括聽力喪失、耳聾和/或耳鳴，其他藥物說明書則未見記載。繼續(xù)檢索相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)頭孢菌素類可引起聽力障礙[6]，有報道，使用頭孢菌素第二天患者出現(xiàn)耳鳴、頭暈，第3天出現(xiàn)耳聾的癥狀[7]。根據(jù)本例患者使用藥物的情況進行分析，患者出現(xiàn)耳鳴、耳悶等不適癥狀時，頭孢哌酮鈉舒巴坦已使用4 d，且一直使用到患者聽力恢復(fù)正常，依據(jù)用藥時間與聽力變化的關(guān)系，此藥和患者的聽力損傷無關(guān)，可以排除其對聽力的影響。臨床藥師懷疑阿奇霉素是導(dǎo)致該患者聽力損害的藥物，原因：阿奇霉素使用 1 d后，患者出現(xiàn)耳鳴、耳悶等耳部不適癥狀；隨著阿奇霉素的應(yīng)用，耳部不適癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)聽力下降；停用阿奇霉素并使用營養(yǎng)神經(jīng)、改善耳部血流及神經(jīng)障礙等藥物后，患者無耳鳴、耳悶癥狀，且聽力恢復(fù)正常。

臨床藥師在對此例患者的藥學(xué)監(jiān)護過程中，及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)了耳鳴、耳悶等不適癥狀，但考慮到以下方面原因，沒有建議醫(yī)生立即停用阿奇霉素：①支原體肺炎本身也可以造成聽力損害的癥狀，但隨著抗感染治療的好轉(zhuǎn)，聽力損害癥狀可以轉(zhuǎn)歸正常[8]。②患者使用阿奇霉素前已有咽痛等癥狀，考慮感染，上呼吸道感染亦有因耳咽管感染導(dǎo)致分泌型中耳炎從而影響聽力。③阿奇霉素導(dǎo)致聽力損傷的特點[9]：超過推薦劑量(600 mg/d)時，就可能對聽力產(chǎn)生損傷；在推薦劑量內(nèi)，超長療程使用能造成聽力損傷。本例患者使用阿奇霉素3 d，且為常規(guī)劑量(500 mg/d)，不符合阿奇霉素導(dǎo)致聽力損傷的特點。因此，臨床藥師與醫(yī)生討論，繼續(xù)聯(lián)合使用抗感染藥物，并密切觀察患者的病情變化與耳鳴、耳悶的關(guān)系，結(jié)果患者病情好轉(zhuǎn)，但耳鳴、耳悶的癥狀繼續(xù)惡化，且出現(xiàn)聽力障礙，排除支原體感染導(dǎo)致的聽力障礙，及時停用阿奇霉素，同時分析阿奇霉素導(dǎo)致耳聾的可能原因為：患者的遺傳特異性導(dǎo)致前庭對阿奇霉素高敏，影響患者的前庭功能，從而導(dǎo)致聽力損傷。

3 結(jié)語

CAP是臨床常見的病種，臨床藥師在對該患者的藥學(xué)監(jiān)護過程中，應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查及病情變化及時合理地選擇抗菌藥物。藥物導(dǎo)致的耳聾是一種較常見的藥源性疾病，臨床藥師應(yīng)高度重視導(dǎo)致聽力損傷的藥物，并與患者原發(fā)疾病造成的聽力損害做鑒別，一旦確定是藥源性耳聾，需立即停用相關(guān)藥物，并采取措施進行對癥治療，以免造成不可逆的聽力損害。

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Pharmaceutical care for a CAP patient in the choice of antibiotics and the drug-induced deafness by azithromycin

CHAI Li-minga,ZHOU Li-yingb,ZHU Wei-jiangc

(a.Department of Nuclear Medicine,b.Department of Cardiology,c.Department of Pharmacy,People′s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi 830001,China)

Objective To discuss the role of clinical pharmacists who participated in the adjustment of antibiotics use of patients with community-acquired pneumonia (CAP) and the pharmaceutical care for azithromycin-induced deafness.Methods Clinical pharmacists participated in the adjustment of antibiotics and pharmaceutical care for a CAP patient.Results The antibiotics treatment strategy was determined according to the characteristics of the patient,the adverse reactions of deafness induced by azithromycin were identified through the pharmaceutical care of clinical pharmacists.Conclusion The analysis and design of personalized medication strategy and pharmaceutical care could be the starting point in pharmaceutical service of clinical pharmacists.

Community-acquired pneumonia; Antibiotics; Azithromycin; Drug-induced deafness; Pharmaceutical care

2014-11-18

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院a.核醫(yī)學(xué)科，b.心內(nèi)科，c.藥學(xué)部，烏魯木齊 830001

10.14053/j.cnki.ppcr.201507020