孫 靜 中國中醫(yī)科學(xué)院

望京醫(yī)院感染性疾病科(北京 100102)

一例院內(nèi)中藥制劑中毒的思考

孫 靜 中國中醫(yī)科學(xué)院

望京醫(yī)院感染性疾病科(北京 100102)

筆者曾救治一例因過量服用中藥復(fù)方制劑后出現(xiàn)嚴(yán)重臨床表現(xiàn)的患者。在毒源檢測未取得證據(jù)前，患者家屬因故要求離院，但從發(fā)病學(xué)、發(fā)病后表現(xiàn)及相關(guān)理化檢查結(jié)果，診斷“中草藥復(fù)合中毒”具備臨床條件。本文擬在報(bào)告病例、回顧救治過程的同時(shí)，對存在的問題和現(xiàn)象展開思考。

1 病例簡介 1.1 一般資料 患者張某，女，31歲，外地在京務(wù)工人員。以“雙上肢抽搐7 h，昏迷5 h”為主訴，于2007年11月14日5時(shí)20分由“120急救車”送入我院急診。現(xiàn)病史：發(fā)病前一日22時(shí)許，患者因生氣后一次性吞服抗風(fēng)濕中成藥膠囊80余粒，約1 h后出現(xiàn)雙上肢抽搐，并見嘔吐，繼而意識漸進(jìn)障礙。期間，家屬數(shù)次喂服溫開水，未喂服其他藥物及食物。患者于服藥后7 h被送至我院急診。既往史：一月前因指關(guān)節(jié)疼痛在河南某縣風(fēng)濕?？漆t(yī)院就診，近一月持續(xù)口服該院自擬抗風(fēng)濕制劑(名不詳，內(nèi)含“馬錢子、川烏、草烏、細(xì)辛、威靈仙、甘草”等成分，用法：每日三次，每次2～3粒)。否認(rèn)心腦血管病史、外傷手術(shù)史及癲癇史，理化中毒及傳染病史。

1.2 救治情況 急診洗胃過程中，患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停，即行床旁心肺復(fù)蘇術(shù)，并經(jīng)氣管插管、機(jī)械通氣輔助呼吸等措施后，患者呼吸、循環(huán)逐漸穩(wěn)定，但處于昏迷狀。格拉斯評分(GCS)4分，遂轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步救治。

1.3 入ICU后主要癥狀、體征 體溫39.2℃，心律116次/min，血壓96/68 mmHg。雙瞳孔等大等圓，直徑約4 mm。對光反應(yīng)遲鈍，球結(jié)膜輕度水腫。雙肺少量痰鳴音，心率快，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力增強(qiáng)，雙上肢呈屈曲狀，雙下肢過伸，四肢腱反射活躍，錐體束征未引出。

1.4 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果 血常規(guī)：白細(xì)胞15.51×109/L，中性粒細(xì)胞34.12%。血生化陽性值：尿素氮：7.1 mmo/L，血肌酐：92.30 umol/L，K+7.76 mmo/L，Na+172.0 mmol/L，Cl-132mmol/L，血清膽堿酯酶：5620.00 U/L。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.372，二氧化碳分壓24.7 mmHg，氧分壓152 mmHg，SO299.0%，HCO3-14.3 mmol/L，堿剩余-11 mmol/L。心電圖：竇性心動(dòng)過速。

1.5 治療經(jīng)過 持續(xù)CRRT治療，同時(shí)予補(bǔ)液、平衡電解質(zhì)，升壓、脫水、利尿，解痙，抗炎，預(yù)防感染，腸內(nèi)營養(yǎng)等藥物治療。11月18日家屬因故放棄救治后離院。離院前，患者昏迷，無自主呼吸，多器官功能障礙。

2 討 論 患者發(fā)病前有情志相激誘因；有一次性過量服藥史，所服藥物毒副作用均有抽搐、嘔吐、昏迷等主要發(fā)病后表現(xiàn)；服藥前與家人飲食同源，家人無類似癥狀發(fā)生；家屬否認(rèn)患者有其他可疑藥物服用史。據(jù)以上，可初步診斷口服藥物中毒。中毒物以中藥復(fù)合成分可能性大?；颊弑敬伟l(fā)病前1個(gè)月持續(xù)口服該抗風(fēng)濕中成藥，從服藥時(shí)間及藥物代謝途徑考慮，所服藥物具有一定的蓄積性。

發(fā)病后延誤救治是病情惡化并心臟驟停的根本原因?；颊叱霈F(xiàn)早期中毒癥狀后，家人不但未及時(shí)送醫(yī)院救治，期間反而數(shù)次喂服溫開水若干，有進(jìn)一步加快毒素吸收的可能。期間患者在家中滯留近7 h，錯(cuò)失了寶貴的救治時(shí)間窗。

因技術(shù)原因，患者入院后我們未能及時(shí)做出毒物檢測，診斷證據(jù)缺乏實(shí)驗(yàn)室支持。中草藥復(fù)合成分中毒的診斷來自臨床排他，家屬否認(rèn)患者既往癲癇、帕金森及心、腦血管疾病史；近年來無動(dòng)物咬傷及外傷史，發(fā)病前無其他前驅(qū)癥狀和體征。臨床可除外狂犬病毒及破傷風(fēng)病毒感染可能。

本例患者所服制劑中含有馬錢子、川烏、草烏、細(xì)辛、威靈仙、甘草等成分中成藥(具體劑量不詳)。從中藥配伍功效分析，藥物配方結(jié)構(gòu)尚合理，應(yīng)具有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)的作用。

《中華人民共和國藥典》明確記載：川烏、草烏性味均為辛、苦、熱、大毒，制川草烏日用量：1.5～3g,宜先煎。馬錢子味苦、寒、大毒，炮制后入丸、散服用，日用量0.3～0.6g。細(xì)辛性味辛、溫，內(nèi)服日用量1～3g。

川烏、草烏所含烏頭堿是其主要的毒性成分。毒理研究表明：烏頭堿具有先興奮后麻痹膽堿能神經(jīng)和呼吸中樞，臨床表現(xiàn)為膽堿能神經(jīng)M樣癥狀和N樣癥狀[1,2]。烏頭堿對延髓的迷走神經(jīng)作用較強(qiáng)，可直接作用心臟，導(dǎo)致心率變慢、心率不齊、血壓下降，最終因呼吸麻痹和中樞抑制而死亡。川烏中毒后主要表現(xiàn)有[3,4]：①神經(jīng)系統(tǒng)：口舌、四肢及全身發(fā)麻，有緊束感，煩躁不安，頭痛，意識障礙，陣發(fā)性抽搐等；②消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、流涎、腹痛、腹瀉；③心血管系統(tǒng)：心律失常、血壓下降、甚至心搏驟停；心電圖可見早搏，心動(dòng)過速，結(jié)性心動(dòng)過緩，束支傳導(dǎo)阻滯，心室纖顫等；④呼吸系統(tǒng)：劇咳，呼吸不規(guī)則，頻率及深度增加，繼之呼吸減慢及麻痹；⑤其他：四肢厥冷，冷汗，面色蒼白及紫紺等。草烏中毒癥狀與川烏相似，嚴(yán)重者意識障礙，呼吸困難，手足抽搐，大小便失禁；可見血壓、體溫下降。心電圖呈室上性或室性期外收縮，房室傳導(dǎo)阻滯等，中毒過深或搶救不及時(shí)者多因心力衰竭或呼吸衰竭而死亡[5]。

馬錢子其主要成分為番木鱉堿[6]。番木鱉堿對整個(gè)中樞具有興奮作用，其藥代動(dòng)力學(xué)研究：馬錢子中毒吸收快，排泄慢，有蓄積作用[7]。馬錢子服藥4 d以上即可出現(xiàn)蓄積，中毒量的馬錢子可使大腦皮層發(fā)生各種時(shí)相狀態(tài)(均等相、反常相、抑制相)并發(fā)生超限性抑制，導(dǎo)致脊髓反射性興奮顯著亢進(jìn)，使全身肌肉強(qiáng)制性痙攣，嚴(yán)重的導(dǎo)致呼吸肌痙攣窒息死亡[8]。此外，馬錢子也可直接損害腎小管上皮細(xì)胞導(dǎo)致急性腎功能衰竭[9]。番木鱉堿可導(dǎo)致近曲小管功能障礙，使腎小管上皮缺血、缺氧而壞死[10]。細(xì)辛所含黃樟醚可致血壓升高，以及嘔吐、煩躁、大汗[11-12]。嚴(yán)重者可見意識障礙、頸項(xiàng)強(qiáng)直、牙關(guān)緊閉、角弓反張、四肢抽搐。中毒深者常因呼吸麻痹而死亡。

據(jù)以上文獻(xiàn)研究，結(jié)合患者服藥情況及發(fā)病后癥狀、體征，我們初步分析認(rèn)為，導(dǎo)致該例出現(xiàn)患者嚴(yán)重中毒反應(yīng)的藥味以川烏、草烏、馬錢子、細(xì)辛為主，其中又以馬錢子中毒致死可能性為大。因患者所服藥物未標(biāo)出成分藥味的具體劑量，通過服用方法推算出患者服用藥量超過正常服用最大量的9倍。因無法得知該中成藥藥味的具體劑量，未能推算出患者所服藥味的中毒量。

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(收稿2015-01-15；修回2015-02-06)

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.07.075