王玉玨 曾 芳 梁繁榮

成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院(成都610075)

·醫(yī)案醫(yī)話·

宋鷺冰治療冠心病臨床經(jīng)驗(yàn)探討*

王玉玨 曾 芳 梁繁榮△

成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院(成都610075)

宋鷺冰，字瑾瑜，生于光緒三十一年(1905年)，卒于1985年，四川省三臺(tái)縣潼川鎮(zhèn)人，成都中醫(yī)藥大學(xué)教授。宋老于醫(yī)學(xué)一門孜孜以求，數(shù)十年如一日，常手不釋卷，對(duì)中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)諳熟在心，臨證胸有定見，故取效若神，特別對(duì)于溫病學(xué)派理論更是深入研究，梳理脈絡(luò)，積極倡導(dǎo)匯通傷寒、溫病理論，共建中醫(yī)外感熱病學(xué)體系。德高是范，宋老不但醫(yī)術(shù)精湛，而且是一位蒼生大醫(yī)，20世紀(jì)六七十年代，四川省出現(xiàn)鉤端螺旋體病流行，宋老不避危險(xiǎn)，投身一線，運(yùn)用中醫(yī)藥理論活人無數(shù)，后又力主研究古代瘟疫學(xué)理論，形成了川派比較有影響的學(xué)院瘟疫學(xué)派。其弟子將宋老理論和臨床經(jīng)驗(yàn)整理成《宋鷺冰溫病論述及疑難雜證經(jīng)驗(yàn)集》一書。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈(冠脈)發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病，也稱缺血性心臟病[1]。本病多發(fā)于40歲及以上成人，男性發(fā)病早于女性，近年來發(fā)病呈年輕化趨勢，已成為威脅人類健康的主要疾病之一。以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)[1]。隸屬于中醫(yī)胸痹、心痛范疇。宋鷺冰教授對(duì)冠心病的治療有顯著的療效，研讀宋老治療該病的醫(yī)案后，筆者總結(jié)出宋老治療該病二法，以饗讀者。

《內(nèi)經(jīng)》云：“心主身之血脈。”血脈是中醫(yī)特有的概念，它包括營血和衛(wèi)氣，因?yàn)椤盃I在脈中，衛(wèi)在脈外”，營血的運(yùn)行依賴衛(wèi)氣的溫運(yùn)，而衛(wèi)氣的如常則需要營血的濡潤，營衛(wèi)諧和，則血脈流利，周身得以溫養(yǎng)。而這些都由心所主，或者衛(wèi)氣虛寒，或者營血瘀滯，均可導(dǎo)致氣血不能通調(diào)，“不通則痛”，所以胸痹、心痛等病的關(guān)鍵是氣血不通。究其所以然，不外虛實(shí)兩個(gè)方面，而宋老治療胸痹亦以虛實(shí)為綱，注重調(diào)和氣血，化瘀通脈。

1 實(shí)證以桂枝湯為法 喻昌說桂枝湯“外可解肌和營衛(wèi)，內(nèi)可化氣調(diào)陰陽”。解肌和營衛(wèi)指既可辛溫解表治療表受風(fēng)寒之表虛證，又可調(diào)和營衛(wèi)治療自汗、盜汗等癥?；瘹庹{(diào)陰陽，當(dāng)指通過調(diào)理臟腑陰陽，恢復(fù)臟腑氣化功能，如以小建中湯調(diào)理脾胃陰陽促其氣化而治療虛勞，以桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)理腎之陰陽，兼以鎮(zhèn)攝固澀而治療失精、夢交等癥。但總的來講，桂枝湯既可理氣又可和營，是調(diào)和營衛(wèi)氣血的良方，如《金鑒》說桂枝湯“為仲景群方之冠，乃解肌發(fā)汗，調(diào)和營衛(wèi)之第一方也”。而胸痹常責(zé)之于氣血不能通調(diào)，特別是針對(duì)胸痹的實(shí)證—?dú)鉁鲂?，宋老以桂枝湯為基礎(chǔ)方加味治療，取得療效。

實(shí)證胸痹常可見到胸前區(qū)脹悶疼痛，發(fā)時(shí)可見左肩臂酸痛，項(xiàng)痛，納眠差，自汗，舌淡，或紫，脈沉細(xì)澀等癥。宋老在桂枝湯的基礎(chǔ)上，重加活血化瘀之品，如丹參、川芎、姜黃、紅花、降香，項(xiàng)臂酸痛常加入葛根以助陽生津，流通血脈，眠差則加入酸棗仁、柏子仁等，氣虛可加入黃芪、甚則生脈散等味。如下案例所示[2]：

姚某某，女，46歲，工人。初診：1981年3月21日。自訴從1971年起左胸憋悶疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為冠心病、心絞痛。于1976年后病情加重，現(xiàn)在胸前區(qū)悶脹掣痛，喜按，伴心慌、心悸，發(fā)時(shí)左肩背酸痛，不能上舉。頭暈、項(xiàng)強(qiáng)，肩背麻木，納差眠少，自汗，苔白質(zhì)淡，脈沉澀。證系寒滯胸陽，心血痹阻，擬溫陽散寒，活血通絡(luò)，桂枝加葛根湯加味。葛根24g,桂枝、白芍、郁金、川芎、生姜各10g,丹參18g，降香4.5g，大棗3枚，姜黃、甘草各6g(6劑)

二診：藥后全身出黏涎熱汗，人也輕快很多，胸痛、心悸、心慌均止，肩臂強(qiáng)痛大減。原方再加益氣活血通絡(luò)之品。葛根、黃芪、雞血藤各24g，桂枝、赤芍、生姜各10g，丹參18g，棗仁12g，大棗3枚，甘草6g

上方1月內(nèi)共服18劑，胸前疼痛未在發(fā)生，肩臂活動(dòng)自如，已無酸痛，項(xiàng)強(qiáng)消失，停藥。

本案中宋老以桂枝辛散溫通衛(wèi)陽，生姜辛溫佐桂枝以通陽；白芍酸寒入營，大棗甘溫，和芍藥以養(yǎng)血和營，共成調(diào)和營衛(wèi)氣血的基礎(chǔ)方。又加入郁金、姜黃、川芎、丹參、降香以活血通脈，葛根功能升津舒筋，甘草調(diào)和諸藥。服用6劑后，營衛(wèi)諧和，氣血通調(diào)，故汗出身輕，諸癥大漸，后再此方基礎(chǔ)上稍佐益氣、通絡(luò)、安神之劑而收工。

2 虛證以生脈散為法 生脈散原為治療暑邪傷人，氣陰兩虧之方，如徐洄溪云：“此傷暑之后，存其津液之方也”，又如薛生白《濕熱病篇》[3]“暑月熱傷元?dú)?，氣短倦怠，口渴多汗，肺虛而咳者，宜人參、麥冬、五味子等味”，該方功能益氣養(yǎng)陰，充津復(fù)脈，如《醫(yī)方集解》說：“人有將死脈絕者，服此能復(fù)生之，其功甚大”，故名生脈散。而宋老依據(jù)心主血脈，針對(duì)臨床上氣血虧虛，血脈不利的胸痹，常以此方加味治療獲得良效。

虛證胸痹除可見到胸脹悶疼痛等胸痹特征性的表現(xiàn)外，常可見到一派氣血虧虛的表現(xiàn)，如氣短聲低，倦怠懶言，畏寒肢冷，動(dòng)則諸癥加重，頭暈、心悸，眠差，舌淡胖苔白，脈沉澀等癥。宋老以生脈散為基礎(chǔ)方以益氣養(yǎng)血通脈，氣虛較甚常加黃芪、紅參等，陽虛可加制附片，血瘀常用丹參、紅花、桃仁、三七粉、降香、血竭等，血虛加當(dāng)歸、龍眼肉，心悸、多夢常用龍骨、牡蠣，有痰加遠(yuǎn)志等味，失眠則酸棗仁等可加入?？傊砸鏆怵B(yǎng)血，和營通脈為度。如下案所示[2]。

解某，男，61歲，離休干部。初診：1981年9月11日。自訴4年前在首都開會(huì)，勞累緊張過度，突發(fā)心前區(qū)及胸骨正中絞痛，伴嚴(yán)重壓迫和窒息感，血壓下降，送北京某醫(yī)院救治，診斷為冠心病、心絞痛、心肌梗塞，經(jīng)救治后好轉(zhuǎn)。出院后大發(fā)作2次，小發(fā)作不斷。近半年來，發(fā)病日趨頻繁，雖經(jīng)多種西藥治療，收效不大，服中藥200余劑，亦無好轉(zhuǎn)。目前心絞痛每3～4天即發(fā)作一次，持續(xù)3～5min。平時(shí)胸部憋悶壓迫，梗塞不舒，稍用力或激動(dòng)躁擾，立即引起發(fā)作，胸膺刺痛，掣引肩背，面色蒼白，痛時(shí)大汗淋漓，四肢發(fā)冷，以手捂胸不敢出大氣。言語氣息低微，步行不及百余米即需坐憩。形體虛腫，納少眠差。脈沉細(xì)澀，舌淡，苔白少津。證屬氣液虧虛，心脈瘀阻，治以益氣養(yǎng)心，通瘀宣痹。生脈散加味。

紅參6g(另煎兌沖)，生黃芪、丹參各24g，棗仁12g，麥門冬、北五味、桃仁、川紅花、薤白各10g ，降香6g。

二診：9月23日。服上方10劑(停服其它西藥)，胸悶、壓迫、梗塞之感霍然消除，頓覺氣爽神增，全身輕松。10余天來心絞痛未發(fā)作，能步行3華里，不歇?dú)舛鵁o不適。方既得手，改作散劑繼進(jìn)。 紅參、麥門冬、三七粉、丹參各30g，炒蒲黃、五靈脂各15g，血竭10g ，川芎18g 共碾細(xì)末，裝瓶，每日早、晚備服5～10g，并囑病人靜心調(diào)養(yǎng)，忌勞倦，節(jié)飲食，調(diào)理月余即康復(fù)。

此案宋老即以生脈散益氣養(yǎng)陰充脈為基礎(chǔ)方，患者氣虛較甚，故用紅參加入黃芪甘溫益氣，丹參、紅花、桃仁、降香活血通脈，棗仁養(yǎng)血安神，薤白宣陽通滯。10劑后癥狀大減，后以此方加減為散調(diào)理而愈。

小 結(jié) 總之，宋老將胸痹定位在心，臨床治療側(cè)重于調(diào)和氣血以通脈止痛，實(shí)證以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，虛證則用生脈散以益氣養(yǎng)陰，均重加化瘀通脈，俾氣血和暢，營衛(wèi)周行無滯，則病自痊。

[1] 葛均波,徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013 :227-228.

[2] 何德鯉,趙立勛.宋鷺冰溫病論述及疑難雜癥經(jīng)驗(yàn)集[M].成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社，1992：186-193.

[3] 張志斌,劉 悅.溫?zé)釢駸峒揫M].福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社，2010：170.

(收稿2015-01-10；修回2015-02-20)

*國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究計(jì)劃(973計(jì)劃)項(xiàng)目(2012CB518501)

國家自然基金面上項(xiàng)目(81273854)

△通訊作者

R249.2

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.07.073